嘔吐的病因病機(jī)常見(jiàn)證型及臨床表現(xiàn)治法和方藥

1、嘔吐的病因病機(jī)常見(jiàn)證型及臨床表現(xiàn)治法和方藥嘔吐是指因外邪犯胃，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，病后體虛 等導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆，迫使胃中之物從口中吐出的一 種病證。一般以有聲有物謂之嘔，有物無(wú)聲謂之吐，無(wú)物有 聲謂之干嘔。臨床上嘔與吐常同時(shí)發(fā)生，很難截然分開(kāi)，故 統(tǒng)稱為嘔吐。另外，尚有“有聲無(wú)物謂之干嘔，無(wú)聲無(wú)物謂 之惡心”之說(shuō)，臨床癥狀雖有差異，但病理機(jī)制與嘔吐相同， 只是輕重有別而已，故可參照嘔吐辨證。嘔吐是內(nèi)科常見(jiàn)的 病癥，除脾胃腸病證之外，其他急、慢性疾病如肝膽疾病、 腎臟疾病，乃至感冒等，均易伴發(fā)嘔吐癥狀。嘔吐雖屬一個(gè)病證，但有時(shí)又是人體祛除胃內(nèi)有害物質(zhì) 的一種保護(hù)性反應(yīng)。如胃中有停痰、留飲、

2、食積及誤服毒物 等，此時(shí)不僅不能止嘔吐，反而應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，使有害物質(zhì)通 過(guò)嘔吐排出體外，使邪去而正安。嘔吐的病名最早見(jiàn)于 內(nèi)經(jīng)，并對(duì)嘔吐的病因論述頗詳。 如素問(wèn)舉痛論日：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！?；素問(wèn)至真要大論日：“諸嘔吐酸，暴注下迫， 皆屬于熱”；“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，嘔酸善饑”；“燥淫所勝， 民病喜嘔，嘔有苦”；闡述了外感六淫皆可引起嘔吐。另外， 尚指出嘔吐與飲食停滯有關(guān)，以及對(duì)肝、膽、脾在嘔吐發(fā)生 中的作用等都有論述，奠定了本病的理論基礎(chǔ)。漢代張仲景 對(duì)嘔吐的脈因證治闡發(fā)甚詳，創(chuàng)立了許多至今行之有效的方 劑，如小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏 瀉心湯、小柴胡湯

3、等，且指出嘔吐有時(shí)是機(jī)體排除胃中有害 物質(zhì)的反應(yīng)，如金匱要略嘔吐啰下利病脈證治日： “夫 嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。”金匱要略黃疸病脈 證并治日：“酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈?！边@類嘔吐 不可止吐，邪去嘔吐自止。隋代巢元方諸病源候論日：“嘔吐之病，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆 則嘔。” 唐孫思邈千金方嘔吐啰逆第五云：“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥?！迸R床證明生姜確為止嘔佳品， 無(wú)論寒熱均可使用。程鐘齡醫(yī)學(xué)心悟嘔吐：“若拒格飲食，點(diǎn)滴不入者，必用姜水炒黃連以開(kāi)之，屢用屢效。”葉天士臨證指南醫(yī)案嘔吐：“治法以泄肝安胃為綱，用藥 經(jīng)苦辛為主，以酸佐之?！蔽麽t(yī)學(xué)中的急性胃炎、神經(jīng)

4、性嘔吐、胃黏膜脫垂癥、賁 門(mén)痙攣、幽門(mén)痙攣、幽門(mén)梗阻、十二指腸壅積癥、不全性及 某些慢性腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、腎功能不全等， 若以嘔吐為主要表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)辨證論治?！静∫虿C(jī)】引起嘔吐的病因主要是外邪犯胃，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，體虛病后等。主要病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆。（一）病因1 .外邪犯胃 感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪， 或穢濁之氣，從口鼻而人，侵人胃腑，引起胃失和降，胃內(nèi) 容物隨逆氣上出，則發(fā)生嘔吐。2. 飲食不節(jié) 暴飲暴食，或過(guò)食生冷，或肥甘厚味及不 潔之物，傷及脾胃，而至食滯不化，胃氣不降，上逆而發(fā)嘔 吐。3 .情志失調(diào) 惱怒傷肝，肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃氣 上逆引發(fā)嘔

