腦膜刺激征錐體束征腦脊液檢查

1、一 腦膜刺激征 腦膜刺激征是腦膜、脊膜和神經(jīng)根遭受刺激性損害時，所致的一組臨床綜合征。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強直、Kerning征和Brudzinski征陽性。主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。 【機制】腦膜、脊膜和神經(jīng)根為顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)，當其遭受刺激性損害，由其支配的相應肌群反射性痙攣產(chǎn)生一種防御性反射。頸肌主要接受頸叢（C1-4）神經(jīng)支配，根據(jù)這種解剖結(jié)構(gòu)可得知，腦膜炎或顱底病變、頸椎及頸神經(jīng)根的一些病變都可以引起上述肌肉痙攣、出現(xiàn)頸強直，一般來說，其反應強度與疾病嚴重程度有關(guān)。此外，當顱內(nèi)外痛覺敏感結(jié)構(gòu)如顱內(nèi)外血管、靜脈竇、感覺神經(jīng)、頭皮、顱底部硬腦膜、顱骨受到牽拉、伸張、壓迫或

2、炎癥刺激，痛覺主要經(jīng)第、腦神經(jīng)、C1-4脊神經(jīng)及交感神經(jīng)傳遞，因此在頸強直的同時，可產(chǎn)生全腦或局部的疼痛反應。 【臨床特點】1. 頭痛 最重要、最常見的癥狀，也是最基本必然有的癥狀。頭痛出現(xiàn)時間、部位、性質(zhì)、程度依據(jù)病因不同而異，如蛛網(wǎng)膜下腔出血時頭痛突然發(fā)生，全頭性劇痛，感染性疾病如腦膜炎等引起的頭痛是亞急性發(fā)生，逐漸加重，多為廣泛性頭痛，頭痛強度不定。2. 嘔吐 常見，多呈噴射狀與進食無關(guān)，頭位變動或頭痛增重時嘔吐明顯，一般不伴有惡心。3. 頸強直 腦膜刺激征中重要的客觀體征，頭前屈明顯受限，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運動受限較輕，而頭后仰無強直表現(xiàn)。4. kerning征 病人仰臥位

3、，先將一側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后左手固定膝關(guān)節(jié)，右手托足跟抬高小腿，使膝關(guān)節(jié)伸直，正?？梢允瓜リP(guān)節(jié)伸展達135°以上。陽性表現(xiàn)為伸膝受限、伴有疼痛或?qū)?cè)下肢自動屈曲。 5. Brudzinski征 病人仰臥，下肢伸直，醫(yī)生托起病人 枕部作被動屈頸動作，當頭部前屈時，若兩側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)自動屈曲，則為陽性。二 椎體束征錐指上運動神經(jīng)元病變引起癱瘓時引起的一組體征。錐體束從大腦皮質(zhì)下行，經(jīng)過皮質(zhì)下白質(zhì)、內(nèi)囊、大腦腳、腦橋基底部、延髓上部的錐體，大部分在延髓下部交叉，走行在脊髓側(cè)索中，終止于脊髓的運動神經(jīng)元。它義叫皮質(zhì)脊髓束，是大腦皮質(zhì)和脊髓之間惟一的直接長纖維聯(lián)

4、系。上運動神經(jīng)元病變引起癱瘓時，主要損傷錐體束及其他下行纖維束，出現(xiàn)受累肢體的痙攣(折刀樣肌張力增高)、腱反射亢進和病理反射，一般稱為錐體束征。檢查常用巴彬斯基(Babinski)征:用竹簽自足跟部劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向躅指側(cè)，正常反應為足趾跖屈。如表現(xiàn)為拇趾緩緩背屈，其余四趾呈扇形散開為陽性反應，是錐體束受損害的重要體征之一。 三 腦脊液檢查腦脊液是一種細胞外液，它是血漿透過腦室脈絡膜叢后形成的清晰液體。腦脊液不斷地產(chǎn)生和被吸收，保持著動態(tài)平衡。腦脊液對神經(jīng)系統(tǒng)有很重要的作用，它保護腦和脊髓免受外來的機械性損傷。此外，腦脊液還調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓變化，保持顱內(nèi)壓恒定，保持酸堿平衡，參與營養(yǎng)代謝

