缺血性腦卒中不同亞型血漿標(biāo)志

1、缺血性腦卒中不同亞型血漿標(biāo)志小動脈閉塞型小動脈閉塞型 (SAO)大動脈粥樣硬化型大動脈粥樣硬化型 (LAA)心源性栓塞型心源性栓塞型 (CE)其他明確病因型其他明確病因型 (SOE)動脈夾層動脈夾層煙霧病煙霧病動脈炎等動脈炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）, 動脈疾病動脈疾病不明原因型不明原因型 (SUD)精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)踐精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)踐!3缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE腦梗死診斷腦梗死診斷: CT, MRI區(qū)分亞型區(qū)分亞型:超聲超聲,MRA,CTA,DSA,心臟超聲心臟超聲;分型問題并未完全解決分型問題并未完全解決(20%

2、-30%不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確) 比如比如:發(fā)病節(jié)段的確定發(fā)病節(jié)段的確定.4缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE還需要確定還需要確定(發(fā)病人群檢查和未發(fā)病人群的篩查發(fā)病人群檢查和未發(fā)病人群的篩查)腦動脈粥樣硬化廣泛性腦動脈粥樣硬化廣泛性;(有沒有簡便篩查方法有沒有簡便篩查方法)腦動脈血管床的選擇性腦動脈血管床的選擇性;腦梗死復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測尚未解決；腦梗死復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測尚未解決；生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物:研究現(xiàn)狀和臨床價(jià)值研究現(xiàn)狀和臨床價(jià)值, 5缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE生物標(biāo)志物包括生物標(biāo)志物包括:遺傳

3、標(biāo)志物遺傳標(biāo)志物 血漿標(biāo)志物血漿標(biāo)志物 不良行為方式不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動遺傳易感性遺傳易感性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)2010年：年：1810萬人將死于血管性萬人將死于血管性疾病疾病心臟病、卒中、心臟病、卒中、MI、PAD年齡年齡性別性別種族種族社會環(huán)境社會環(huán)境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987全血管性疾病危險(xiǎn)因素評估 全身動脈血管評估/治療/分層干預(yù)X.Pan.MRA: 符合動脈硬化改變并雙側(cè)大腦后動脈管壁粗細(xì)不均，左側(cè)大腦后動脈符合動脈硬化改變并雙側(cè)大腦后動脈管

4、壁粗細(xì)不均，左側(cè)大腦后動脈節(jié)段性變細(xì)，右側(cè)椎動脈末段輕度狹窄。節(jié)段性變細(xì)，右側(cè)椎動脈末段輕度狹窄。頸部頸部MRA：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部管腔狹窄，左鎖骨下動脈起始段狹：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部管腔狹窄，左鎖骨下動脈起始段狹窄窄 X.Pan. 頭頸部頭頸部CTA：左側(cè)頸內(nèi)動脈較細(xì)：左側(cè)頸內(nèi)動脈較細(xì) ,終末段狹窄終末段狹窄 DSA: 1左側(cè)大腦中動脈起始段重度狹窄左側(cè)大腦中動脈起始段重度狹窄90%, 2.左側(cè)頸內(nèi)動脈終末段狹窄左側(cè)頸內(nèi)動脈終末段狹窄80%，延緩至大腦中動脈起始段，延緩至大腦中動脈起始段 3.左側(cè)大腦中動脈未顯影，考慮閉塞，左側(cè)大腦中動脈未顯影，考慮閉塞， 4.前交通動脈開放前交通動脈開放X.

5、Pan.分型,LAA,SAO?有沒有血漿指標(biāo)早期提示X.Pan.合并房顫, LAA? CE? MES(+)X.Pan.無房顫, LAA?SAO?CE?X.Pan.軟化灶,缺血灶,合并房顫, LAA?SAO?CE?如果不合并房顫,LAA?SAO?X.Pan.短陣房性心動過速, LAA?CE?主動脈弓來源?全血管性疾病危險(xiǎn)因素評估 全身動脈血管評估/還要評估更多內(nèi)容不良行為方式不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動遺傳易感性遺傳易感性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)2010年：年：1810萬人將死于血管性疾萬人將死于血管性疾病病心臟病、卒中、

6、心臟病、卒中、MI、PAD年齡年齡性別性別種族種族社會環(huán)境社會環(huán)境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-198716缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE遺傳標(biāo)志物遺傳標(biāo)志物:LAANINJ2、OPG、sRANKL、TRAIL、MMP3、CXCL16、vitamin D 17缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE血漿標(biāo)志物血漿標(biāo)志物:LAAmiRNAs、OPG、RANK、TRAIL、DR5、P選擇素、選擇素、sCD40L、MMP3、CXCL16、Endocan、半乳糖凝

7、集素、半乳糖凝集素-3（gal-3）、維生）、維生素素D結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白(vitamin D binding protein ，DBP)和維生素和維生素D受受體體(vitamin D receptor, VDR), S-100蛋白 、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）等。等。SAO:2-MG、 miRNAsCE: sRAGE、D二聚體與BNP 、 miRNAs(?)LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n炎癥機(jī)制: 是最重要的腦動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制.n動脈粥樣硬化是動脈壁對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一種慢性炎癥過程，LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物nmiRNAs 能以穩(wěn)定的形式存在于人體血漿中。種類和數(shù)量眾多.

