血液透析相關知識及原理

1、.血液透析的相關知識及原理血液透析的相關知識及原理.腎臟是一個24小時工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右兩個分布在腰部脊柱兩側。在成年人，每一個腎臟的大小都和自己的拳頭差不多大。.腎臟輸尿管膀胱腎臟通過輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾洗血液，排出身體里的廢物和多余的水分，形成尿。輸尿管負責把尿液從腎臟運送到膀胱。膀胱儲存尿，每到一定的時候就把它們排出體外。每個腎臟里都有幾百萬條毛細血管，形成幾百萬個毛細血管球，叫做“腎小球”。尿液就是從這里產生的。腎臟象一個巨大的工廠，這無數多個腎小球就是里面的工人。.腎 臟輸 尿 管尿 道 膀 胱靜 脈尿 液 從 這 里 排 出尿 液 在 這 里 生

2、 成動 脈身體里的血液不停地從 這 里 流 進 腎 臟正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升.大多數人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對維持健康和生命的重要性。即使是全部正常的腎小球功能喪失僅存20%時，仍然可以維持人體正常生活，而不為察覺。實際上，腎臟可以： 清除廢物和多余的水分 維持身體內環(huán)境的穩(wěn)定， 保持水、電解質和酸堿 平衡 維持骨骼的強壯 促進紅細胞的生成 控制血壓.一旦腎臟無法正常工作，不能幫你把身體里的廢物和多余的水分排出去。這些代謝廢物無處可去，就會在身體里蓄積起來，帶來一系列臨床癥狀。腎臟不能正常工作，醫(yī)學上即稱為“腎功能衰竭”。.急性慢性腎功能衰竭有兩種：急性腎功能衰竭

3、發(fā)生突然而短暫。原因多為大量失血、失水、感染、嚴重燒傷、藥物或其它中毒。此時可短期使用透析等待腎臟恢復。腎臟通常可以完全恢復正常功能。慢性腎功能衰竭發(fā)生緩慢且通常由腎臟的直接疾病造成。腎功能完全喪失時稱為終末期腎病，又稱尿毒癥終末期，這個時期腎功能已經不可能再恢復正常，因而需要透析或腎移植來維持生命。.流行病學特點流行病學特點 慢性腎臟?。–KD）是一個世界性的公共健康難題，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國CKD流行情況與發(fā)達國家相比，有許多相同之處，但也有獨立的流行病學特征。1999年中華醫(yī)學會腎臟病分會曾做了一個統(tǒng)計，CKD進入終末期腎病（ESRD）的第一病因是腎小球腎炎，其次是糖尿病腎病和高血

4、壓性腎病，后者在近十年發(fā)病率逐年上升，糖尿病腎病患病率明顯增高。. 腎功能不全代償期：腎小球濾過率(GFR)為50-80ml/min血清肌酐(Scr)為133-177 mol/L 腎功能不全失代償期，也叫氮質血癥期： GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L尿毒癥期：GFR為10-20ml/minScr為 442-707 mol/L終末期腎病期：GFR707 mol/L.慢性腎衰竭終末期的概念慢性腎衰竭終末期的概念 指各種慢性腎臟病進行性加重，引起腎單位和腎功能不可逆轉地喪失，導致以代謝產物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及內分泌失調為特征的臨床綜合征。病人進入這一階

5、段必須接受腎臟替代治療。 .腎替代治療的手段腎替代治療的手段血液透析腹膜透析腎移植. 血液透析是治療急慢性腎衰竭及多種藥物毒性中毒的治療手段之一，其主要的治療群體是慢性腎衰竭終末期的患者。 .血液透析的概念血液透析的概念 血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在透析器中與透析液通過彌散、對流、吸附和超濾原理對患者進行血液凈化治療，達到清除體內代謝產物，糾正水、電解質及酸堿平衡的目的。 .血液透析的適應癥血液透析的適應癥急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒其他：難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水等.急性腎衰的血透治療急性腎衰的血透治療急性腎衰的透析指征