5、，完成神經(jīng)組織與體液間的物質(zhì)交換，供應神經(jīng)細胞營養(yǎng)和排泄廢物等。當腦組織和腦膜等發(fā)生病變?nèi)绺腥尽⒀装Y腫瘤等時，都可引起腦脊液的性質(zhì)、成分和量發(fā)生變化，腦脊液變化隨病變性質(zhì)而異。主要反映在腦脊液的透明度、顏色、壓力、細胞數(shù)量及各種生物化學成分上的改變，因此腦脊液檢驗對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和預后的觀察都具有重要意義，尤其是對細菌性腦膜炎，有重要的診斷價值。（一） 肉眼觀察1.壓力 腦脊液壓力檢測是在腰穿成功后用壓力管或壓力表檢測。正常人側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力為：新生兒：029078 kPa，兒童039098kPa，成人069176 kPa。腦脊液壓力超過196 kPa(200 mmH20)為壓力過

6、高，低于049 kPa(50 mmH2O)為壓力過低。 顱內(nèi)壓增高：可發(fā)生于任何使腦組織體積或腦脊液量增加的病變，常見有顱內(nèi)腫瘤、腦水腫、顱內(nèi)炎癥、腦血管病、腦積水，或全身性疾病如尿毒癥、肝性腦病和肺性腦病等。 顱內(nèi)壓降低：可發(fā)生于任何使腦脊液循環(huán)阻塞或分泌減少的病變，常見有脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連、持續(xù)腦室引流、腦外傷后腦脊液漏、腦外傷后或病毒感染所致腦脊液分泌減少，或全身性疾病嚴重脫水后，以及原因不明低顱壓癥。 2.外觀正常為無色透明水樣液體，經(jīng)放置后也無改變。出現(xiàn)渾濁，提示含少量紅細胞或白細胞，細菌，霉菌，瘤細胞。出現(xiàn)塵埃狀微濁，提示細胞輕度增多，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染早期。呈毛玻璃狀

7、:提示細胞中度增多，見于結(jié)核性、霉菌性、流感桿菌腦膜炎。呈膿狀：提示細胞高度增多，見于各種化膿性腦膜炎。3.顏色 正常無色。灰色渾濁腦脊液：見于肺炎雙球菌或鏈球菌所致的腦膜炎。綠色或黑色腦脊液：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦膜黑色素瘤和黑色素肉瘤病。黃色或黃褐色腦脊液：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、各種原因?qū)е碌淖倒芄Ｗ?。（二?一般實驗室檢查1.顯微鏡檢查 包括細胞計數(shù)、查找癌細胞以及病原體。腦部炎癥病變時白細胞增高明顯，結(jié)核性、霉菌性及病毒性腦膜炎等以單核細胞增加為主，化膿性腦膜炎以多核細胞增多為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病時可發(fā)現(xiàn)較多嗜酸性粒細胞。涂片檢查時，有時可找到病菌、霉菌、寄生蟲卵及腦腫瘤細

8、胞等，對病原確診有重要意義。2.生化檢查（1）蛋白質(zhì) 含白蛋白及球蛋白，正常腦脊液蛋白含量為150400g/L。正常情況下Pandy蛋白定性實驗為陰性。腦脊液中蛋白增高見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫癥和格林巴利綜合征等。（2）糖 正常含糖400700g/L，糖增高一般見于糖尿病、注射葡萄糖。糖降低可見于急性化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎急性期或慢性期有急性發(fā)作時，霉菌性腦膜炎、腦膜轉(zhuǎn)移癌、蛛網(wǎng)膜下腔出血的血細胞破壞期，因白細胞破壞后釋放出葡萄糖分解酶，分解葡萄糖所致。（3）氯化物 正常為72007500g/L。氯化物含量通常以氯化鈉表示。細菌性腦膜炎時因蛋白質(zhì)含量增多，腦脊液部分氯離子彌散至血漿以保持滲透壓的平衡，氯化物含量降低。（三）特殊實驗室檢查1.腦脊液蛋白電泳2.病原體檢查：涂片、培養(yǎng)、動物接種3.細胞學檢查4.酶學檢查5.免疫學檢查、6.核素吸收試驗參考文獻：臨床醫(yī)學基本技能蔣云生主編.高等教育出版社,2010.12.神經(jīng)定位診斷學. 孫忠人主編.中國中醫(yī)藥出版社,2011.06.內(nèi)科常見病診斷與治療. 衛(wèi)生部鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓中心編.人民軍醫(yī)出版社,2007.2.