良性位置性眩暈2014新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志翻譯版本

1、良性位置性眩暈（翻譯版本）一位58歲的女性患者，某天早上起床時(shí)突然感到眩暈和身體不平衡感，伴惡心嘔吐，為此向她的主治醫(yī)師尋求診治。當(dāng)時(shí)眩暈持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1分鐘，該患者躺下、翻身、或爬起時(shí)，均再次出現(xiàn)眩暈癥狀，否認(rèn)耳鳴及聽(tīng)力下降。對(duì)此情況，我們?cè)撊绾卧\斷和治療？臨床上的難題到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫(xiě)為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型。有報(bào)道顯示，BPPV的年患病率為人，終生患病率為2.4%。該病癥狀主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺(jué)，持續(xù)時(shí)間通常不超過(guò)1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。雖然有少部分患者描述為較持久的眩暈和不平衡感，但醫(yī)生通過(guò)詳盡的病

2、史采集最終都能獲悉這些患者在頭位改變后眩暈癥狀通常會(huì)加重。眩暈發(fā)作時(shí)，很多患者伴有惡心，有時(shí)伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長(zhǎng)期斜臥及各種內(nèi)耳疾病有關(guān)。頻繁的自發(fā)緩解與復(fù)發(fā)，一年內(nèi)復(fù)發(fā)的概率約15%。在日常活動(dòng)中，患者容易摔倒和受傷。在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為2-3:1。有報(bào)道顯示，BPPV與骨質(zhì)疏松、血清維生素D水平下降有關(guān)，當(dāng)然，首先排除了年齡和性別因素引起的骨質(zhì)疏松和血清維生素D水平下降。其實(shí)，BPPV的基本病理生理過(guò)程是，從橢圓囊脫落的耳石掉入半規(guī)管。當(dāng)患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內(nèi)耳石碎屑的移位，從而產(chǎn)生某

3、種旋轉(zhuǎn)樣的位置錯(cuò)覺(jué)。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見(jiàn)，可占全部病例的60%-90%。然而，我們可能低估了水平半規(guī)管型患者的比例，因?yàn)樵撔突颊叩亩群蟀胍?guī)管型更容易自發(fā)復(fù)位。由于前半規(guī)管位置高，耳石碎屑較難進(jìn)入而很少受累，故前半規(guī)管型BPPV患者相對(duì)少見(jiàn)。臨床要點(diǎn)：1. BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，主要表現(xiàn)為短暫的旋轉(zhuǎn)樣感覺(jué)，由頭位改變誘發(fā)。2. 診斷后半規(guī)管型BPPV須根據(jù)眼震激發(fā)試驗(yàn)：對(duì)患者行DixHallpike試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)頭部側(cè)向一旁，可見(jiàn)向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震快相朝向地面。3. 水平半規(guī)管型BPPV患者行DixHallpike試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)患

4、者平躺，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，可見(jiàn)向地性眼震或背地性眼震。4. 耳石手法復(fù)位對(duì)BPPV療效顯著（如Epley手法復(fù)位對(duì)后半規(guī)管型BPPV有效）。方案與根據(jù)BPPV與其他急性或突發(fā)性眩暈不同（見(jiàn)表1），通過(guò)病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查往往能與腦卒中、前庭神經(jīng)元炎引起的眩暈鑒別。行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查時(shí)應(yīng)包括眼震激發(fā)試驗(yàn)，眼球偏斜檢測(cè)及一套能提示中樞性原因的前庭反應(yīng)。有研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查對(duì)診斷腦卒中至關(guān)重要，其診斷參考價(jià)值超過(guò)頭顱CT和早期使用MRI，如頭位改變誘發(fā)眩暈這一特征性癥狀支持BPPV的診斷。由于大部分內(nèi)科醫(yī)師不熟悉人體內(nèi)耳半規(guī)管的具體解剖結(jié)構(gòu)，在這里我們不便展開(kāi)闡述各種形式的眼震及正確手法復(fù)

5、位的詳細(xì)步驟。有部分患者的耳石可累及單側(cè)或雙側(cè)多個(gè)半規(guī)管，這時(shí)，誘發(fā)出的眼震形式不能提示診斷，也不利于為患者選擇最好的治療方式。一般來(lái)說(shuō)，像這種復(fù)雜的病例，另外還有眼震不明顯和復(fù)位后加重的病人，建議找經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家診療。 表1. 急性眩暈的鑒別診斷原因起病與病程眼震聽(tīng)覺(jué)癥狀其它情況BPPV反復(fù)發(fā)作，短暫，與體位有關(guān)，通常由翻身、躺下、起床等頭位改變誘發(fā)與體位有關(guān)，累及前、后、水平半規(guī)管的各種垂直旋轉(zhuǎn)性眼震無(wú)最近有過(guò)一些可能成為誘因的經(jīng)歷（如在牙醫(yī)辦公室或發(fā)廊斜躺，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的床上休息，頭部外傷）；類(lèi)似的發(fā)作史腦卒中自發(fā)性，持續(xù)時(shí)間往往比較長(zhǎng)，體位改變后可能加重自發(fā)性，眼震方向不定或改變偶爾神經(jīng)系

