高血壓病腎臟損害的診斷與防治

1、【資源】高血壓病腎臟損害的診斷與防治本貼收到1朵鮮花 高血壓?。╤ypertensive disease）又稱為原發(fā)性高血壓（primary hypertension或essential hypertension），是一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨立性疾病，占所有高血壓患者的90以上。目前認為高血壓病是在一定的遺傳改變基礎上，由于多種后天因素的作用導致正常血壓調節(jié)機制失平衡所引起。高血壓病的發(fā)病與腎臟的關系是十分密切的。腎臟既是血壓調節(jié)的重要器官，同時又是高血壓損害的主要靶器官之一。一方面，腎臟通過改變對水鈉代謝的調節(jié)以及分泌加壓和降壓物質，從多方面影響血壓。其中，腎臟對血容量

2、的調節(jié)以及對腎素血管緊張素系統(tǒng)的調節(jié)起主要作用。盡管有多種原因可以導致高血壓，但腎臟功能特別是對水鈉排泄的異常是形成或維持高血壓的關鍵。當然腎臟功能的障礙不一定是某一種高血壓的直接原因，腎功能障礙也不完全來源于腎臟本身，可以是腎外許多神經體液因素作用于腎臟所產生的繼發(fā)性變化。但可以這樣說：如果腎臟功能完全處于正常，高血壓狀態(tài)不可能持續(xù)存在。另一方面，高血壓又可造成腎臟功能受損，若高血壓一旦對腎臟造成損害，又可以因腎臟對體液平衡調節(jié)以及血管活性物質等代謝障礙，加劇了高血壓的嚴重程度，并最終導致腎功能不全。  一、高血壓性腎臟損害  流行病學研究表明，盡管高

3、血壓的腎臟和心臟損害是同時平行發(fā)生的，但是，高血壓患者心臟損害或相關疾?。ㄈ缱笮氖曳蚀蟮龋└鼮槌Ｒ姟＿z憾的是20世紀90年代前的抗高血壓治療在顯著降低心臟損害和卒中的同時，因高血壓造成的腎臟損害而進入慢性腎功能不全的患者人數(shù)卻呈逐年增多的趨勢。據(jù)美國腎臟病學會的統(tǒng)計，在1983-1987年的5年間，因高血壓腎臟損害進入終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）而需透析和腎移植治療的患者人數(shù)增加了1.5倍，僅次于同期糖尿病患者進入ESRD的患者數(shù)。  通常認為高血壓人群較血壓正常人群更易發(fā)生腎功能受損。文獻報道，高血壓患者中出現(xiàn)腎功能不全的人數(shù)占有

4、相當?shù)谋壤?，約18的高血壓病患者最終出現(xiàn)腎功能不全。多危險因素干預試驗的資料（multiple risk factor intervention trial，MRFIF）顯示，血壓升高已成為造成患者進入ESRD的獨立因素。美國腎臟病學會的統(tǒng)計資料表明，每13個高血壓患者就有1例發(fā)展成ESRD。文獻報道，每年約15.6人10萬高血壓患者進入ESRD。在接受降壓治療的高血壓患者中，4-16的患者尿蛋白排泄異常。高血壓造成的ESRD以65歲以上的老年人為主，男性較女性更易因高血壓而出現(xiàn)腎臟損害。不同地區(qū)因高血壓造成ESRD的患病率也有所不同，以美國最高（28.5），歐洲次之（13），日本的患病率為6

5、。不同的人群和種族之間高血壓腎臟損害的發(fā)生率也不盡相同。美國黑人高血壓患者ESRD的發(fā)生率約是該國白人高血壓患者的6倍。說明遺傳因素在高血壓腎臟損害中有著重要的作用。我國每年因高血壓進入ESRD的患者人數(shù)不清。據(jù)1995年南京金陵醫(yī)院的報道，腎小球腎炎仍然是我國ESRD的主要病因，高血壓腎病只占同期ESRD患者數(shù)的7.1，與西方20-30的比例相差較大。事實上，我國高血壓的患病率呈逐年上升的趨勢，ESRD可能成為影響我國高血壓患者生命的主要相關疾病之一。  （一）高血壓造成的腎組織損傷 腎硬化（nephrosclerosis）是高血壓病患者腎臟活檢或尸檢標本典型的組織學表現(xiàn)

6、。就腎組織病理形態(tài)學而言，高血壓造成的腎組織病變，無論是腎小球、小管-間質，還是球外的血管損傷并不具有顯著的特征。即無論是普通光鏡，還是超微電鏡均無法區(qū)分何種高血壓造成的血管或腎組織的損傷。  高血壓造成的腎臟損害與高血壓的程度及持續(xù)時間等因素密切相關。傳統(tǒng)上高血壓所致的腎血管硬化有所謂“良性腎血管硬化”和“惡性腎血管硬化”之別。但是，絕大多數(shù)臨床所見的高血壓腎血管病變是以良性腎血管硬化為主，典型的“惡性腎血管硬化”實際上并不多見。  高血壓還可促進動脈粥樣硬化。腎動脈粥樣硬化性病變在腎功能進行性惡化中的作用正受到人們廣泛的重視。腎動脈粥樣硬化性病變能夠

