(完整word版)頸椎病脊髓型臨床路徑表單VIP

1、頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單適用對象： 第一診斷 為頸椎?。?ICD-10 ：M47.1 G99.2* ）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15 天時間住院第 1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫主開化驗單及相關(guān)檢查單要上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估診上級醫(yī)師查房療根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果工對患者的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評作估，必要者請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理重 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：點 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能醫(yī) 肝

2、腎功能、電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查囑 胸片、心電圖 頸椎平片、 CT 、 MRI 心肌酶、 肺功能、 超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定） 請相關(guān)科室會診主要 介紹病房環(huán)境、 設(shè)施和設(shè)備護(hù)理 入院宣教工作 入院護(hù)理評估無 有，原因：病情1.變異記錄2.護(hù)士簽名住院第 2 天住院第 3-5 天（術(shù)前日）上級醫(yī)師查房根據(jù)病史、體檢、平片、繼續(xù)完成術(shù)前化驗檢查CT、MRI 等，行術(shù)前討論，完成必要的相關(guān)科室會診確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成術(shù)前小結(jié)、 上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項長期醫(yī)囑：臨時

3、醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑：二級護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備明日在飲食全麻 /局麻 +強(qiáng)化下行患者既往基礎(chǔ)用藥頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)臨時醫(yī)囑：頸后路椎管成形術(shù)根據(jù)會診科室要求安排檢頸前路頸后路手術(shù)查和化驗單術(shù)前禁食水抗生素皮試配血一次性導(dǎo)尿包觀察患者病情變化 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備心理和生活護(hù)理 提醒患者明晨禁水無有，原因：無有，原因：1.1.2.2.醫(yī)師簽名時間住院第 4-6 天住院第5-7 天住院第6-8 天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）（術(shù)后第2 天）主 手術(shù) 上級醫(yī)師查房，注意病情 上級醫(yī)師查房 術(shù)者完成手術(shù)記錄變化 完成常規(guī)病歷書寫要 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔診 上級

4、醫(yī)師查房 注意引流量除引流管療 注意神經(jīng)功能變化 注意觀察體溫 注意觀察體溫工 向患者及家屬交代手術(shù)過 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化作程概況及術(shù)后注意事項 注意傷口情況長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 全麻 /局麻 +強(qiáng)化后護(hù)理常 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)規(guī) 飲食 飲食重 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 一級護(hù)理 一級護(hù)理 脫水（根據(jù)情況） 拔除尿管點 明日普食糖尿病飲食 激素 拔除引流（根據(jù)情況）低鹽低脂飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑：醫(yī) 傷口引流記量 消炎止痛藥物 換藥（根據(jù)情況） 留置尿管 霧化吸入（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）囑 抗生素 抗凝治療（根據(jù)情況） 激素臨時醫(yī)囑： 神經(jīng)

5、營養(yǎng)藥物 通便臨時醫(yī)囑： 鎮(zhèn)痛 心電血壓監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液 補(bǔ)液（根據(jù)病情） 其他特殊醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化 觀察患者情況 觀察患者情況護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.病情變異記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9 天住院第 8-10 天住院第 9-15 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后 5-11 天，出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 完成常規(guī)病歷書寫 完成常規(guī)病歷書寫及傷口評估，確定有無手主 注意觀察體溫 注意

6、觀察體溫術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良要 注意神經(jīng)功能變化 注意神經(jīng)功能變化情況，明確是否出院診 注意傷口情況 注意傷口情況 完成出院記錄、病案首頁、療 根據(jù)引流情況明確是否拔 拍攝術(shù)后頸椎平片出院證明書等，向患者交工除引流管代出院后的注意事項，如：作返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī) 全麻后護(hù)理常規(guī) 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、 飲食 頸椎術(shù)后護(hù)理常規(guī)消炎止痛藥、口服抗生素點 一級護(hù)理 飲食 預(yù)約拆線時間 ?？股?二級護(hù)理醫(yī) 拔除引流（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況）囑 換藥（根據(jù)情況） 補(bǔ)液（根據(jù)情況）主要 觀察患者情況 觀察患者情況 指導(dǎo)患者辦理出院