6、統(tǒng)癥狀或體征可能有頭痛和眼球垂直偏斜；甩頭試驗(yàn)正常前庭神經(jīng)元炎自發(fā)性，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，體位改變后可能加重自發(fā)性，水平眼震最常見(jiàn)無(wú)可能有前驅(qū)病毒感染史；甩頭試驗(yàn)異常前庭型偏頭痛反復(fù)發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分至數(shù)小時(shí)，可能與體位有關(guān)少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，往往與體位有關(guān)偶爾偏頭痛，運(yùn)動(dòng)疾病，家族史梅尼埃病反復(fù)發(fā)作，自發(fā)性，持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)自發(fā)性，水平眼震波動(dòng)性聽(tīng)力下降，耳鳴耳痛，耳脹BPPV表示良性陣發(fā)性位置性眩暈。 甩頭試驗(yàn)異常：當(dāng)患者頭突然被旋轉(zhuǎn)到一側(cè)，為維持視覺(jué)固定，出現(xiàn)矯正性動(dòng)作（快速眼動(dòng)）。診斷通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)，70%以上的BPPV患者可見(jiàn)位置性眼震，根據(jù)所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進(jìn)行

7、誘發(fā)復(fù)位。圖1.采用DixHallpike手法對(duì)右側(cè)后半規(guī)管型BPPV患者誘發(fā)眼震。患者正坐位（A），頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導(dǎo)出向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相向右側(cè)（D）。1. 后半規(guī)管型對(duì)后半規(guī)管型BPPV患者采用DixHallpike手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見(jiàn)表2、圖1）。當(dāng)后半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內(nèi)淋巴也跟隨流動(dòng)，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相向地面（患者頭部側(cè)向一旁）。眼震一般在2-5秒后出現(xiàn)，1分鐘內(nèi)消失（通常30秒），坐起時(shí)則眼震方向相反。當(dāng)重復(fù)測(cè)試后，由于眼球疲勞

8、會(huì)出現(xiàn)眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。對(duì)患者進(jìn)行DixHallpike手法測(cè)試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項(xiàng)重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒(méi)有眼震。對(duì)于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。2. 水平半規(guī)管型診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)90度（見(jiàn)表2），當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)出現(xiàn)水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。明確患側(cè)是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務(wù)。假如當(dāng)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)的眼震比轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)更

9、加明顯，則說(shuō)明左側(cè)為患側(cè)。3. 前半規(guī)管型前半規(guī)管型BPPV極少見(jiàn)，我們對(duì)其病理機(jī)制則是知之甚少。它的特點(diǎn)是眼震不明顯，常表現(xiàn)為輕微的旋轉(zhuǎn)性眼震，眼動(dòng)快相朝患側(cè)。當(dāng)病人出現(xiàn)這種眼震，應(yīng)考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現(xiàn)。治療BPPV患者常常未經(jīng)治療便自發(fā)緩解。一項(xiàng)前瞻性縱向研究表明，患者從首次出現(xiàn)癥狀到自發(fā)緩解的平均時(shí)間間隔分別為水平半規(guī)管型7天，后半規(guī)管型17天。然而，耳石手法復(fù)位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴(yán)重的惡心或嘔吐癥狀。手術(shù)治療如后壺腹神經(jīng)截?cái)嘈g(shù)和半規(guī)管堵塞術(shù)則很少采用，當(dāng)患者癥狀特別嚴(yán)重且不能控制，對(duì)手法復(fù)位毫無(wú)效果時(shí)可以考慮。圖2.Epley 耳石復(fù)位法治

10、療右側(cè)后半規(guī)管型BPPV。DixHallpike手法誘導(dǎo)的眼震消失后（A、B和C），頭向健側(cè)(左側(cè))旋轉(zhuǎn)90度（D），使耳石轉(zhuǎn)移到總腳旁，如果此時(shí)出現(xiàn)眼震，方向則與之前DixHallpike手法誘導(dǎo)的眼震方向相同。頭繼續(xù)向下旋轉(zhuǎn)90度，身體也同向旋轉(zhuǎn)90度，此時(shí)患者臉朝地面，身體于健側(cè)側(cè)躺（E）;耳石順勢(shì)遷移。然后患者坐起（F），耳石則通過(guò)總腳掉回了前庭。每個(gè)姿勢(shì)應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于30秒。1. 后半規(guī)管型Epley耳石手法復(fù)位旨在將后半規(guī)管內(nèi)的耳石移回前庭（見(jiàn)圖2）。復(fù)位過(guò)程中，耳石順著各個(gè)手法步驟在管道中移動(dòng)，最終回到前庭。每個(gè)位置都應(yīng)該停留，通常至少保持30秒，直到眼