8、LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n既往研究:n血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的黏附過程，新的研究:VCAM-1是miR-126的潛在靶點(diǎn)之一,有對應(yīng)關(guān)系, miRNA-126有潛力成為缺血性腦卒中急性期的標(biāo)志物。n需要大樣本,多中心驗(yàn)證.LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n最新觀察:nLAA型腦卒中患者及SAO型腦卒中患者血漿miRNAs表達(dá)譜存在明顯差異.n提示miRNAs有可能通過靶基因在LAA及SAO的發(fā)病過程中發(fā)揮不同的調(diào)節(jié)作用。LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n既往研究:nHergenreider等研究顯示，miR-143在正常動脈的平滑肌細(xì)胞中高表達(dá)，在血管受損后表

9、達(dá)下調(diào)，對患有動脈粥樣硬化的小鼠注射miR-143微泡，能減少小鼠體內(nèi)動脈粥樣硬化病變的形成。LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n新發(fā)現(xiàn):n血漿miRNA-146b, 23a水平在LAA型腦梗死組顯著降低，與腦動脈粥樣硬化的廣泛程度相關(guān)，受腦梗死急性期影響小，有可能成為腦動脈粥樣硬化的血漿標(biāo)志物。腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n綜上所述，要找到特異性強(qiáng)、敏感度高的標(biāo)志物；n要有利于TOAST分型不同亞型的鑒別；n要有利于提示動脈硬化尤其是腦動脈硬化的嚴(yán)重程度、廣泛程度、血管床分布特點(diǎn)、判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)。n需要繼續(xù)研究. X.Pan.謝謝！ 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科 潘旭東潘旭東 X.Pa

10、n. 心源性腦卒中二級預(yù)防心源性腦卒中二級預(yù)防 - -現(xiàn)狀與展望現(xiàn)狀與展望2016年4月16日,青島目錄n缺血性卒中/TIA合并房顫的疾病負(fù)擔(dān)n我國缺血性卒中/TIA合并房顫的診療現(xiàn)狀n缺血性卒中/TIA合并房顫的展望中國卒中流行報(bào)告：四大數(shù)字了解卒中現(xiàn)狀n中國卒中學(xué)會2015年10月25日首次發(fā)布中國卒中流行報(bào)告1212秒秒每每12秒秒就有就有1人發(fā)生卒中人發(fā)生卒中2121秒秒每每21秒秒就有就有1人死于卒中人死于卒中130130萬萬我國每年死于腦血管病的患者約我國每年死于腦血管病的患者約130萬萬270270萬萬我國每年新發(fā)腦血管病的患者約我國每年新發(fā)腦血管病的患者約270萬萬預(yù)防重于治療

11、，二級預(yù)防是關(guān)鍵預(yù)防重于治療，二級預(yù)防是關(guān)鍵中國卒中流行報(bào)告中國卒中流行報(bào)告卒中病因?qū)W分型（TOAST分型）n缺血性卒中占卒中的比例近80%2n心源性卒中是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一 大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化（LAA）小動脈閉塞小動脈閉塞/腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死（SAO）心源性栓塞心源性栓塞3（CE）n心房顫動心房顫動n急性急性MI和左心和左心 室血栓室血栓 n心肌病心肌病n瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 n人工心臟瓣膜人工心臟瓣膜 其他明確病因其他明確病因（SOE） 不明原因不明原因（SUE）證實(shí)有兩種或多證實(shí)有兩種或多 種病因而不能下種病因而不能下 最后診斷最后診斷輔助檢查陰性輔助檢查陰

12、性未找到病因，輔未找到病因，輔 助檢查不充分助檢查不充分缺血性卒中缺血性卒中卒中卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.王擁軍王擁軍.中國臨床研究中國臨床研究.2010;23(2):89-92. 2.國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會. 中國腦卒中防治報(bào)告中國腦卒中防治報(bào)告. 2015:64.3. Kernan WN,et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.n早期及遠(yuǎn)期預(yù)后更差早期及遠(yuǎn)期預(yù)后更差n二級預(yù)防措施不同二級預(yù)防措施不同 依依TOAST分型，分型，心源性卒中占缺血性卒中的比例高達(dá)心源性

13、卒中占缺血性卒中的比例高達(dá)21.5%11Tsai CF, et al. Neurology. 2013 Jul 16;81(3):264-72.2Arboix A. World J Clin Cases 2015 May 16; 3(5): 418-429n2013年年7月月Neurology雜志撰文，對中國人群和白種人卒中及其亞型的發(fā)病率進(jìn)行了雜志撰文，對中國人群和白種人卒中及其亞型的發(fā)病率進(jìn)行了 Meta分析分析心源性卒中心源性卒中21.5%高達(dá)高達(dá)75.1%的心源性卒中是房顫導(dǎo)致的的心源性卒中是房顫導(dǎo)致的2房顫顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Wolf et al. Stroke. 1991 Aug;

