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文檔簡介

1、新型醫(yī)用耗材申請表推薦品牌：品牌1進口 國產(chǎn)供應(yīng)商聯(lián)系人聯(lián)系方法品牌2進口 國產(chǎn)供應(yīng)商聯(lián)系人聯(lián)系方法品牌3進口 國產(chǎn)供應(yīng)商聯(lián)系人聯(lián)系方法米購方式及數(shù)量（可以附表形式增加）采購方式：一次性采購常年采購 其他品名型號規(guī)格單位*估計單價一次性采購常年采購數(shù)量金額*預(yù)計年用量*金額合計金額/ /申請理由1、用途：（請注明診療項目名稱及適應(yīng)癥）2、目前使用的材料情況（可以附表形式增加）：代碼品名型號規(guī)格單位進口 /國產(chǎn)收費價3、目前材料不能滿足使用的原因：4、申請材料與目前材料相比的優(yōu)勢及目前材料收費價格（是否進醫(yī)保專項收費目錄，每次收費多 少?）：5、其他需要說明的情況：同類材料在安徽同級同類醫(yī)院使用

2、情況（單價超過1萬元的材料須填寫本欄）品名醫(yī)院名稱收費價格單位年用量使用科室操作人員技術(shù)能力現(xiàn)狀及培訓(xùn)計劃（單價超過1萬元的材料須填寫本欄）申購材料成本及效益預(yù)測：*1.材料期限：口 一次性材料，口 每件可使用人次，口長期使用，該材料每次使用實際成本。*2.預(yù)計每月人次數(shù)：；預(yù)計每年人次數(shù)：。*3.從何項目中收回費用（是否進醫(yī)保專項收費目錄）：否口；是，醫(yī)保每次收費，每次使用實際收費，該材料每次使用實際成本。*4.預(yù)計每年回收費用：?？苾?nèi)審查意見：*1.對本項申請的科內(nèi)審查情況：（1）科內(nèi)審查會議參加人員：科主任、副主任、申請人、其他參加人員（2）目前材料的使用情況：（3）對申請理由的審核意見：*2.本材料僅用于以下適應(yīng)癥：*3.本材料每次使用前的科內(nèi)審批程序：4.其他：科主任簽字： 日期：各申請部門:請在醫(yī)務(wù)處審核前將前面加星號的欄目務(wù)必填全并填寫下列信息，以確保醫(yī)務(wù)處的審核能在三個工作日內(nèi)圓滿完成：1、該材料收費是否進醫(yī)保？2、醫(yī)保每次收費是多少?3、該材料每次使用實際費用是多少?4、該材料替代以前的材料，以前材料的收費是多少?5、應(yīng)用該

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