11、震或眩暈消失。一次Epley手法復(fù)位的成功率約為80%，四次復(fù)位的成功率則增加至92%。五個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的Meta-分析結(jié)果顯示，后半規(guī)管型BPPV患者采用Epley手法復(fù)位治療，相對(duì)于假手法組和陰性對(duì)照組，眩暈癥狀及眼震情況有顯著的改善。一些臨床醫(yī)師主張?jiān)趯?duì)患者行Epley手法復(fù)位時(shí)用便攜式振動(dòng)器置于患側(cè)乳突處振動(dòng)，或建議在手法復(fù)位后限制患者頭部和身體的運(yùn)動(dòng)，但這些建議尚無(wú)證據(jù)支持。然而，手法復(fù)位后保持正坐姿勢(shì)15分鐘似乎是有道理的。表2. 不同類(lèi)型BPPV的診斷和治療半規(guī)管定位診斷治療后半規(guī)管誘發(fā)手法類(lèi)型手法操作介紹誘發(fā)的眼震形式復(fù)位手法類(lèi)型手法操作介紹DixHallpike手法患者坐位，

12、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45度，保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部懸于床沿下上升和同相扭轉(zhuǎn)Epley手法DixHallpike手法完成后，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度；囑患者頭再向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，接著軀干也向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，此時(shí)患者臉朝地面，身體向健側(cè)側(cè)臥，然后扶患者坐起側(cè)臥法囑患者側(cè)臥（患側(cè)向下），將患者頭部快速向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45度上升和同相扭轉(zhuǎn)Semont復(fù)位法囑患者從患側(cè)向健側(cè)180度快速地側(cè)身翻轉(zhuǎn)水平半規(guī)管眼震向地型仰臥轉(zhuǎn)頭法囑患者仰臥，將患者頭部依次向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)90度向地型翻滾法囑患者從患側(cè)側(cè)臥仰臥健側(cè)側(cè)臥俯臥，連續(xù)翻滾270度Gufoni手法囑患者健側(cè)側(cè)臥1至2分鐘；頭向下旋轉(zhuǎn)45度；然后扶患者坐起強(qiáng)

13、迫側(cè)臥體位療法囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥12小時(shí)水平半規(guī)管眼震背地型仰臥轉(zhuǎn)頭法囑患者仰臥，將患者頭部依次向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)90度背地型Gufoni手法囑患者患側(cè)側(cè)臥1至2分鐘；頭向下旋轉(zhuǎn)45度；然后扶患者坐起搖頭法囑患者快速搖頭，每秒來(lái)回兩次，連續(xù)15秒醫(yī)生給患者行Epley手法復(fù)位時(shí)須仔細(xì)觀察患者的眼震形式，這有助于判斷該手法是否成功。當(dāng)患者頭部由患側(cè)往回旋轉(zhuǎn)90度，偶爾會(huì)再次出現(xiàn)位置性眼震。有研究報(bào)道顯示，有99位患者在一至兩次Epley手法復(fù)位后原來(lái)的眼震消失，但這些患者后來(lái)均有再次出現(xiàn)過(guò)與之前同向的眼震。另外有15位患者在復(fù)位后眼震方向改變，與原方向相反，但其中有3人痊愈了。然而，這些患者雖未痊愈，但

14、癥狀的確有所改善，畢竟耳石從后半規(guī)管中出來(lái)了一些。圖3.Semont復(fù)位法治療右側(cè)后半規(guī)管型BPPV。囑患者正坐（A），然后向健側(cè)躺下（B）。令患者頭部及身體從患側(cè)向健側(cè)180度快速地翻轉(zhuǎn)（C），此時(shí)頭向健側(cè)（左側(cè)）。最后讓患者坐起，頭回到正前位（D）。每個(gè)姿勢(shì)應(yīng)該保持到眼震和眩暈癥狀消失，一般不少于2分鐘。Semont復(fù)位法也可以用來(lái)治療后半規(guī)管型BPPV（見(jiàn)圖3）。為有效地疏散耳石顆粒，囑患者在1.3秒內(nèi)由患側(cè)向健側(cè)180度快速地翻轉(zhuǎn)。當(dāng)患者因脖子旋轉(zhuǎn)困難而不能耐受Epley手法時(shí)，可以選擇Semont復(fù)位法。正如Epley手法一樣，Semont復(fù)位法進(jìn)行到第二個(gè)姿勢(shì)時(shí)，若出現(xiàn)向患側(cè)的眼震