6、急性腎衰的透析指征 少尿，無尿超過少尿，無尿超過24482448小時，無論有無明顯尿毒癥小時，無論有無明顯尿毒癥癥狀，只要具備下列條件之一即可進行血透治療：癥狀，只要具備下列條件之一即可進行血透治療：血尿素氮血尿素氮28.56mmol/L28.56mmol/L或每天上升或每天上升9mmol/L9mmol/L；血?。谎◆?30.4mol/L530.4mol/L；血鉀；血鉀6mmol/L6mmol/L；HCO3HCO3- -10mmol/L10mmol/L；尿毒癥癥狀；有液體潴留或充血性；尿毒癥癥狀；有液體潴留或充血性心衰表現(xiàn)。心衰表現(xiàn)。 在下列情況下應行緊急血透：在下列情況下應行緊急血透：K

7、+7mmol/LK+7mmol/L；COCO2 2CP15mmol/LCP15mmol/L；血；血PH7.25PH7.25；血尿素氮；血尿素氮54mmol/L54mmol/L；血肌酐；血肌酐884mol/L884mol/L；急性肺水腫。；急性肺水腫。 .慢性腎功能衰竭的血透治療慢性腎功能衰竭的血透治療 CRFCRF透析指征透析指征 關于關于CRFCRF血透指征尚無統(tǒng)一標準，依照我國經濟條血透指征尚無統(tǒng)一標準，依照我國經濟條件，目前多主張肌酐清除率為件，目前多主張肌酐清除率為10ml/min10ml/min左右時開始維左右時開始維持性血透。其它參考指標有：血尿素氮持性血透。其它參考指標有：血尿素

8、氮28.6mmol/L28.6mmol/L；血肌酐血肌酐707.2mol/L707.2mol/L；有高鉀血癥；有代謝性；有高鉀血癥；有代謝性酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有酸中毒；有尿毒癥癥狀；有水鈉潴留；有CRFCRF并并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經病變等。經病變等。.含有廢物的血液進入透析器透析器經過凈化的血液輸回身體里. 血液透析裝置血液透析裝置水處理系統(tǒng)，水處理系統(tǒng)，透析液，透析液，透析機，透析機，透析器。透析器。 水處理系統(tǒng)透析器透析機血液流動方向透析液流動方向肝素泵.血液透析系統(tǒng)的組成血液透析系統(tǒng)的組成透析器透析

9、機水處理系統(tǒng)透析液.透析器透析器 也稱“人工腎”，由多根化學材料制造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數小孔。透析時血液經空心纖維內，而透析液經空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子溶質及水分通過空心纖維上的小孔進行交換，故透析膜是半透膜。其結果是清除毒物，糾正水電解質及酸堿平衡。 .細菌細菌中分子物質，如中分子物質，如b b2-微球蛋白微球蛋白水分子可自由水分子可自由通透通透紅細胞紅細胞白蛋白，白蛋白，常作為常作為 大分子大分子蛋白質的代表蛋白質的代表電解質電解質半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質可通過它。有分子半徑

10、小于篩孔的物質可通過它。透析膜是一種半透膜透析膜是一種半透膜.透析機透析機血液透析機按其功能可劃分為四大部分透析液供給系統(tǒng)血循環(huán)控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)安全監(jiān)測系統(tǒng).水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng) 自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學物質、微生物及內毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴重的臨床后果。因此水需要經過處理后，才能使用。.水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng)紗芯過濾：除去水中的泥沙和雜質砂濾：除去水中的雜質及懸浮于水中的膠體物質鐵濾：除去水中的游離鐵活性炭吸附：吸附水中的細菌、致熱源和游離氯、氯胺。軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如鈣、鎂、鐵離子等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬度。經此處理的水即為軟水。

11、反滲裝置：大多是膜式反滲機，反滲膜對水分子通透性高，而對水中的化學物質、膠體物質和微生物的通透性極低。經過一級反滲膜過濾的水為純水，普通透析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾用超純水。.透析液透析液 透析液是含電解質及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解質濃度接近血液的溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少量的醋酸或檸檬酸。.透析液成分及濃度透析液成分及濃度鈉：135-145mmol/L鉀：2.0-3.5mmol/L鈣：1.25-2.0mmol/L鎂：0.5-0.75mmol/L氯：100-115mmol/L透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/L其他：如葡萄糖.透析粉透

