醫(yī)療生育參保及報銷政策

1、.三、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策概要.l1、哪些單位（人員）可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？哪些單位（人員）可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？l 本市行政區(qū)域內(nèi)（暫不包括鐵路運輸系統(tǒng)和電力系統(tǒng)）的各類企l業(yè)、個體經(jīng)濟組織、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單l位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和退休人員（以下統(tǒng)稱參保人l員）。.2、怎樣辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)？ l(1)(1)參保申請參保申請l 新增醫(yī)療保險參保單位以單位為整體參加基本醫(yī)療保險，需提供職工花名冊（軟盤），并附營業(yè)執(zhí)照復印件、組織機構(gòu)代碼證復印件、銀行開戶許可證、勞動部門認可的合同和上年

2、度單位工資統(tǒng)計報表，新增參保單位及在冊職工需參加養(yǎng)老保險并提供名冊。到市醫(yī)保處填寫醫(yī)療保險單位參保登記表。l（2 2）登記審核）登記審核l 醫(yī)保處收到醫(yī)療保險單位登記表等資料后，對單位所提供的各項資料進行逐一審核，審核完畢后，進行單位參保登記和導入軟盤數(shù)據(jù)，按政策核定繳費基數(shù)和繳費金額。l（3 3）發(fā)放證卡）發(fā)放證卡l 新增參保單位參保繳費后，由用人單位向醫(yī)保處領取并填寫基本醫(yī)療保險手冊、社會保障卡（醫(yī)保IC卡），蓋章后發(fā)放到每個參保職工，作為就醫(yī)購藥的憑證。l（4 4）保險費征繳）保險費征繳l 醫(yī)療保險用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的7%。職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收

3、入的2%。用人單位職工年平均工資總額為全市上年度職工年平均工資總額300%以上部分不作繳費基數(shù)，也不作為核定個人帳戶的基數(shù)，低于60%的，以60%為基數(shù)繳納職工基本醫(yī)療保險費。大病醫(yī)療互助繳費標準為每年每人120元。市醫(yī)保處每月對參保單位進行費用核算并征繳，職工個人繳納部分由用人單位從其本人工資中代為扣繳。繳費方式由參保單位自行選擇托收或轉(zhuǎn)帳。.3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可以享受那些待遇？、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可以享受那些待遇？l l 用人單位辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)后，參保人員從用人單位開始繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的

4、下月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，待用人單位和職工補足基本醫(yī)療保險本金和滯納金后，參保人員從繳費的下月起恢復享受基本醫(yī)療待遇。l（1）個人帳戶金）個人帳戶金l 可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費、協(xié)議零售藥店的購藥費用和住院醫(yī)療費中的個人自負部分。個人帳戶金由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和按一定比例從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入部分構(gòu)成。l（2）住院費用報銷）住院費用報銷l 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準為：年度內(nèi)第一次住院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心100元；三類收費標準醫(yī)院500元；二類收費標準醫(yī)院700元；一類收費標準醫(yī)院900元。年度內(nèi)二次及二次以上住院，社區(qū)衛(wèi)

5、生服務中心100元、三類收費標準醫(yī)院400元、二類收費標準醫(yī)院500元、一類收費標準醫(yī)院600元。.4、參保人員怎樣辦理住院及費用報銷手續(xù)？l（1）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院流程l、參加職工因病確需住院，須持株洲市基本醫(yī)療保險手冊、醫(yī)保IC卡、本人身份證到定點醫(yī)院開具住院通知單，交納一定押金（個人自付部分）后即可住院。l、住院期間發(fā)生的每項醫(yī)療費用，醫(yī)院須填寫每日費用清單，由參保人或指定人簽字后方可有效。l、參保病人需遵守醫(yī)保三個目錄，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務設施支付標準，超過三個目錄的醫(yī)療費用須由個人自付；參保病人自費購藥、檢查、治療、醫(yī)生須在處方上注明自費，并口頭告訴參保病人，須征