5、吐；或憂思傷脾，脾失健運(yùn)，飲食難化，停于胃 脘，胃失和降，胃氣上逆，而致嘔吐。4 .病后體虛 脾胃素虛，或病后體虛，或勞倦過(guò)度， 傷及中氣，胃虛受納無(wú)權(quán)，脾虛不能化生精微，痰飲內(nèi)生， 停積胃中，胃失和降，胃氣上逆，貝U發(fā)嘔吐；或脾陽(yáng)不振， 中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)，胃氣上逆而嘔；或熱病傷陰，或久嘔 傷津，以致胃陰不足，胃失濡潤(rùn)，胃氣上逆，而成嘔吐。若胃有癰膿，或誤食有毒食物或藥物，以及蛔蟲(chóng)擾膽胃等， 皆可引起嘔吐。（二）病機(jī)胃居中焦，主受納腐熟水谷，其氣以降為順。外邪、飲 食、痰飲、氣郁，犯于胃腑，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆發(fā)為 嘔吐。若脾胃虛弱，脾陽(yáng)不足，則胃失溫養(yǎng)；胃陰虧虛，貝U 胃失濡潤(rùn)，均可導(dǎo)致

6、胃失和降，胃氣上逆而嘔吐。2 .病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。3 .病理性質(zhì) 病理性質(zhì)不外虛實(shí)兩類，實(shí)證因外邪、 食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣 逆作嘔；虛證為脾胃陽(yáng)虛或胃陰虧損，胃失溫養(yǎng)或濡養(yǎng)，胃 失和降，胃氣上逆，而發(fā)嘔吐。4 .病機(jī)轉(zhuǎn)化一是虛實(shí)轉(zhuǎn)化，初嘔多實(shí)，嘔吐日久，可損傷胃津，導(dǎo)致胃陰虧損，或因邪干胃腑日久，損傷脾胃， 導(dǎo)致脾胃虛弱，脾陽(yáng)不振，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛；若脾胃素虛，痰濕 內(nèi)生，或復(fù)飲食所傷，形成食滯，因虛致實(shí)，可出現(xiàn)虛實(shí)夾 雜證。二是寒熱轉(zhuǎn)化，如脾胃虛弱，痰飲內(nèi)阻，可蘊(yùn)而化熱， 或過(guò)用溫燥，可形成熱證，成為寒熱錯(cuò)雜證。5 .預(yù)后 嘔吐的預(yù)后，暴病嘔吐一般多屬邪實(shí)

7、，治療 較易，預(yù)后良好。但痰飲與肝氣犯胃之嘔吐，每易復(fù)發(fā)。久 病嘔吐，多屬正虛，虛證或虛實(shí)夾雜者，病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治。若嘔吐不止，飲食難進(jìn)，后天之本受損， 易變生它證，預(yù)后不佳。如久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食 不能入，面色咣白，肢厥不回，脈微細(xì)欲絕，此為陰損及陽(yáng)， 脾胃之氣衰敗，真陽(yáng)欲脫之危證。正如中藏經(jīng)臟腑虛實(shí) 寒熱云：“病內(nèi)外俱虛，臥不得安，身冷，脈細(xì)微，嘔而 不入食者，死?！薄驹\斷要點(diǎn)】1 .臨床特征 嘔吐食物、痰涎或水液諸物等胃內(nèi)容物，或干嘔無(wú)物為主要特征。初起一般嘔吐量多，或嘔吐頻頻， 吐物多有酸腐氣味，久病嘔吐時(shí)作時(shí)止，吐物酸臭氣味不甚， 且常伴有脘腹?jié)M悶不舒、厭食、

8、反酸、嘈雜等癥。2 .病史 起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，每因 異常氣味、飲食、冷熱及情志等因素誘發(fā)，或因服用化學(xué)藥 物，或誤食毒物，或久病不愈等病史引發(fā)。3 .輔助檢查 上消化道鋇餐 X線檢查、胃鏡、腹部 B 超、頭顱CT、妊娠試驗(yàn)等檢查有助診斷?！捐b別診斷】1 .嘔吐與反胃嘔吐與反胃同屬胃部的病變，其病機(jī)都是胃失和降，胃氣上逆，而且都有嘔吐的癥狀。但反胃系 脾胃虛寒，胃中無(wú)火，難以腐熟食入之水谷，以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，終至完谷吐盡始感舒暢。嘔吐是以有 聲有物為特征，因感受外邪，飲食不節(jié)，情志失調(diào)和胃虛失 和，胃氣上逆而致，實(shí)者食入即吐，或不食亦吐，并無(wú)規(guī)律， 虛者時(shí)吐時(shí)止，或