12、析液（濃縮）.血液透析的原理血液透析的原理彌散對流（超濾）吸附.彌散彌散 是血液透析時清除溶質的主要機制，溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，此現(xiàn)象稱為彌散。.彌散彌散溶質彌散轉運的能源來自溶質的分子或微粒自身的隨機運動（布朗運動）.對流（超濾）對流（超濾） 對流在外力作用下溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半透膜的運動。透析時，水分（包含溶質）從血液側向透析液側移動，其動力主要是血液側的正壓和透析液側的負壓。通常透析液流動的方向與血流方向相反，達到逆流倍增的效果。.超濾原理圖.吸附吸附 是通過正負電荷的相互作用或分子間

13、的作用力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質，毒物及藥物（如2微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量，在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質，毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。.澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器內完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅內完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅為此過程提供相應的條件為此過程提供相應的條件 中空纖維型透析器 (簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出 (回身體)(從洗腎機) 透析液流入濾器

14、 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面.血液透析治療血液透析治療病人的準備物品準備機器的準備操作流程建立的血管通路：a.臨時；b.永久性.病人的準備病人的準備透析前溝通知情同意書簽訂各項實驗室檢查X光等器械檢查.物品準備物品準備透析器血液管路生理鹽水、肝素等.機器的準備機器的準備電源配液系統(tǒng)警報系統(tǒng)檢測等.操作流程操作流程查對姓名、床號安裝血液管路按醫(yī)囑設定參數穿刺透析治療監(jiān)測生命體征.血管通路血管通路 建立合適的血管通路是進行血透的前提條件，理想建立合適的血管通路是進行血透的前提條件，理想的 血 管 通 路 應 符 合 以 下 條 件 ： 血 流 量 達 到的 血 管

15、 通 路 應 符 合 以 下 條 件 ： 血 流 量 達 到100300ml/min100300ml/min； 可反復使用，操作簡便且對患者日常生活影響較?。豢煞磸褪褂?，操作簡便且對患者日常生活影響較小； 安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定安全，不易發(fā)生出血、血栓、感染等，心血管穩(wěn)定性好。性好。 .臨時血管通路臨時血管通路動靜脈穿刺中心靜脈留置導管 頸內靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈.永久性血管通路永久性血管通路自體動靜脈內瘺人工血管內瘺中心靜脈長期置管.永久性血管通路永久性血管通路 動動- -靜脈內瘺：最安全，應用時間最長，范圍最廣的血靜脈內瘺：最安全，應用時間最長，范圍最廣的血管通路。

16、管通路。 常用的內瘺為腕部的頭靜脈和橈動脈端側吻合術，尺動靜脈、上臂肱動脈和頭靜脈及下肢股動脈和大隱靜脈吻合（大隱靜脈袢環(huán)）也常見。 一般的選擇原則為先上肢后下肢、先橈后尺、先左后右。 . 抗凝抗凝 血透過程中性須使用抗凝劑以血透過程中性須使用抗凝劑以防血液在管路及透析器內凝固，肝防血液在管路及透析器內凝固，肝素是目前最常用的抗凝劑。素是目前最常用的抗凝劑。 .抗凝抗凝肝素代謝肝素代謝 靜推肝素靜推肝素3 3分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝分鐘后，其均勻分布于血漿，起到抗凝作用。作用。 肝素主要由網狀內皮系統(tǒng)清除，半衰期肝素主要由網狀內皮系統(tǒng)清除，半衰期37378 8分鐘，分鐘，但個體差異較

17、大，但個體差異較大，3434小時后凝血可恢復正常。肝素的小時后凝血可恢復正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關，劑量越大，清除越慢。清除速度還與所給劑量有關，劑量越大，清除越慢。 .抗凝抗凝常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下： 透析前肝素生理鹽水（生理鹽水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循環(huán)5-20分鐘，然后體內首劑肝素于血透開始前5-15分鐘肝素2000IU，（50IU/Kg）以內瘺靜脈端一次推注，然后肝素500-2000IU內瘺動脈端持續(xù)滴注。血透結束前30-60分鐘停止使用肝素。.血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 一、即刻并發(fā)癥 每次血透過程中或血透結束后幾小時內發(fā)生的每次血