6、得參保病人同意。l、參保病人辦理出院手續(xù)時，只需用現(xiàn)金或醫(yī)保IC卡支付個人自付部分的醫(yī)藥費。.（2）外地就醫(yī)、報銷服務指南l、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算注意事項、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算注意事項l 參保職工確需轉(zhuǎn)市外診治，須由我市二級以上定點醫(yī)院的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，經(jīng)科主任簽署意見，業(yè)務院長審核簽字，醫(yī)院醫(yī)保科（辦）蓋章后，報市醫(yī)保處備案。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用先由病人或用人單位墊付?；颊叱鲈汉髷y相關資料，于每周星期二到市醫(yī)保處審核報銷。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院住院的，其住院醫(yī)療費用先個人自負20%，余下部分按有關政策規(guī)定結(jié)算。l、外地探親、出差發(fā)生急診需住院搶救時注意事項、外地探親、出

7、差發(fā)生急診需住院搶救時注意事項l 參保人員駐外地工作、旅游度假、探親、出差等在外地發(fā)生急診需住院搶救時，應在急診搶救入院后3日內(nèi)（節(jié)假日順延）以電話或電報方式報告市醫(yī)療保險處醫(yī)療審核科（8681662）。.l、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、因公出差、探親、常駐外地工作人員醫(yī)療費、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、因公出差、探親、常駐外地工作人員醫(yī)療費用審核報銷程序：用審核報銷程序：l 、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者報銷時須提供市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、有效發(fā)票、詳細診療檢查藥品等費用清單（匯總）、出院診斷書、醫(yī)保手冊、身份證及復印件；異地安置人員異地住院報銷時須帶有效發(fā)票、詳細診療檢查藥品等費用清單（匯總）、出院診斷書、住院病

8、歷復印件、醫(yī)保手冊、身份證復印件；探親、因公出差人員在異地住院報銷時須帶本人單位證明（附出差、探親報銷憑證復印件）、對方戶口的復印件或單位證明、有效發(fā)票、詳細診療檢查藥品等費用清單（匯總）、出院診斷書、住院病歷復印件、醫(yī)保手冊、身份證及復印件，于每周二到市醫(yī)保處服務大廳1號醫(yī)療審核窗口審核。l 、經(jīng)審核后到市醫(yī)保處服務大廳2號結(jié)算窗口結(jié)算。 l 、參保人到市醫(yī)保處服務大廳3號財務支付窗口領取醫(yī)療費用。異地安置、死亡人員醫(yī)療費用以現(xiàn)金支付，需提供領款人身份證復印件，患者身份證復印件，領款人填寫領款單交財務負責人及相關領導簽字后支出現(xiàn)金。其他人員的醫(yī)療費用不支付現(xiàn)金，需報銷者本人到華融湘江銀行金豐

9、支行開設活期存折，到財務科登記開戶情況表，包括報銷者身份證號、活期存折帳號、聯(lián)系人電話及經(jīng)辦人簽名。l 、財務科將報銷款集中轉(zhuǎn)帳到華融湘江銀行金豐支行，由銀行分撥到各報銷人活期存折上。.5、怎樣辦理異地安置手續(xù)？l、申請辦理異地安置人員到市醫(yī)療保險處個人帳戶科領取“株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位異地安置人員申報表（表一）”及“株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員選擇醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)登記表”（表二），表一由單位填寫好申報人基本信息確認蓋章，破產(chǎn)改制企業(yè)人員到所在社區(qū)蓋章。表二由異地安置人員填寫，在安置地就近選擇三家定點醫(yī)療機構(gòu)并蓋章，由當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認蓋章。l、將以上兩表、安置

10、地戶口本或居民證明原件及復印件、醫(yī)保手冊等資料報市醫(yī)療保險處個人帳戶科，審核通過后，在醫(yī)保手冊上注明并加蓋公章。l、注意事項：l 、異地安置人員申報條件：必須是我市參保的退休職工，戶口已遷往安置地或在安置地取得居住證明。l 、安置地和選擇的定點醫(yī)院原則上不得變更。l 、辦理異地安置后，其個人帳戶卡不能在我市用于購藥，個人帳戶金在下年度6-7月份返還。l 、異地安置退休人員在異地確定的醫(yī)院住院時，應在3日內(nèi)（節(jié)假日順延）通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，其醫(yī)療費用先由個人墊付，省外出院后6個月內(nèi)、省內(nèi)的出院后3個月內(nèi)攜相關資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按參保地統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院報銷政策結(jié)算。.五、生育保險政