15、，則驗(yàn)證了該手法的正確性。這兩種方法可能都要重復(fù)幾次才能達(dá)到預(yù)期的效果,因此，患者在家中可反復(fù)執(zhí)行，直到癥狀明顯改善為止。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示，患者自行采用Epley法復(fù)位的成功率高達(dá)95%，采用Semont法的成功率為58%。有研究認(rèn)為，在臨床上，患者在正確指導(dǎo)下自行復(fù)位的效果比被動(dòng)復(fù)位明顯要好。復(fù)位過(guò)程中患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐和眩暈癥狀，還有很多患者復(fù)位之后在頭動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)不平衡感和短暫的頭昏，這種情況可能持續(xù)幾天，甚至更長(zhǎng)，即使當(dāng)時(shí)復(fù)位成功也可能出現(xiàn)這些情況。還有些患者在復(fù)位結(jié)束幾分鐘后會(huì)出現(xiàn)短暫的眩暈。復(fù)位過(guò)程中，如果耳石顆粒從后半規(guī)管脫落后又掉進(jìn)了水平半規(guī)管，則后半規(guī)管型BPPV

16、轉(zhuǎn)變成了水平半規(guī)管型BPPV，這種情況并不常見(jiàn)，發(fā)生率低于5% 。當(dāng)這種情況發(fā)生后，我們又可以采用相應(yīng)的其他復(fù)位手法治療水平半規(guī)管型BPPV，具體如下。2. 水平半規(guī)管型水平半規(guī)管型BPPV分兩種類(lèi)型向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滾法復(fù)位治療，囑患者依次患側(cè)側(cè)臥仰臥健側(cè)側(cè)臥俯臥，連續(xù)翻滾270度，耳石最終從水平半規(guī)管型移回前庭。另外一種復(fù)位法稱(chēng)Vannucchi強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法，即囑患者連續(xù)健側(cè)側(cè)臥12小時(shí)。這種方法適合癥狀嚴(yán)重且容易因頭位改變加重的患者及不能確定病變側(cè)的患者。如果患者側(cè)躺12小時(shí)后癥狀無(wú)明顯改善，則可以嘗試換另一側(cè)側(cè)躺12小時(shí)。另外還有一種方法可供備選，即Gufo

17、ni復(fù)位法， 囑患者快速躺下，健側(cè)側(cè)臥1至2分鐘，直到眼震消失，然后將頭迅速向下旋轉(zhuǎn)45度，保持2分鐘后立即扶患者坐起。某課題組對(duì)60名患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示Vannucchi強(qiáng)迫側(cè)臥療法與Gufoni復(fù)位法對(duì)患者的療效無(wú)明顯差異，但這兩種復(fù)位法均比翻滾法效果明顯(成功率依次為76%、89%、38%)。最近有另一隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)道，翻滾法、Gufoni復(fù)位法的療效高于假手法復(fù)位組（成功率一次為68%、61%、35%）。水平半規(guī)管型眼震背地性BPPV產(chǎn)生的原因是壺腹帽處附有耳石碎屑，或壺腹帽附近的水平半規(guī)管前臂中有浮動(dòng)的耳石碎屑。對(duì)應(yīng)的復(fù)位法旨在使這些耳石碎屑脫落并轉(zhuǎn)移到水平半規(guī)管的后臂中（見(jiàn)表

18、2）?？捎糜诖朔N類(lèi)型患者的復(fù)位法有搖頭法、改良的Semont法和Gufoni法。Gufoni手法，囑患者正坐，背部和頭部挺直，快速向患側(cè)臥倒，保持姿勢(shì)1至2分鐘，直到患者眼震消失或明顯減弱，然后迅速將頭部向上旋轉(zhuǎn)45度，保持2分鐘后讓患者緩慢坐起。該手法旨在使水平半規(guī)管長(zhǎng)臂壺腹帽處的耳石碎屑轉(zhuǎn)移到更后的位置，這樣耳石才可能掉回前庭，即使不能，也可以再結(jié)合Gufoni手法協(xié)助治療。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，與假手法組相比，采用搖頭法、Gufoni手法均有很高的成功率（復(fù)位后癥狀立即消失，依次為35%,62%、73%）, 并且在之后一個(gè)月內(nèi)的效果也明顯比假手法組好。還有研究表明，搖頭復(fù)位法的療效優(yōu)于改良的Sem