健康檔案管理計(jì)劃

1、健康檔案管理計(jì)劃居民健康檔案既不像門(mén)診病歷那樣由病人自行保管，也不像住院病歷那樣待病人出院后再存入病案室由專(zhuān)業(yè)人員保管，多半是由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員兼管和利用。因此，如何科學(xué)、規(guī)范地進(jìn)行管理，是需要面臨的一個(gè)新課題。健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立、保管和利用三個(gè)方面。一、健康檔案的建立健康檔案通常由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員建立，建檔方式可采用群體建檔和個(gè)體分別建檔相結(jié)合的辦法。其基本方法是在確定了建檔對(duì)象后，對(duì)所有的建檔對(duì)象通過(guò)個(gè)人健康檢查、家庭調(diào)查等獲取基本資料，填入個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案信息，對(duì)日后新加入的居民則采取個(gè)別建檔和更新家庭成員基本情況的方式。平常則要把病人每次就診

2、的情況和隨訪情況記錄進(jìn)去，通過(guò)資料的不斷積累使健康檔案逐步完善。（一）建立檔案方法1、結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。以村居為單元，主要依托鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可由縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)助，在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上開(kāi)展農(nóng)民健康檢查，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，篩選個(gè)人和家庭的主要健康問(wèn)題，確定轄區(qū)內(nèi)的婦女、兒童、殘疾人、60歲以上老人等人群為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。該方法在開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地區(qū)，對(duì)參合農(nóng)民體檢有適當(dāng)補(bǔ)助，或政府對(duì)農(nóng)民體檢有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助的情況下，較為適宜。2、結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)重點(diǎn)人群建立健康檔案。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的門(mén)診工作中逐步開(kāi)展首次就診時(shí)即建立健康檔案，病人再次就診可以實(shí)行連續(xù)性跟蹤

3、記錄；針對(duì)高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢(shì)，對(duì)35歲以上就診患者首診測(cè)血壓，對(duì)45歲以上就診患者首診檢測(cè)血糖，對(duì)發(fā)現(xiàn)的高血壓和糖尿病等慢性非傳染性疾病患者建立隨訪表，制定慢性病隨訪管理計(jì)劃，進(jìn)行系統(tǒng)管理；婦幼健康檔案的建立與婦幼保健系統(tǒng)管理結(jié)合起來(lái)；對(duì)60歲以上老年人全部建檔，隨時(shí)掌握他們病情的動(dòng)態(tài)變化。該種建檔方法，目標(biāo)人群明確，針對(duì)性強(qiáng)，把日常工作和建檔工作結(jié)合起來(lái)，較易操作，把疾病診療與預(yù)防保健結(jié)合起來(lái)，體現(xiàn)防治結(jié)合的特色，健康檔案可以及時(shí)更新，提高利用率。3、結(jié)合入戶(hù)調(diào)查，建立健康檔案。主要由鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，派專(zhuān)職人員完成該項(xiàng)工作，作為結(jié)合日常門(mén)診和體檢方式建檔的補(bǔ)充。（二）填寫(xiě)

4、內(nèi)容1、填寫(xiě)家庭基本信息和個(gè)人基本信息如果一個(gè)家庭中有兩個(gè)以上成員就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步補(bǔ)充），按照居民個(gè)人健康檔案首頁(yè)內(nèi)容，逐項(xiàng)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容：詢(xún)問(wèn)個(gè)人一般情況，包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。詢(xún)問(wèn)個(gè)人健康史，包括過(guò)敏史及過(guò)敏物質(zhì)、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、家族史、遺傳病史、有無(wú)殘疾等。2、填寫(xiě)個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表詢(xún)問(wèn)現(xiàn)階段個(gè)人生活行為習(xí)慣和預(yù)防接種情況。3、填寫(xiě)周期性健康體檢表至少兩年一次。主要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展健康檢查，體檢后由

5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)或組織村醫(yī)向體檢對(duì)象反饋體檢結(jié)果，體檢結(jié)果一式貳份，一份留個(gè)人健康檔案處，一份交受檢農(nóng)民。4、填寫(xiě)健康評(píng)價(jià)及處理意見(jiàn)根據(jù)現(xiàn)階段個(gè)人生活行為習(xí)慣、周期性健康體檢情況進(jìn)行健康評(píng)價(jià)，包括現(xiàn)患疾病、異常生理狀態(tài)、危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)和處理意見(jiàn)，并填寫(xiě)下次檢查日期。5、填寫(xiě)服務(wù)記錄表包括各類(lèi)疾病管理人群隨訪表、孕產(chǎn)婦和0-3歲兒童健康管理記錄表、就診記錄、日常隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。6、填寫(xiě)健康問(wèn)題目錄根據(jù)上述表格記錄內(nèi)容，填寫(xiě)主要健康問(wèn)題目錄，主要指建檔對(duì)象存在的能夠長(zhǎng)期影響其健康狀況的慢性病、危險(xiǎn)生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等。7、核查檔案各項(xiàng)記錄的完整性和