11、策概要.1、怎樣參加生育保險l 用人單位按上年度單位職工工資總額的0.7%繳納生育保險費，職工個人不需繳納；l 參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員不需要另外再繳納生育保險費，可以享受生育保險待遇；l 沒有就業(yè)的純居民婦女，到社區(qū)按160元/年交納居民醫(yī)療保險費，可享受醫(yī)保生育待遇。.2、參保人可以享受哪些生育保險待遇l(1)、用人單位參保職工享受的生育保險待遇： 上環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)等計生費用減半； 產(chǎn)前檢查、生育分娩費用減免； 妊娠并發(fā)癥費用減免； 生育津貼、一次性生育補助金。l(2)、靈活就業(yè)人員享受的生育保險待遇： 女性靈活就業(yè)人員只能享受產(chǎn)前檢查、生育分娩、妊娠并發(fā)癥的費用減免

12、 男性靈活就業(yè)人員配偶無單位且生育第一胎可享受一次性生育補助金。l(3)、參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的婦女享受的生育待遇： 生育時，可按平產(chǎn)500元、難產(chǎn)800元、刨宮產(chǎn)1000元的標準直接在定點醫(yī)院減免生育費用。.3、辦事程序及需帶資料l(1)、辦理株洲市生育保險待遇證的程序：l 女職工（含女性靈活就業(yè)人員）懷孕5個月后，由單位、本人或家屬帶齊4種資料：女方一張一寸照片、身份證復印件、生育證、孕產(chǎn)婦保健手冊前來辦理待遇證；l 憑待遇證到定點醫(yī)院減免產(chǎn)前檢查、生育分娩費用，到生育科辦理生育津貼。l(2)、辦理生育津貼程序及所需資料：l 女職工生產(chǎn)完5個月后，由單位或個人攜帶以下資料：獨生子女證原件復印

13、件、生育證原件復印件、夫妻雙方身份證復印件、生育保險待遇證原件、嬰兒出生證原件復印件、出院診斷證明書原件、生育津貼申請表前來辦理，核定好金額后，單位開具往來收據(jù)（背面寫上開戶行、帳號、單位全稱）交生育科。.l(3)、辦理一次性生育補助金程序及所需資料： 男職工配偶無工作單位且生育第一胎的，生產(chǎn)完3個月后由單位或個人攜帶以下資料：獨生子女證原件復印件、生育證原件復印件、夫妻雙方身份證復印件、女方無工作單位證明（由村、居委會出具）、嬰兒出生證原件復印件、醫(yī)院出具的費用發(fā)票原件、一次性補助金申請表前來辦理，核定好金額后，單位開具往來收據(jù)（背面寫上開戶行、帳號、單位全稱）交生育科l(4)、異地生育報銷

14、程序及所需資料： 女職工在外地生產(chǎn)完后，攜帶以下資料：生育保險待遇證、住院發(fā)票及清單、嬰兒出生證明、出院診斷證明書、商業(yè)銀行存折號（或帶身份證到商行開戶）到生育科辦理，結(jié)算完后將款打入個人存折。l(5)、上環(huán)、取環(huán)的程序： 單位直接向定點醫(yī)院開具上環(huán)、取環(huán)介紹信，女職工持單位介紹信、醫(yī)保卡直接到定點醫(yī)院實施手術(shù)。l(6)、人流、引產(chǎn)辦理程序： 單位向市醫(yī)保處開具人流、引產(chǎn)證明（介紹信），女職工持單位介紹信、醫(yī)院病歷、結(jié)婚證原件、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保處生育科轉(zhuǎn)開介紹信，然后再持介紹信、醫(yī)?？ㄈザc醫(yī)院實施手術(shù)。.4、生育保險有關政策提示l 上環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)、產(chǎn)前檢查、生育分娩、妊娠并發(fā)癥的費用都是憑有關證件、資料到定點醫(yī)院直接減免，個人不到醫(yī)保處報銷。l 單位新增參保人員需要連續(xù)繳費6個月后才能