住院患者意外風(fēng)險(xiǎn)告知書

1、尊敬的患者和家屬:住院患者意外風(fēng)險(xiǎn)告知書0由于在院期間存在發(fā)生各種意外風(fēng)險(xiǎn)的可能，有的會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥、甚至?xí)＜吧?,我們將 根據(jù)病情及身體狀況等情況，及時(shí)進(jìn)行動態(tài)評估并積極采取預(yù)防措施防止意外事件的發(fā) 生，但仍有可能 會發(fā)生以下意外事件，希望得到您的理解，感謝您的配合?？剖?患者姓名:年齡：性別:住院號:ID號:意外風(fēng)險(xiǎn)種類患者或豕屬或患方代表反應(yīng)意見并對可能發(fā)的危險(xiǎn)家屬或患方代表：與患者關(guān)系： ：告知人：日期：年 月日存在導(dǎo)管滑脫的本人曉事件發(fā)生的可能，對該意外事件的預(yù)防措施已了解， 生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解?；颊撸郝?lián)系方式：并對可能發(fā)危險(xiǎn)家屬或患方代表：與患者關(guān)系 ：

2、告知人：日期：年 月日存在壓瘡的本人曉事件發(fā)生的可能，對該意外事件的預(yù)防措施已了解， 生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解?；颊撸郝?lián)系方式：并對可能發(fā)危險(xiǎn)家屬或患方代表： 告知人：與患者關(guān)系 ：日期：年 月日存在跌倒/墜床并對可能發(fā)本人曉事件發(fā)生的可能，對該意外事件的預(yù)防措施已了解, 生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。患 者：聯(lián)系方式：其它危險(xiǎn):本人曉事件發(fā)生的可能，對該意外事件的預(yù)防措施已了解, 生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。患 者：聯(lián)系方式：家屬或患方代表： 告知人：與患者關(guān)系: :日期:尊敬的患者和家屬:您好!歡送您到我院住院，我們將竭誠為您效勞。為了保障患者住院

3、期問人身平安，我們根據(jù)患者病情及身體狀況等因素對患者進(jìn)行了相關(guān)意外事件危險(xiǎn)因素評估，患者住院期間可能出現(xiàn)以下的意外事件，現(xiàn)將情況告知與您，我們將采取 動態(tài)評估和積極的預(yù)防措施，但仍有可能會發(fā)生以下 意外事件，希望得到您的理 解，感謝您的配合?？剖?患者姓名年齡性別住院號我曉該事件發(fā)生的可能，對該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對可存在患者跌能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。患者：聯(lián)系方式：倒/墜床的患方代表：關(guān)系： ：危險(xiǎn)告知人：日期：年 月日我曉該事件發(fā)生的可能，對該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對可存在患者走能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。患者：聯(lián)系方式：失的危險(xiǎn)患方代

4、表：關(guān)系： ：告知人：日期：年 月日存在患者燙我曉該事件發(fā)生的可能，對該意外事件的預(yù)防措施已了解，并對可傷的危險(xiǎn)能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。聯(lián)系方式:方代表:關(guān)系: :存在導(dǎo)管滑厶匕 冃 能， 患脫的危險(xiǎn)存在壓瘡的危險(xiǎn)其它:知人:日期:經(jīng)過評估， 患者存在該方面的風(fēng)險(xiǎn)，我曉該事件發(fā)生的可并對能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。聯(lián)系方式:患者家屬代表:告 知人:厶匕 冃 能， 患關(guān)系: :日期:經(jīng)過評估， 患者存在該方面的風(fēng)險(xiǎn)，我曉該事件發(fā)生的可并對能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。聯(lián)系方式:患者家屬代表:關(guān)系:日期: :經(jīng)過評估，患者存在方面的風(fēng)險(xiǎn)，我曉該事件發(fā)生的可能，并對能發(fā)生的后果明知。如發(fā)生該方面情況，表示理解。聯(lián)糸方式:患者家屬代表:關(guān)系: :告 知人:日期:患者本人或親屬及患者組織意見我曉上述事件發(fā)生的可能，并對以上可能發(fā)生的后果明知，并積極配合護(hù)理 如發(fā)生以上情況，表示理解?；颊撸郝?lián)系方式： 患