6、準(zhǔn)確性，填寫(xiě)居民健康檔案封面。8、發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。二、健康檔案的保管和存放居民健康檔案所包括的資料較多，個(gè)人健康檔案的排列順序一般為：個(gè)人一般情況、主要健康問(wèn)題目錄、周期性檢查記錄、接診記錄或重點(diǎn)管理人群的隨訪記錄、會(huì)診和轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料等。這些資料最好以活頁(yè)的形式裝訂成冊(cè)，便于補(bǔ)充記錄，合訂本的最后應(yīng)留有空白頁(yè)，供輔助檢查資料的粘貼。一般以家庭為單位裝在檔案袋內(nèi)，檔案袋的設(shè)計(jì)要便于查找和提取。通常檔案是橫向擺放在檔案室（柜）的擱架上，因此，檔案袋正面右上角的頂邊和右側(cè)邊可分別標(biāo)上檔案或印上不同的顏色標(biāo)志，以便查找。中間部分應(yīng)寫(xiě)上姓名、住址等。健康檔案的存放

7、和保管可根據(jù)其規(guī)模、人員編制和人員素質(zhì)情況而定，原則上由分管居住轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室保管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以設(shè)立檔案室/處（可與掛號(hào)室合并），由掛號(hào)人員兼管。為了便于使用，也可存放在門(mén)診室，由醫(yī)生和護(hù)士保管。存放檔案的柜子要符合防塵、防火的要求，檔案應(yīng)按編號(hào)順序排放。每次使用完畢，要準(zhǔn)確地放回原處，并定時(shí)進(jìn)行整理，保持檔案擺放的整齊有序。三、健康檔案的使用1、首次建檔在服務(wù)對(duì)象初次接受周期性健康體檢或就診時(shí)，為同意建立健康檔案的居民建立健康檔案并發(fā)放居民健康檔案信息卡，以備復(fù)診或隨訪時(shí)使用。首次建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成。為建檔居民準(zhǔn)備文件袋（夾），在文件袋（

8、夾）表面填寫(xiě)家庭地址、戶(hù)主姓名、聯(lián)系電話等信息。文件袋（夾）內(nèi)包括家庭每位成員的居民個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案。與建立檔案的居民約定下一次就診時(shí)間，錄入管理隨訪記錄表。首次建檔完成后，可將健康檔案分別存放于居民居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。2、復(fù)診復(fù)診的居民出示居民個(gè)人健康檔案信息卡，由醫(yī)護(hù)人員（或?qū)г\人員）根據(jù)信息卡信息調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生。日常復(fù)診或隨訪者（包括一般人群的門(mén)診復(fù)診、慢性病管理對(duì)象門(mén)診復(fù)診或隨訪、婦女或老年人門(mén)診復(fù)診或隨訪、孕婦或兒童系統(tǒng)保健管理對(duì)象門(mén)診復(fù)診或隨訪等），由導(dǎo)診人員（醫(yī)務(wù)人員）到健康檔案室（或柜）調(diào)取復(fù)診或隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生（

9、由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)一定數(shù)量居民的預(yù)防保健、健康教育和醫(yī)療康復(fù)等全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)生），接診醫(yī)生應(yīng)首先通過(guò)閱讀健康檔案熟悉病人基本情況，了解病人既往病史，然后針對(duì)本次就診情況填寫(xiě)接診記錄、更新健康檔案相關(guān)內(nèi)容。最后負(fù)責(zé)健康檔案的歸檔。如果就診地點(diǎn)與健康檔案保管場(chǎng)所不一致，可以采用鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室開(kāi)工作例會(huì)時(shí)將信息雙向反饋。對(duì)于需要轉(zhuǎn)、會(huì)診的病人，接診醫(yī)生應(yīng)同時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄、住院記錄（注：需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的病人，要填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診二聯(lián)單，并將存根粘貼在轉(zhuǎn)診記錄表中）；對(duì)于住院的病人，應(yīng)在病人出院3天后進(jìn)行隨訪并補(bǔ)充完整各項(xiàng)記錄，放入居民個(gè)人健康檔案文件袋（夾）中后存檔。對(duì)周期性健康檢查的服務(wù)