9、干嘔惡心，但多吐出當(dāng)日之食。2 .嘔吐與噎膈 嘔吐與噎膈均有嘔吐的癥狀。但嘔吐 之病，進(jìn)食順暢，吐無(wú)定時(shí)，大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。噎膈之病，進(jìn)食梗噎不順或食不得入， 或食入即吐， 甚則因噎廢食。多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長(zhǎng)，預(yù)后 不良?！颈孀C論治】（一）辨證要點(diǎn)1 .辨虛實(shí) 實(shí)證多由感受外邪，情志失調(diào)，飲食停滯 所致，起病較急，病程較短，嘔吐物量多，多有酸臭味，或 伴惡寒發(fā)熱等表證，脈實(shí)有力。虛證多因脾胃虛寒，胃陰不 足所致，起病緩，病程長(zhǎng)，嘔吐物不多，常伴有精神萎靡， 倦怠乏力，脈弱無(wú)力等。2. 辨嘔吐物 嘔吐病證有寒熱虛實(shí)之別，根據(jù)嘔吐物的 性狀和氣味，可幫助鑒別。若嘔吐物酸

10、腐量多，氣味難聞?wù)撸?多屬飲食停滯，食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水黃水者，多由膽熱 犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水綠水者，多為肝氣犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯 胃；若泛吐清水、痰涎，多為痰飲中阻；若泛吐粘液量少， 多屬胃陰不足。3. 辨可吐與否嘔吐多屬病理反應(yīng)， 治療一般以降逆止 嘔。但有的嘔吐，如有癰膿、痰飲、食滯、毒物等有害之物 內(nèi)納于胃時(shí)，則不可止嘔，應(yīng)使其吐出，因勢(shì)利導(dǎo)，則邪去 正安。（二）治療原則嘔吐基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，故和胃降逆為治 療嘔吐的基本原則，但應(yīng)區(qū)分虛實(shí)。邪實(shí)者，治宜祛邪為主， 邪去則嘔吐自止，分別采用解表、消食、化痰、解郁等法； 正虛者，

11、治宜扶正為主，正復(fù)則嘔吐自愈，分別采用溫陽(yáng)、 益氣、養(yǎng)陰等法；虛實(shí)兼夾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急主次。在辨證 論治時(shí)，應(yīng)輔以和胃降逆之品，則胃氣和，嘔吐亦止。治療 嘔吐注意藥物配伍宜忌。含油質(zhì)較多或有腥臭氣味之藥物， 不宜用止嘔之藥，如瓜蔞仁、桃仁、阿魏等。橘皮、生姜、 半夏、等可為治嘔之要藥臨床常用。（三）分證論治實(shí)證1 .外邪犯胃證候：突然嘔吐，胸脘滿悶，不思飲食，常伴有發(fā)熱惡 寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證候分析：外感風(fēng)寒之邪，或夏令暑濕穢濁之氣，動(dòng)擾 胃腑，濁氣上逆，故突然嘔吐，胸脘滿悶，不思飲食。邪束 肌表，營(yíng)衛(wèi)失和，則發(fā)熱惡寒，頭身疼痛。舌苔白膩，脈濡 緩，均為傷于寒濕之象。本證主要病機(jī)

12、為外邪犯胃，胃失和 降。以突然嘔吐，兼有發(fā)熱惡寒等表證為審證要點(diǎn)。治法：疏邪解表，化濁和中。方藥：藿香正氣散加減。方中藿香、紫蘇、白芷芳香化 濁，散寒疏表；大腹皮、厚樸理氣除滿；半夏、陳皮和胃降 逆止嘔；白術(shù)、茯苓化濕健脾；生姜、大棗、炙甘草和胃止 嘔；桔梗宣肺利膈，既利解表，又助化濕。伴見(jiàn)脘痞曖腐， 飲食停滯者，可去白術(shù)、甘草、大棗，加雞內(nèi)金、神曲以消 食導(dǎo)滯；若外感風(fēng)寒較重，癥見(jiàn)寒熱無(wú)汗，頭痛疫楚，加荊 芥、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)寒解表；兼氣機(jī)阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。2 .飲食停滯證候：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，吐后反快，曖氣厭食，大 便臭穢或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實(shí)。證候分析：食滯