18、透過程中或血透結束后幾小時內發(fā)生的與透析本身有關的并發(fā)癥。與透析本身有關的并發(fā)癥。首次使用綜合癥和透析后綜合癥，分首次使用綜合癥和透析后綜合癥，分A A、B B兩型，兩型，A A型在透型在透析后幾分鐘出現(xiàn)，輕者有痙攣，尋麻疹，流涕，咳析后幾分鐘出現(xiàn)，輕者有痙攣，尋麻疹，流涕，咳嗽，重者可發(fā)熱，呼吸困難，甚至突發(fā)心搏驟停；嗽，重者可發(fā)熱，呼吸困難，甚至突發(fā)心搏驟停；B B型較輕，發(fā)生在透析開始數分鐘至一小時左右，出型較輕，發(fā)生在透析開始數分鐘至一小時左右，出現(xiàn)胸背痛，透析后綜合征主要為透析后的腰背痛，現(xiàn)胸背痛，透析后綜合征主要為透析后的腰背痛，原因不明。原因不明。.血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥( (

19、一一) )失衡綜合征：失衡綜合征： 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導期。其原因的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之主要是透后以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之間分布不均勻，加上間分布不均勻，加上PHPH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血表現(xiàn)為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發(fā)作、昏迷

20、甚至死亡。作、昏迷甚至死亡。.血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥 治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽治療措施包括：靜脈推注高滲葡萄糖或高滲鹽水；水；20%20%甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時予安定甘露醇脫水減輕腦水腫；抽搐時予安定1020mg1020mg靜推；其它對癥處理。靜推；其它對癥處理。 預防措施：首次血透控制在預防措施：首次血透控制在3 3小時內，血流量小時內，血流量200ml/min3.0mmol/L3.0mmol/L的透析液。的透析液。發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據藥發(fā)生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據藥物代謝情況調整劑量。物代謝情況調整劑量。 .血透的并發(fā)癥血透的

21、并發(fā)癥( (五五) )心包填塞：血透中及透后短時間內發(fā)生的心包填塞心包填塞：血透中及透后短時間內發(fā)生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎上由于應多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎上由于應用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進行性下用肝素引起心包出血。臨床表現(xiàn)為：血壓進行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴大，心音遙遠；靜脈壓升高；心界擴大，心音遙遠；B B超見心包大超見心包大量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應立即停止透析，量積液等。治療措施：透析中發(fā)生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變

22、化。填塞癥以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞癥狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其壓。預防措施主要是對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，是心前區(qū)聞及心包摩擦音的患者，減少減少使用低分子肝使用低分子肝素或無肝素透析。素或無肝素透析。.血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥(六六) )溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型

23、輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可者出現(xiàn)回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩燥，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶引起者還可同時出現(xiàn)水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現(xiàn)為貧血加重。血則僅表現(xiàn)為貧血加重。 .血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥(七七) )空氣栓塞：由于透析機有完善的監(jiān)控措，空氣栓塞空氣栓塞：由于透析機有完善

24、的監(jiān)控措，空氣栓塞很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。很少發(fā)生，多由操作失誤或管道破損引起。 一次進入一次進入5ml5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及急性右心衰，也可出現(xiàn)冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。及心臟攪拌音。 .血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥( (八八) )腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現(xiàn)與非透析患者腦出要由高血壓及抗凝引起，臨床

25、表現(xiàn)與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。血類似，治療亦相同。 .血透的并發(fā)癥血透的并發(fā)癥(九九) )硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更超濾、高血壓等。臨床表現(xiàn)與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部為持久。頭部CTCT可明確診斷。治療上以內科保守治療可明確診斷。治療上以內科保守治療為主，為主，710710天內須繼續(xù)透析者應行無肝素透析或改為天內須繼續(xù)透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析。腹膜透析。 .血透常用及相關技術血透常用及相關技術血液濾過及血液透析濾過血液濾過及血液透析濾過 血液濾過是不同于血透的血液凈化方法，以對流的血液濾過是不同于血透的血液凈化方法，以對流的方式濾過清除血中水分及毒素。其優(yōu)點在于血流動力方式濾過清除血中水分及毒素。其優(yōu)點在于血流動力學穩(wěn)定，對中