食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書

1、A.2-1食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書Word 文檔NO :食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：XXXX快餐店申請(qǐng)日期：2017年 11月11日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，

2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1 .經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2 .按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú) 社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì) 團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào) 碼。3 .填填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào), 住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4 .本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì) 量安全負(fù)責(zé)人。5 ,對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng) 一打M再按照要求填選變更內(nèi) 容。6 .經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

3、發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。7 .變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變 更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營(yíng)者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù) 中進(jìn)行變更。附申報(bào)資料資料名稱1 .食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書；2 .食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；3 .與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4 .申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委 托書以及委托代理人的身份證明；食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)JYXXXXXXXXXX經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址項(xiàng) 目原許口事項(xiàng)申請(qǐng)艾更為經(jīng)營(yíng)者名 稱XXX快餐店XXXXXXX快餐店社會(huì)信用代 碼（身份證 號(hào)碼）身份證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照

4、編號(hào)身份證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)住 所?。▍^(qū)/市）_市（區(qū)/州/盟） 縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_村（路/弄） 門牌號(hào)碼?。▍^(qū)/市）_市（區(qū)/州/盟）_縣_ 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_ 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)匚食品銷售經(jīng)營(yíng)者匚餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者匚單位食堂備注：1 .是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：口是，口否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)， 網(wǎng)站地址;如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：匚是， 邙。2 .中央廚房：匚有，口無(wú)；3 .集體用餐配送單位：匚是，匚否；4 .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售： 口是，口否。5 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普 通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)： "邙?？谑称蜂N售經(jīng)營(yíng)者匚餐飲服務(wù)經(jīng)

5、營(yíng)者匚單位食堂備注：1 .是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：匚是，匚否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)， 請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：口是，02 .中央廚房：匚有，口無(wú)；3 .集體用餐配送單位：匚是，口否4 .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售： 口是，匚否。5 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普 通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)： m, os。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 口須包裝食品銷售匚預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 口敢裝食品銷售匚散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售匚散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 口寺殊食品銷售匚保健食品銷售匚特殊醫(yī)學(xué)用

6、途配方食品銷售匚嬰幼兒配方乳粉銷售匚其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 小食類食品制售6. 口令食類食品制售7. 口生食類食品制售8. 、點(diǎn)類食品制售9. !制飲品制售10. 小他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，35;如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：匚是， 邙。1. 口須包裝食品銷售包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 口敢裝食品銷售出裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售出裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 口寺殊食品銷售L保健食品銷售口t殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售匚嬰幼兒配方乳粉銷售匚其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售

7、5. 小食類食品制售6. 口令食類食品制售7. 口生食類食品制售8. 、點(diǎn)類食品制售9. !制飲品制售10. 小他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，&如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，0其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉(cāng)庫(kù)地址是否變更：匚是，匚否；如變更，新地址為：?。▍^(qū)/市）市（區(qū)/州/盟）縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼。肩效期至年 月日是否申請(qǐng)延續(xù)：匚是，口否其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：郵政編碼：E-mail:保證中明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件TL如有不實(shí)之 處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果

8、。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 張三指定代表或委托代理人簽字：2017年11 月 1日年 月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名無(wú)變化不用填性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明） ，并簽字加蓋單位公 章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位， 不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本 單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)

9、此承諾，本表所填內(nèi)容/、含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員 變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性 別民 族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話無(wú)變化不 用填申請(qǐng)變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性 別民 族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注無(wú)變化不用填申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意

10、核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年 月日至 年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇 同意”或 不同意”，并在 刀打M第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）A.2-2食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意見表食品經(jīng)

11、營(yíng)許可證變更審核意見表許可證編號(hào)JYXXXXXXXXX經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所河北 ?。▍^(qū)/市）保定 市（區(qū)/州/盟） 滿城 縣XX 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） XX村（路/弄）XX 門牌號(hào) 碼變更項(xiàng)目0營(yíng)者名稱 巾會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）匚法定代表人（負(fù)責(zé)人）匚住所 口 倉(cāng)庫(kù)地址 Dfc體業(yè)態(tài) $營(yíng)項(xiàng)目 O品安全管理人員O品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名稱XXXXXX開餐店法定代表人 （負(fù)責(zé)人）張三住 所河北 ?。▍^(qū)/市）保定 市（區(qū)/州/盟）滿城 縣XX 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_X_村（路/弄） X門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址河北省（區(qū)/市） 保定 市（區(qū)/州/盟） 滿城 縣 XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）_X_村（路/弄）001 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品經(jīng)營(yíng)銷售者經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目熱食類食品制售是否舉行聽證土，否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查CH否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查 負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字