不明原因肺炎(1)

1、認(rèn)識不明原因肺炎吳江一院 胡曉蘊2一例重癥肺炎患者的救治主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現(xiàn)發(fā)熱，達(dá)40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診一例H7N9流感病毒感染患者的救治3WBC體溫一例重癥肺炎患者的救治43月18日胸片 及化驗、既往史3月20日化驗檢查l 動脈血氣： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 l 心臟指標(biāo)： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP

2、 229ng/ml； l 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml5一例重癥肺炎的救治一例重癥肺炎患者的救治63月月18日日3月月20日日一例重癥肺炎患者的救治1819日的治療：l“頭孢菌素”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣l 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機械通氣l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸機條件：FiO2 80%，PEEP 12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2Ol 于3月20日轉(zhuǎn)入ICU。7一例重癥肺炎患者的救治3月20日V-V ECMO治療

3、：流量5.5-6.5L/min呼吸機條件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分SpO294%3月21日lSpO2 下降至85%l感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高ECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣lCRRTRRT89Sp02 95%-98%Sp02 95%-98%，無發(fā)熱，無發(fā)熱稀血痰減少，白色粘痰稀血痰減少，白色粘痰感染性休克好轉(zhuǎn)感染性休克好轉(zhuǎn)3 3月月2222日下午停日下午停HFOVHFOV，改為常頻通氣，改為常頻通氣10ECMO + ECMO + 俯臥位通氣俯臥位通氣一例重癥流感病毒肺炎患者的救治26日痰培養(yǎng)回報：鮑氏不動桿菌(MDR)27日衛(wèi)生

4、部專家組會診： 停用泰能和萬古改：舒普深+替加環(huán)素+達(dá)托霉素+卡泊芬凈繼續(xù)抗病毒治療，ECMO+HFOV治療31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)血肌酐進(jìn)行性升高11何為不明原因肺炎同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例： 發(fā)熱（38）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學(xué)特征； 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計數(shù)減少； 經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善。 認(rèn)識流感病毒16感謝: L. Stammard, 1995禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段

5、單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。 17病毒的繁殖18禽流感病毒禽流感病毒人流感病毒人流感病毒豬流感病毒豬流感病毒禽流感、人流禽流感、人流感重組病毒感重組病毒豬：病毒的豬：病毒的“混合器混合器”鳥：飛行的生化武器鳥：飛行的生化武器19流感病毒從細(xì)胞中釋放模擬圖流行病學(xué)傳染源：主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類,特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚

6、無人與人之間傳播的確切證據(jù)。易感人群：一般認(rèn)為，人類對禽流感病毒并不易感。盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的感染病例中，13歲以下兒童所占比例較高，病情較重。 高危人群：從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者以及接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員為高危人群。潛伏期和傳染期潛伏期和傳染期 潛伏期：一般為1周以內(nèi)，潛伏期的中位數(shù)為4天( 1 - 5天) 傳染期：人禽流感患者血清中的保護(hù)性中和抗體在感染后2周左右達(dá)高峰，抗體的高峰漓度可維持約2個月，其傳染性在機體形成中和抗體之后即大大減弱 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 人禽流感患者臨床上常見的癥狀為高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等

7、，呼吸困難程度進(jìn)行性加重；流感樣癥狀 ：肌痛、咽痛、頭痛消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐、腹痛、腹瀉 精神神經(jīng)癥狀 ： 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。 2.血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)檢測。（1）病毒抗原及基因檢測：呼吸道標(biāo)本（2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本（3）血清檢測：發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍有助于回顧性診斷23病毒性肺炎胸部CT表現(xiàn)不明原因肺炎的胸部X線表現(xiàn)演變胸部影像診斷流行病學(xué)史：(1)發(fā)病前1周內(nèi)曾到

8、過疫點，有感染禽流感病毒的可能(2)與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接觸史者 (3)與禽流感患者有密切接觸史者有患病的可能 分級診斷(1)醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)，并對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。 (2)疑似病例:具備流行病學(xué)史中任何一項，且無其他明確診斷的肺炎病例。(3)臨床診斷病例有兩種情形:診斷為人禽流感疑似病例，但無法進(jìn)一步取得臨床檢驗標(biāo)本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據(jù)者。具備流行病學(xué)史中任何一項，伴有臨床表現(xiàn)，實驗室病原檢測患