13、內(nèi)阻，濁氣上逆，故嘔吐酸腐；升降失 常，傳導(dǎo)失司，故大便或溏或結(jié)；積滯蘊(yùn)熱，故大便臭穢； 食滯中焦，氣機(jī)不利，則脘腹脹滿，曖氣厭食，吐后反快； 舌苔厚膩，脈滑實(shí)為食滯內(nèi)停之征。本證主要病機(jī)為食滯胃 腸，濁氣上逆。以嘔吐酸腐，脘腹脹滿，曖氣厭食為審證要 點(diǎn)。治法：消食化滯，和胃降逆。方藥：保和丸加減。方中山楂、神曲、萊菔子消食和胃; 陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中止嘔；連翹清積滯中伏熱。 若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面 食而吐者，重用萊菔子，加麥芽；因酒食而吐者，加蔻仁、 葛花；因食魚(yú)，蟹而吐者，加紫蘇葉、生姜。3 .痰飲內(nèi)阻證候：嘔吐清水痰涎，胸脘痞悶，納呆，頭眩心悸，或

14、 胃中轆轆有聲，舌苔白膩，脈滑。證候分析：脾不運(yùn)化，痰飲內(nèi)停，胃氣不降，故嘔吐清 水痰涎，胸脘痞悶，納呆；水飲上犯，清陽(yáng)之氣不展，則頭 眩。水氣凌心，故心悸；水飲留胃，故胃中轆轆有聲；舌苔 白膩，脈滑為痰飲內(nèi)阻之象。本證主要病機(jī)為脾陽(yáng)不運(yùn)，痰 飲內(nèi)阻，胃氣上逆。以嘔吐清水痰涎，頭眩心悸為審證要點(diǎn)。治法：溫中化飲，和胃降逆。方藥：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。前方以祛痰化飲降 逆止嘔；后方為溫化痰飲的主要方劑，兩方合用，半夏化痰 飲和胃止嘔；生姜溫胃散寒而止嘔；茯苓、白術(shù)、甘草健脾 滲濕，祛痰化飲；桂枝溫陽(yáng)化飲。脘腹脹滿，舌苔厚膩者， 加蒼術(shù)、厚樸以行氣除滿；脘悶不食者加白蔻仁、砂仁化濁 開(kāi)胃；若痰

15、濕郁久化熱，濕熱中阻，胃失和降，出現(xiàn)胸脅煩 悶，口苦，失眠，惡心嘔吐者，選用溫膽湯治療。4 .肝氣犯胃證候：嘔吐吞酸，曖氣頻作，胸脅脹痛，每因情志不遂 發(fā)作或加重，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。證候分析：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降，因而嘔吐 吞酸，曖氣頻繁，胸脅脹痛，每因情志不遂發(fā)作或加重；苔 薄膩，脈弦為肝氣犯胃之象。本證主要病機(jī)為肝氣郁滯，橫 逆犯胃，胃失和降。以嘔吐吞酸，曖氣頻作，胸脅脹痛，隨 情志變化面增減為審證要點(diǎn)。治法：疏肝理氣，和胃降逆。方藥：四七湯加減。方中蘇葉、厚樸理氣寬中；制半夏、生姜、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。若胸脅脹滿疼痛較甚，加 川楝子、柴胡、郁金疏肝解郁；若嘔吐酸水，心煩口

