個體化醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀與對策

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上個體化醫(yī)學(xué)：現(xiàn)狀與對策李升偉/編譯 個體化醫(yī)學(xué)取得了非常實在的進(jìn)步，但是，離其一直以來承諾于人的預(yù)測性、預(yù)防性衛(wèi)生護(hù)理范式來說，還有很長的路要走。在某種意義上來說，2011年是個體化醫(yī)學(xué)高歌猛進(jìn)的一年。多家學(xué)術(shù)性醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)開始證明日常臨床基因分型工作作為指導(dǎo)腫瘤學(xué)治療方案依據(jù)的可行性。美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了其診斷學(xué)配套指導(dǎo)大綱草案。賽諾菲、輝瑞和阿斯利康等公司與美可公司、康典公司/偉彭醫(yī)療公司簽署了交易協(xié)議，獲權(quán)得到其病人數(shù)據(jù)的大型數(shù)據(jù)庫。英國衛(wèi)生部“英國癌癥研究分層醫(yī)學(xué)研究項目”的啟動也是重要的事件，意在厘定：如何才能使遺傳學(xué)檢測給癌癥病人的治療帶來促進(jìn)。令

2、人為之精神一振的是，有兩種新的靶向性腫瘤治療學(xué)，羅氏/基因泰克公司的威羅菲尼和輝瑞公司的克卓替尼，已經(jīng)獲得了FDA的審批，獲得與之聯(lián)合批文的是配套性的診斷學(xué)批文，分別對應(yīng)的是BRAFV600E和間變性淋巴瘤激酶（ALK）。以上事件，無疑都是重大的成就。但是，與個體化醫(yī)學(xué)護(hù)理未來的遠(yuǎn)大目標(biāo)相比，很大程度來說還只是千里之行邁出了第一步。研究進(jìn)展我們回顧以格列衛(wèi)和赫賽汀獲審批為代表的上世紀(jì)90年代的情形，這一切顯得如此不同。個體化醫(yī)學(xué)，因其驅(qū)動藥品理性使用的目標(biāo)，而成為一種極具影響力的理念。個體化醫(yī)學(xué)這個新的概念認(rèn)為，衛(wèi)生護(hù)理將更新醫(yī)學(xué)的理念，從對某種生物學(xué)系統(tǒng)治療的“最后的救命稻草”模式，進(jìn)步為強(qiáng)

3、調(diào)對疾病的風(fēng)險預(yù)測、預(yù)防和早期治療性干預(yù)。醫(yī)學(xué)家們強(qiáng)調(diào)和重視對以高血壓為例的單病種、多因子、異質(zhì)性疾病的分子表達(dá)譜研究，并對這些疾病的亞型進(jìn)行分子分類學(xué)研究，意在建立一種針對分子表達(dá)譜進(jìn)行“量體裁衣”般的高效治療學(xué)?；蚍中脱芯恳彩茄芯恐攸c，意在實現(xiàn)對癌癥和傳染病病原體的突變進(jìn)行監(jiān)管，特別是抗藥性大量涌現(xiàn)的條件下。人們還預(yù)期分子表達(dá)譜的應(yīng)用，將使那些因治療學(xué)指標(biāo)低下而束之高閣的藥物得以復(fù)活。人們還認(rèn)為，那些與病人應(yīng)答中的可變性相關(guān)聯(lián)的遺傳學(xué)多態(tài)性研究將實現(xiàn)藥物劑量的量身定制。于是，這樣的個體化醫(yī)學(xué)口號浮出水面：“正確的藥物，在正確的時間，提供給正確的病人?！钡?，嚴(yán)格說來，今后十年可能還不是實

4、現(xiàn)這種個體化醫(yī)學(xué)的正確時間，這種認(rèn)定，是基于目前在臨床實踐中成功案例的數(shù)目還暫時是鳳毛麟角的緣故。何出此言？原因有三：個體化醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢，第一條原因很簡單，就是經(jīng)濟(jì)學(xué)原因。到目前為止，大型藥企的生存和發(fā)展模式，是基于這樣的理念和現(xiàn)實的：向盡可能多的人銷售盡可能多的藥品。因此，個體化醫(yī)學(xué)從來就沒有真正地實現(xiàn)過，因為它的運作模式會因與生物標(biāo)志物有關(guān)的預(yù)期臨床試驗而增加成本，而藥品市場上“諸侯割據(jù)”式的競爭、使市場日益分割，發(fā)展的空間日趨減少。更為嚴(yán)重的是，由于大型藥企的行業(yè)性發(fā)展階段和日程還處于認(rèn)定哪些生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新活動應(yīng)該得到資助，目前還只有極少的個體化醫(yī)學(xué)方法的研究資金流入生物技術(shù)行業(yè)板塊。因此