9、者恢復(fù)期血清紅細(xì)胞凝集抑制(Hemagglutination Inhibinoit，HI)試驗或微量中和試驗(Microneutralization，MN) A(H5Nl)抗體陽性( HI抗體或中和抗體效價40)。(4)確診病例:有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性， 或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4倍或以上者。重癥人禽流感的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率)30次/min，且伴有下列情況之一:胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以

10、上;病情進(jìn)展，2448小時內(nèi)病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。(2)出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg (lmmHg =0.133kPa)。（3）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合癥（MODS）發(fā)熱伴或不伴流感樣癥狀+肺炎詢問流行病學(xué)接觸史規(guī)范抗生素經(jīng)驗性治療規(guī)范抗生素經(jīng)驗性治療奧司他韋 75mg bid（-）（+）（+）（-）繼續(xù)治療繼續(xù)治療隔離觀察呼吸道分泌物送檢禽流感病毒核酸、抗原排除或確診與禽類接觸史在流感疫區(qū)一周內(nèi)到過疫點實驗室從事病毒實驗研究治療（一）對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。（二）對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒

11、治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋，對H5N1和H1N1感染等有效。 2.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨使用。31奧司他韋抗病毒治療成人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為75mg，2次/日，療程5天。 兒童患者可根據(jù)體重給予治療，體重不足15kg時，給予30mg Bid;體重15 -23kg時，45mg bid；體重23-40kg時，60mg Bid;體重大于40 kg時，75mg Bid 因未治療的患者病毒仍在復(fù)制，故對于診斷較晚的病人仍應(yīng)給予抗病毒治療 如果在應(yīng)用奧司他韋后仍有發(fā)熱且臨床病情惡化，在排除細(xì)菌感染的同時，提示病毒仍在

12、復(fù)制，此時可延長抗病毒療程到10天。 大劑量個體化治療，成人可加量至150mg，2次/日，療程延長至10天 其他抗病毒治療其他神經(jīng)氨酸酶抑制劑比如扎那米韋的吸入金剛烷胺和金剛乙胺 ：目前對我國已經(jīng)分離的人禽流感病毒H5N1的有限資料表明，其烷胺類藥物的耐藥比例很低，并且沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物耐藥毒株。一般來說，除非疫區(qū)分離的A(H5Nl)病毒株對金剛烷胺類藥物敏感，否則，不主張抗病毒藥物聯(lián)合治療 （四）中醫(yī)藥治療。（五）加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。（六）重癥患者的治療。 （1）機械通氣： 無創(chuàng)正壓通氣： 有創(chuàng)正壓通氣：采用ARDS保護(hù)性通氣策略 （2）體外膜氧合（ECMO）： （3）其他

13、：俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)六、其它 嚴(yán)格規(guī)范收治人禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染控制措施。規(guī)范使用防護(hù)用品規(guī)范使用防護(hù)用品口罩口罩護(hù)目鏡護(hù)目鏡隔離衣隔離衣手衛(wèi)生手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生手衛(wèi)生空氣的管理空氣的管理消毒與滅菌消毒與滅菌預(yù)檢分診預(yù)檢分診咳嗽禮儀咳嗽禮儀隔離病人隔離病人口罩的使用口罩的使用規(guī)范轉(zhuǎn)診規(guī)范轉(zhuǎn)診環(huán)境的管理環(huán)境的管理傳傳染源染源傳傳播途播途徑徑易感人群易感人群 防控策略防控策略防控措施防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時戴清潔手

14、套戴清潔手套，脫手套后洗手。脫手套后洗手?？赡苁艿交颊哐?、體液、分泌物等物質(zhì)可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺噴濺時，應(yīng)戴時，應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。 在進(jìn)行在進(jìn)行氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開時應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡等。時應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡等。3. 防護(hù)用品被防護(hù)用品被污染時污染時應(yīng)當(dāng)及時更換。應(yīng)當(dāng)及時更換。防控措施防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)根據(jù)導(dǎo)致感染風(fēng)險程度采取適宜的防護(hù)措施。根據(jù)導(dǎo)致感染風(fēng)險程度采取適宜的防護(hù)措施。正確穿脫防護(hù)用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。正確穿脫防護(hù)用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。處理所有的銳器時應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。