16、渴，宜 清肝和胃，辛開(kāi)苦降，可酌加左金丸及山梔、竹茹等；若兼 胸脅刺痛，或嘔吐不止，諸藥無(wú)效，舌有瘀斑者，可酌加桃 仁、紅花等活血化瘀。虛證1 .脾胃陽(yáng)虛證候：飲食稍有不慎即易嘔吐，時(shí)作時(shí)止，納呆，面色 咣白，倦怠乏力，喜暖畏寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大 便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡弱。證候分析：脾胃虛寒，中陽(yáng)不振，水谷腐熟運(yùn)化不及， 故飲食稍有不慎即易嘔吐， 時(shí)作時(shí)止，納呆；陽(yáng)虛失于溫煦， 則而色咣白，四肢不溫，倦怠乏力，喜暖畏寒；中焦虛寒， 氣不化津，故口干而不欲飲；脾虛則運(yùn)化失職，故大便溏薄; 舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡弱為脾胃陽(yáng)虛之象。本證主要病機(jī)為 脾胃虛寒，運(yùn)化無(wú)權(quán)，胃失和降。以飲食稍

17、有不慎即易嘔吐， 畏寒肢冷，便溏為審證要點(diǎn)。治法：溫中健脾，和胃降逆。方藥：理中湯加減。方中人參、白術(shù)健脾和胃；干姜、 甘草甘溫和中。若嘔吐甚者，加砂仁、半夏等理氣降逆止嘔； 若嘔吐清水不止可加吳茱萸、半夏、生姜以溫中降逆止嘔； 若久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝痰軟，舌 體胖舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)，可加制附子，肉桂等補(bǔ)脾腎之陽(yáng)。2 .胃陰不足證候：嘔吐日久，反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，胃中嘈雜， 似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。證候分析：胃熱不清，耗傷胃陰，致胃失濡潤(rùn)，胃失和 降，故嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔；虛熱內(nèi)擾，故胃脘嘈雜， 似饑而不欲食；津液不能上承，故口燥咽干；舌紅少苔

18、或無(wú) 苔，脈象細(xì)數(shù)為胃陰不足之象。本證主要病機(jī)為胃陰不足， 胃失濡潤(rùn)，胃失和降。以嘔吐日久，反復(fù)發(fā)作，時(shí)作干嘔， 口燥咽干，舌紅少苔為審證要點(diǎn)。治法：滋陰養(yǎng)胃，降逆止嘔。方藥：麥門(mén)冬湯加減。方中人參、麥冬、粳米、甘草滋養(yǎng) 胃陰，半夏降逆止嘔，大棗益氣和中。若嘔吐較劇烈者，可 加竹茹，枇杷葉以和胃降氣；若口干，舌紅，熱甚者，加黃 連清熱止嘔；大便干結(jié)者，加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜以潤(rùn)腸 通便；伴倦怠乏力，納呆舌淡，加太子參、山藥益氣健脾?！酒渌畏ā?.中成藥藿香正氣水（片、滴丸）、純陽(yáng)正氣丸可用于夏季外感寒 邪內(nèi)有濕滯之嘔吐；十滴水軟膠囊（酊劑、軟膠丸）痧氣丸、 避瘟散、人丹可用于夏季暑邪引起的嘔

19、吐惡心等；附子理中 丸、附桂理中丸可用于脾胃虛寒之嘔吐；陰虛胃痛沖劑可用 于胃陰不足之嘔吐；玉樞丹可用于外感暑濕穢濁之邪嘔吐.2.單方如外感夾食者可用藿香 15g、炒萊菔子15g,水煎，頓服; 如外感濕邪者可用藿香 12g、姜半夏9g,水煎服；如飲食停 滯者可用飯鍋巴I大塊，焙焦研為細(xì)末，用生姜湯送下；如 胃熱者可用黃連、蘇葉各 5g，竹茹12g，水煎服；如痰飲內(nèi) 停者可用生姜搗汁涂舌，或生姜片口含；如脾胃虛弱者可用 伏龍肝（灶心土）3060g,水煎15分鐘后，去渣取湯，沖入 生姜汁I匙，頓服；如胃陰不足者可用烏梅肉120g，蜂蜜120g，熬膏，日服3次，每次20mL?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】平時(shí)應(yīng)起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪的 入侵。保持心情舒暢，避免精神刺激，對(duì)肝郁氣滯者，尤當(dāng) 注意。飲食方面更應(yīng)注意調(diào)理。脾胃素虛患者，宜少食多餐，勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。若胃中有熱者，忌食肥甘 厚膩，辛辣及酒等。應(yīng)戒煙，對(duì)嘔吐不止的病人，應(yīng)臥床休 息，密切觀察病情變化。服藥時(shí)，盡量不要服有刺激性氣味 的藥物，否則即服即吐，更傷胃氣。