14、22(8):983-8.卒中發(fā)生率（/千人）風(fēng)險(xiǎn)比4.8 P0.001Framingham 研究研究房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨著評分增加而增加房顫卒中危險(xiǎn)因素中，既往卒中/TIA得分最高January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline. Circulation. 2014 Dec 2;130(23):e199-267CHADS2CHA2DS2-VASc 充血性心衰充血性心衰1充血性心衰充血性心衰1高血壓高血壓1高血壓高血壓1 75歲歲1 75歲歲2糖尿病糖尿病1糖尿病糖尿病1卒中/TIA/TE2卒中/TIA/TE2/血管

15、疾病血管疾病1/65-74歲歲1/女性女性1最大分值最大分值6最大分值最大分值9注. 血管疾?。宏惻f性心梗，PAD，主動脈斑塊分值最大，既往卒中是房顫患者卒中復(fù)發(fā)分值最大，既往卒中是房顫患者卒中復(fù)發(fā)的最高危因素的最高危因素指南指出：兩大評分均低估了既往卒中的房顫患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Kernan WN,et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-2362014AHA/ASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南Both CHADS2 and CHA2DS2-VASc may underestimate stroke risk for patients wit

16、h a recent TIA or ischemic stroke who have no other risk factors.CHADS2和和CHA2DS2-VASc評分評分均低估均低估了無其他風(fēng)險(xiǎn)了無其他風(fēng)險(xiǎn)因素既往卒中因素既往卒中/TIA患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)既往卒中患者再發(fā)卒中預(yù)后更差，危害更顯著 Kim YD, et al. Yonsei Med J.2015 Mar;56(2):410-7. 缺血性卒中缺血性卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)（OR）根據(jù)根據(jù)CHADS2評分評分根據(jù)根據(jù)CHA2DS2-VASc評分評分我國缺血性卒中合并房顫患者1年后復(fù)發(fā)率、致死率、致殘率高nCN

17、SR研究：納入1297例中國缺血性卒中合并非瓣膜病AF患者32.35%34.23%51.58%1年后卒中復(fù)發(fā)率年后卒中復(fù)發(fā)率1年后全因死亡率年后全因死亡率1年后致殘率年后致殘率CNS Neurosci Ther. 2012 Dec;18(12):988-93.目錄n缺血性卒中/TIA合并房顫的疾病負(fù)擔(dān)n我國缺血性卒中/TIA合并房顫的診療現(xiàn)狀n缺血性卒中/TIA合并房顫的展望我國缺血性卒中合并AF診斷率顯著低于歐美和其他亞裔人群研究數(shù)據(jù)1.McGrath ER, et al. Neurology. 2013 Aug 27;81(9):825-32. 2.Gattellari, M, et al

18、. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):370-82.3.Hanchate, AD, et al. Stroke. 2013 Feb;44(2):469-76. 4.Kimura, K, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 May;76(5):679-83.5. Schwamm LH, et al. Circulation. 2010 Sep 14;122(11):1116-23.6. CNS Neuroscience & Therapeutics 18 (2012) 9889937. Gao Q, et al.In

19、t J Stroke. 2013 Apr;8(3):150-48.Wang YL, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010 Aug;37(8):775-81.加拿大2013n=10,528澳大利亞2011n=26,960美國2013n=147,780日本2005n=15,831臺灣2010 n=30,599中國2012 n=13,616中國2010n=2283中國2013 n=478212345678各國缺血性卒中合并AF的比例(%)歐美歐美亞洲其他亞洲其他中國中國CNSR：我國缺血性卒中合并房顫患者抗凝治療均嚴(yán)重不足、抗血小板使用過度指南推薦抗凝治療為

20、房顫患者卒中預(yù)防基石，以上數(shù)據(jù)則顯示，指南推薦抗凝治療為房顫患者卒中預(yù)防基石，以上數(shù)據(jù)則顯示，抗血小板藥物明顯已被過度使用，而抗凝治療則嚴(yán)重不足抗血小板藥物明顯已被過度使用，而抗凝治療則嚴(yán)重不足Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 23, No. 5 (May-June), 2014 pp 1157-1163華法林華法林 vs 抗血小板抗血小板 16.2% 26%“十一五十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國國家卒中數(shù)據(jù)登記期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國國家卒中數(shù)據(jù)登記(Chinese National Stroke Regist

21、ry，CNSR)研究研究CNSR研究：我國缺血性卒中合并房顫患者 抗凝率遠(yuǎn)低于其他國家n納入11,080例初發(fā)缺血性卒中/TIA的患者，旨在調(diào)查華法林在中國人群中的使用現(xiàn)狀及原因分析J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 May-Jun;23(5):1157-63.“十一五十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國國家卒中數(shù)據(jù)登記期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國國家卒中數(shù)據(jù)登記(Chinese National Stroke Registry，CNSR)研究研究口服抗凝藥口服抗凝藥口服抗凝藥口服抗凝藥+抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板未抗栓未抗栓CNSR研究： CHADS2評分中高危缺血性卒中患者合