10、對(duì)象，檔案的調(diào)取與居民日常復(fù)診或隨訪時(shí)相同，須由醫(yī)護(hù)人員（導(dǎo)診人員）到健康檔案室調(diào)取隨訪者的個(gè)人健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生。接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)周期性檢查表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，填寫(xiě)新一輪的周期性檢查表，同時(shí)更新個(gè)人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況表，并根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的主要健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。3、隨訪當(dāng)確定了入戶(hù)服務(wù)或隨訪對(duì)象后，由入戶(hù)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案，按本次隨訪情況填寫(xiě)相應(yīng)健康檔案內(nèi)容（包括補(bǔ)充或更新問(wèn)題目錄）。與管理對(duì)象約定下一次隨訪日期，記入管理隨訪記錄表。責(zé)任醫(yī)生應(yīng)

11、每天核查當(dāng)日應(yīng)完成的隨訪對(duì)象的個(gè)人健康檔案，如隨訪對(duì)象沒(méi)有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照有關(guān)管理規(guī)范主動(dòng)進(jìn)行隨訪，保證健康管理的連續(xù)性。對(duì)無(wú)特殊隨訪要求的人群，責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士應(yīng)按年度進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，周期性健康體檢應(yīng)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成。負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員，原則上要與農(nóng)民熟悉，工作場(chǎng)所便于開(kāi)展隨訪工作，因此，隨訪工作建議由村醫(yī)或部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員完成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)隨訪工作進(jìn)行管理，要有轄區(qū)隨訪對(duì)象目錄，并按隨訪要求對(duì)隨訪責(zé)任人進(jìn)行監(jiān)督。4、整理責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士于每年年底，將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查、補(bǔ)充、更新。四、健康檔案的利用1、評(píng)估健康問(wèn)題從個(gè)體層面上講，個(gè)人健康檔案是評(píng)價(jià)居

12、民個(gè)體健康水平并針對(duì)個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)居民個(gè)人健康檔案信息，識(shí)辨其存在的危險(xiǎn)因素、評(píng)估其健康狀況的動(dòng)態(tài)變化、采取相應(yīng)的干預(yù)措施，控制疾病的發(fā)生、發(fā)展；從群體層面上講，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)居民健康檔案提供的信息，能夠識(shí)辨高危人群，了解病人的來(lái)源、疾病構(gòu)成、年齡、職業(yè)、時(shí)間、地區(qū)的分布，以及疾病的嚴(yán)重程度等，有效組織診療服務(wù)、合理配置衛(wèi)生資源、及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目，采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，控制疾病的發(fā)展。同時(shí)，對(duì)個(gè)體或群體進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。2、處理健康問(wèn)題健康檔案動(dòng)態(tài)地記錄了健康問(wèn)題處理的全過(guò)程。由于對(duì)某些健康問(wèn)題的處理還需要詳細(xì)了解病人的家庭及其成員的狀況，健康

13、檔案的系統(tǒng)性資料可以滿足這方面的需求，特別是針對(duì)慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病。3、醫(yī)療質(zhì)量控制健康檔案的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分，它既可以從檔案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上體現(xiàn)出來(lái)，也可以從檔案中各種計(jì)劃、措施的執(zhí)行情況上反映出來(lái)，因而它起著醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用。4、科研與教學(xué)居民健康檔案在醫(yī)學(xué)科研中具有重要的利用價(jià)值，健康檔案收集了個(gè)人、家庭、社區(qū)、健康人群、高危人群、患病人群等多方面資料，可以適應(yīng)不同類(lèi)型的課題研究，由此而形成的連續(xù)性資料是課題研究的良好素材。五、健康檔案的信息化管理實(shí)現(xiàn)健康檔案信息化管理為方便群眾就醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核奠定了基礎(chǔ)，信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立也為及時(shí)更新檔案信息，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效

14、率提供了必要的條件。（一）健康檔案信息化管理層次。1、初級(jí)管理可首先利用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)一些簡(jiǎn)單的信息管理。即利用計(jì)算機(jī)管理軟件，對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)健康檔案中的各種文字資料進(jìn)行記錄、查詢(xún)、檢索。2、中級(jí)管理在健康檔案中，除了一些文字信息外，還經(jīng)常要記錄一些圖像信息，甚至可能是聲音及動(dòng)態(tài)畫(huà)面，使健康檔案內(nèi)容更加完整、逼真。另外，還需要進(jìn)行健康信息的統(tǒng)計(jì)分析，要做到這一點(diǎn)，除了要配備必要的計(jì)算機(jī)外，還需醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。3、高級(jí)管理由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，可以把健康檔案中的信息通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)來(lái)傳送，從而達(dá)到遠(yuǎn)程會(huì)診的目的，建設(shè)以居民健康檔案、電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康信息資源共享。（二）采用標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案建立健康檔案是一個(gè)跨業(yè)務(wù)系統(tǒng)、跨生命時(shí)期、跨行