5、，制藥行業(yè)還鮮有動機(jī)和激勵機(jī)制來采用個體化商業(yè)模式，行業(yè)背景是：在目前的用藥市場上，只有估計值為90%的藥品在將近40%的個人身上起作用，換言之，每年產(chǎn)生的無效處方總價值高達(dá)3500億美元。個體化醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢，第二條原因是技術(shù)發(fā)展的滯后。一方面，個體化醫(yī)學(xué)的技術(shù)方面取得了大量重大進(jìn)展：各種下一代測序平臺、把病人彼此之間聯(lián)系在一起的社會網(wǎng)絡(luò)、電子病歷的采用以及現(xiàn)有儀器設(shè)備的微型化和電子數(shù)據(jù)捕捉。但是，基于微流體技術(shù)的定點照護(hù)儀器的集成化和“傻瓜相機(jī)化”，承諾給臨床醫(yī)生（或者病人自己）提供直接明了的讀出結(jié)果，但是離目標(biāo)的實現(xiàn)還相去甚遠(yuǎn)。總的說來，技術(shù)可以成就研究，但是無法成就臨床實踐和規(guī)范。第三點

6、，讓我們的個體化醫(yī)學(xué)航船擱淺的關(guān)鍵障礙，還是生物學(xué)自己。藥企研發(fā)中無效率非常高的原因之一，是所有讓人們感覺陽光燦爛、來自于眾多生物技術(shù)公司的新技術(shù)已經(jīng)產(chǎn)生了日益增多的數(shù)據(jù)，但是說到底，這些技術(shù)對于預(yù)測某種實驗性藥物是否對人體有效，還幾乎沒有什么助益。當(dāng)然，發(fā)展到今天，我們終于明白，基因突變并不能完美地預(yù)測其所帶來的后果。許多疾病往往來自于一種大量變異本的組合作用，這些變異本的外顯率是低下的，其中一些還有可能存在于基因編碼區(qū)之外，而且，遺傳學(xué)還只是疾病生物學(xué)故事的一部分。近年來很熱門的表觀遺傳學(xué)變化，也就是蛋白質(zhì)水平、代謝物水平的修飾，與有害異物一起，都會對疾病的形成產(chǎn)生重大影響。而微生物組學(xué)研

7、究更是增加了這種復(fù)雜性，人們發(fā)現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)的小分子中有高達(dá)20%是來源于微生物的。樹立新目標(biāo)目前，大多數(shù)疾病只能在其終末期和有癥狀期得到診斷，在這些病程中，生物學(xué)系統(tǒng)（細(xì)胞、器官、系統(tǒng)乃至整體）的很多部分已經(jīng)出現(xiàn)功能不良。基于這樣的現(xiàn)狀，毫不奇怪的是，大多數(shù)分子靶向治療方法對于疾病的演進(jìn)影響甚微。那么，我們?nèi)绾尾拍苓M(jìn)一步邁向個體化醫(yī)學(xué)的預(yù)防性和預(yù)測性目標(biāo)呢？第一要務(wù)是擴(kuò)展個體化醫(yī)學(xué)這個概念的外延，從基于遺傳學(xué)的還原論研究，走向囊括其他種類生物標(biāo)志物的研究。各種投資機(jī)構(gòu)和保險公司將有必要啟動一些更為長期化的研究，比如：弗雷明漢心臟研究計劃、美國國家兒童研究計劃以及英國雙生子研究計劃，它們的理念是

8、將生物學(xué)樣本、基因/蛋白質(zhì)序列及其他生物標(biāo)志物信息與臨床結(jié)果聯(lián)系起來。其次，臨床醫(yī)生們需要得到相關(guān)的培訓(xùn)，以便認(rèn)識新的診斷學(xué)、并將它們與現(xiàn)有的臨床信息整合在一起，指導(dǎo)臨床實踐。這將要求加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)學(xué)院的遺傳學(xué)教育，在研發(fā)方面，加大對穩(wěn)健的即時護(hù)理儀器和數(shù)據(jù)共享技術(shù)的研發(fā)力度，并且建立一些信托資源（比如醫(yī)學(xué)協(xié)會對檢測學(xué)的立場聲明、國立衛(wèi)生研究院對遺傳學(xué)檢測的登記注冊制度等）。第三點，病人將需要得到相關(guān)的教育、關(guān)于健康的生活方式對于人生幸福和疾病預(yù)防的各種益處，這個目標(biāo)最終應(yīng)該覆蓋到所有的個人。各種政府的計劃，比如美國外科醫(yī)師總會制定的國家預(yù)防戰(zhàn)略，將大有裨益；但是，各種新技術(shù)的發(fā)展取向也是重要的：幫助病人監(jiān)測他們的健康狀況、對他們的病歷進(jìn)行信息共享、在病人需要的時候?qū)で笫┚群椭委?。保險公司的保險費激勵機(jī)制應(yīng)該有助于鼓勵每個個人做出積極的生活方式選擇。最為重要的是，付款人應(yīng)該充分地認(rèn)識到：早期的、靶向性的干預(yù)將有利于減少疾病負(fù)擔(dān)和成本，而且分清楚相關(guān)的疾病領(lǐng)域也是必需的。他們還應(yīng)該把他們的意愿清楚地告訴各家藥企，他們是希望為這些疾?。ê歪t(yī)學(xué)）領(lǐng)域埋單的。最后一點是決定性的。目前的醫(yī)療補(bǔ)償環(huán)境，總體上是尋求對治療費用支付的限制。但是，如果付款人給予制藥商相關(guān)