7、造成腎動脈狹窄或引發(fā)腎血管微膽固醇性栓塞。腎動脈粥樣硬化性病變的流行病學資料不詳，老年人群中該病變的發(fā)生率不低，常被誤診為高血壓所致的腎臟病變。有文獻提及50歲以上患動脈粥樣硬化的高加索人中，腎動脈狹窄的檢出率高達20-30。由于腎動脈粥樣硬化所致的腎動脈狹窄造成的腎組織缺血性病變，結果使得患者尤其是老年患者的腎功能進行性減退。腎動脈粥樣硬化現(xiàn)已成為ESRD的主要病因之一。有資料表明，美國的老年患者以及高加索人群中，14-22的ESRD患者是因腎動脈狹窄所致。事實上，老齡化和高血壓與血管結構和功能的改變相關，是發(fā)生動脈粥樣硬化的重要因素。組織病理形態(tài)上不易將高血壓和動脈粥樣硬化所致的腎血管病變

8、截然分開。  腎血管微膽固醇性栓塞是另一個與高血壓腎組織損傷相似，能夠造成腎功能進行性惡化的重要致病機制。50歲以上嚴重的主動脈粥樣硬化和主動脈瘤白人患者尸檢中，常見4.7-17.7不等的腎血管微膽固醇性栓塞發(fā)生。除去急性病變外，大多數(shù)腎血管微膽固醇性栓塞的患者病程緩慢而相對無癥狀。高血壓腎血管硬化患者活檢的腎組織標本可見特征性針樣結晶存在于腎小球內和腎動脈中。  (二)高血壓腎臟損害的機制  高血壓至少可以通過兩條作用途徑，即高血壓促進動脈粥樣硬化形成所致的腎組織缺血性病變，以及通過腎小球高壓力和高灌注造成腎組織損傷。此外，腎組織中

9、細胞外基質的聚積及細胞因子均參與高血壓所致的腎動脈、腎小球及小管-間質的病變過程。  近年來研究證實，高血壓病造成的腎血流動力學異常以腎小球內高壓力和高灌注為主。高血壓造成的腎小球前血管結構和功能的異常，使得動脈高壓直接作用于腎小球毛細血管引起腎小球內高壓力。高血壓時腎小球的入球出球小動脈阻力的升高，尤其是出球小動脈阻力的增加，也間接地造成腎小球內濾過壓的升高。無論全身的還是局部的血管活性物質，都能影響入球出球小動脈的張力。高血壓造成的腎小球前小動脈管壁的肥厚和透明樣變，也能夠對腎小球和小管-間質的組織結構造成嚴重影響。  總之，腎臟損傷是高血壓病常見的

10、靶器官損害。高血壓所致的“惡性腎動脈硬化”已不多見，輕、中度高血壓腎臟損害的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，已嚴重危及高血壓病患者的健康與生命。高血壓的腎臟損害繼發(fā)于動脈高壓造成的血管病變，以局灶節(jié)段性腎小球硬化和缺血性腎小球塌陷為常見的病理改變，同時伴有小管的萎縮和間質的纖維化等。腎小球血流動力學異常是造成高血壓腎臟損害的主要機制。此外，細胞因子、血管活性物質及細胞外基質均參與其病變過程。  二、高血壓腎臟損害的臨床實驗室檢查及評價  通常使用的腎功能檢查包括血尿素氮、肌酐水平的測定，一般只能在腎臟損害較嚴重時方得到反映，尿常規(guī)檢查中蛋白尿的出現(xiàn)往往早期能顯示

11、腎臟損害的存在，尿微量白蛋白測定則可檢查出更早期的腎臟損害。也有學者提出高血壓腎損害的早期指標還有：尿2微球蛋白和N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶排泄增加，尿中畸形紅細胞增多等。目前認為診斷高血壓性腎損害的條件包括：高血壓病；出現(xiàn)蛋白尿前一般已有4-5年以上持續(xù)血壓升高>14090mmHg（1 mmHg0.133 kPa）；有持續(xù)性蛋白尿(一般為輕、中度)或尿微量白蛋白排泄增加等；排除了各種原因的原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎疾病。  (一)蛋白尿和微量白蛋白尿  一般而言，高血壓病患者需要較長的時間才能使其病變的腎臟進入ESRD。盡管腎小球濾過率（GFR）的

12、測定是判斷腎功能狀態(tài)的最佳指標，然而一旦GFR的降低，其腎功能減退的速度隨病情的變化進行性加速。大量的臨床研究證實，微量白蛋白尿能夠作為監(jiān)測高血壓患者早期腎臟損害程度的重要觀察指標。  微量白蛋白尿是指單位時間內尿液中白蛋白排泄率（urinary albumin excretion，UAE)高出正常水平，但低于標準實驗室檢測方法測定尿蛋白質最低限的蛋白尿。尿白蛋白的排泄率受諸多因素的影響，如體位、運動、飲食及血壓等。日間尿白蛋白排泄率變化較大，有文獻報道，日間UAE的差異可以高達31-52。因此，患者UAE應以3次不同時間測定的尿白蛋白排出率均值為宜。微量白蛋白尿的檢測可以

13、采用24h內尿液中白蛋白量（30-300 mg24 h），隨意尿液中尿白蛋白尿肌酐比值（30-300mgg或2.5-25 mgmmol）或晨尿中白蛋白濃度(30-300mgL)等方法表示。晨尿中白蛋白濃度的測定可能是患者篩選的理想方法，而24h尿白蛋白排出率（20-200gmin）是可靠的監(jiān)測指標。  文獻報道，20-40未接受降壓治療的高血壓患者有微量白蛋白尿。高血壓患者UAE隨著年齡、病程和高血壓的嚴重程度而升高。采用利尿劑和受體阻滯劑降壓的高血壓患者微量白蛋白尿的發(fā)生率仍可高達25。因此，微量白蛋白尿可以作為獨立而可靠的檢測指標，用于高血壓患者是否存在腎組織損害的觀察

14、。  蛋白尿也是監(jiān)測高血壓患者早期腎臟損害程度的重要觀察指標。未接受降壓治療的高血壓患者約4至16表現(xiàn)有蛋白尿（>200mg24h）。  (二)高血壓患者腎小球功能的監(jiān)測  GFR是衡量腎小球濾過功能的指標。臨床多以內生肌酐清除率（Ccr）代替。當腎組織損害GFR降至正常值的50以下時，血清肌酐濃度（SCr）才開始迅速上升，因此，當SCr明顯高于正常時，常表示腎功能已發(fā)生嚴重損害。SCr升高的高血壓患者左室肥厚的發(fā)生率較SCr正常的高血壓患者增加3至4倍。  高血壓患者的腎功能隨著病程的演變而變化，動態(tài)地觀察

15、患者腎功能的變化較單次腎功能檢測更能夠反映患者實際的腎功能變化。由于能夠用于臨床的GFR檢測方法有限，人們曾通過計算不同時間肌酐倒數(shù)（1Scr）的方法，推測患者腎功能的變化。盡管肌酐倒數(shù)在一定程度上確能反映患者腎功能的變化，但是，其遠不能滿足人們準確掌握腎功能變化的要求。此外，肌酐倍增時間（即原肌酐增加1倍所需的時間）常用于評價藥物保護腎功能作用，以及慢性腎功能不全患者腎功能減退的觀察中。近年來，隨著放射性核素GFR測定技術的開展和臨床應用，越來越多的臨床研究使用此方法監(jiān)測腎功能變化。  (三)高血壓患者腎小管功能的監(jiān)測  腎小管的重吸收和分泌功能是腎臟

16、保持體內水和電解質穩(wěn)定的基礎。腎小管重要功能之一是濃縮稀釋尿液。尿比重測定和尿滲量測定均可作為測定尿液濃縮或稀釋的指標。尿比重測定雖簡便易行，但易受尿液中溶液質的影響，常不能客觀地反映腎臟的濃縮稀釋功能。測定尿液滲透量變化能更確切地反映腎小管的功能，因此，尿滲透濃度測定是目前公認的能夠反映腎臟尿液濃縮或稀釋功能的最好方法。高血壓造成的，腎臟病變常出現(xiàn)小管-間質的損傷，故高血壓患者常有夜尿增多，尿滲透壓及尿比重降低。  正常人尿中含酶量極少，但是，腎臟病時一些血中或腎組織中的酶卻可大量出現(xiàn)于尿中。目前臨床上常用溶菌酶和N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）判斷腎小管重吸收功能及

17、其損傷程度。一般認為，尿中NAG酶活動性增高可作為近端腎小管損傷的標志。高血壓患者尿2微球蛋白、尿NAG排出增加。  三、高血壓病腎損害的防治  從高血壓，腎臟損害的防治角度考慮，抗高血壓治療應重視：達到理想地保護腎功能療效的血壓控制的最佳水平；盡早開始降壓治療以防治高血壓腎臟損害的可能性；何種藥物和措施能夠有更好地保護腎功能的效果。目前認為高血壓病腎損害的主要防治方法有：  1無論何種病因所致的腎臟損害，控制高血壓對于防止腎臟病變的持續(xù)進展都起到十分關鍵的作用。伴有腎臟損害或有蛋白尿的高血壓患者（24h尿蛋白>1 g），控制血壓宜更嚴格，建議血壓應控制到12575mmHg以下，但應注意避免使血壓過急的下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。  2盡管一些研究顯示在同等降低血壓的前提下各種不同降壓藥物對延緩腎臟病變的進展影響可能完全一致。但在高血壓?。ㄕＱ牵┗颊哌M行的AIPRI和REIN研究證實使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEl）對蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進展有利。近年來，臨床試驗還證明ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能防止或改善糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，對合并有糖尿病的高血壓患者尤為有效。還應當特別強調的是，所有的研究都一致顯示