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文檔簡介
1、word慢性硬膜下血腫標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象第一診斷為慢性硬膜下血腫,行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生臨床技術(shù)操作規(guī)-神經(jīng)外科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)神經(jīng)外科學(xué)人民衛(wèi)生【臨床表現(xiàn)】1、病史多不明確,可以有輕微外傷史。2、慢性顱壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀:常于受傷后1-3個月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、食物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等。3、精神智力癥狀:表現(xiàn)為記憶力減退、理解能力差、智力遲鈍、精神失常等。4、局灶性癥狀:由于血腫壓迫導(dǎo)致輕度偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。【輔助檢查】1、頭顱CT掃描:顱骨板下可見新月形或半月形混雜
2、密度或等密度影,單側(cè)慢性硬膜下血腫有中線移位,側(cè)腦室受壓;雙側(cè)慢性硬膜下血腫無明顯中線移位,但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓。2、頭顱MRI掃描:頭顱CT不能明確者,選用頭顱MRI。治療方案選擇根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生臨床技術(shù)操作規(guī)-神經(jīng)外科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)神經(jīng)外科學(xué)人民衛(wèi)生1、慢性硬膜下血腫診斷明確,臨床出現(xiàn)顱壓增高癥狀或局灶性癥狀者需要手術(shù)治療;手術(shù)首選鉆孔引流術(shù),需要向患者家屬交待病情與圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、對于手術(shù)風(fēng)險較大者高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重的科疾病需要向家屬交代病情;如果不同意手術(shù),應(yīng)該履行簽字手續(xù),給予嚴(yán)密觀察。3、對于嚴(yán)密觀察保守治療的
3、患者,如果出現(xiàn)顱壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天-進(jìn)入臨床路徑術(shù)前準(zhǔn)備2天術(shù)前評估一天?!舅仨毜臋z查項目】1、血常規(guī)、血型、尿常規(guī)。2、凝血功能與血小板檢查。3、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖。4、感染性疾病的篩查乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等5、心電圖、胸部x線片。6、頭顱CT檢查?!酒渌鶕?jù)病情需要而定】如頭顱MRI。手術(shù)日為入院第3天1、麻醉方式:局部麻醉+鎮(zhèn)痛;患者無法配合者,可以酌情考慮全麻。2、手術(shù)方式:慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3、鉆孔置硬膜下持續(xù)引流。4、術(shù)后保持硬膜下持續(xù)引流,觀察性狀與計量。術(shù)后住院恢復(fù)8天1、術(shù)后回病房,患側(cè)臥位,引流袋低于頭部平面約20cm,觀察性狀與計量,
4、繼續(xù)補液。2、術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT。3、術(shù)后2-3天切口換藥一次。4、通常在術(shù)后48-72小時拔出引流管;或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長引流時間。5、拔除引流管后患者一般情況良好,體溫正常,化驗白細(xì)胞計數(shù)與分類情況正常后停用抗菌藥物。6、術(shù)后8天頭部切口拆線或酌情門診拆線。出院標(biāo)準(zhǔn)1、患者一般情況良好,恢復(fù)正常飲食,各項化驗無明顯異常,體溫正常。2、復(fù)查頭顱CT顯示顱血腫根本消失,切口愈合良好后,予出院。變異與原因分析1、對于不適合手術(shù)者,可以適當(dāng)采用甘露醇脫水治療。2、術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況,可以適當(dāng)延長引流時間。3、對于個別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流不佳
5、或者無效者,應(yīng)施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù),適應(yīng)癥:血腫容物為大量血凝塊;血腫壁厚,難以切開引流或引流后腦組織不能起者。4、術(shù)后繼發(fā)其他部位硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦血腫等并發(fā)癥,嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)。5、住院后伴發(fā)其他、外科疾病需要進(jìn)一步明確診斷,導(dǎo)致住院時間延長。臨床路徑表單住院第1日【主要診療工作】1、病史采集,體格檢查,完成病例書寫。2、相關(guān)檢查。【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑:1、二級護(hù)理2、飲食,體位。臨時醫(yī)囑:1、麻藥皮試2、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查。3、心電圖、胸部x光片。4、必要時行頭顱MRI檢查?!局饕o(hù)理工作】1、入院宣教2、觀察患者一般情況與神
6、經(jīng)系統(tǒng)狀況3、觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征。住院第2日術(shù)前第一天【主要診療工作】1、上級醫(yī)師查看患者,制定治療方案,完善術(shù)前準(zhǔn)備2、向患者和/或家屬交待病情,簽署手術(shù)知情同意書。3、安排次日手術(shù)【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑:二級護(hù)理臨時醫(yī)囑:1、術(shù)前禁食水2、頭部備皮3、術(shù)前留置導(dǎo)尿4、請麻醉科會診【主要護(hù)理工作】完成術(shù)前準(zhǔn)備住院第3日手術(shù)當(dāng)天【主要診療工作】1、安排全麻下行鉆孔引流術(shù)2、術(shù)后觀察引流液性狀與計量3、臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況4、完成手術(shù)記錄與術(shù)后記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑:1、一級護(hù)理2、術(shù)后6小時禁食水3、補液治療【主要護(hù)理工作】1、觀察患者一般情況與神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、觀察記錄患
7、者神志、瞳孔、生命體征3、觀察引流液性狀與計量住院第4日術(shù)后第1天【主要診療工作】1、臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、觀察切口輔料情況3、觀察引流液性狀與計量4、完成病程記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑:1、一級護(hù)理2、流食3、補液治療臨時醫(yī)囑:復(fù)查頭顱CT【主要護(hù)理工作】1、觀察患者一般情況與神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征3、觀察引流液性狀與計量住院第5日術(shù)后第2天【主要診療工作】1、臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、切口換藥、觀察切口情況3、觀察引流液性狀與計量4、完成病程記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑:1、二級護(hù)理2、半流食【主要護(hù)理工作】1、觀察患者一般情況與神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、觀察記錄
8、患者神志、瞳孔、生命體征3、觀察引流液性狀與計量住院第6日術(shù)后第3天【主要診療工作】1、臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、復(fù)查頭顱CT3、根據(jù)CK引流情況,拔除引流管4、完成病程記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑:1、術(shù)后普食2、二級護(hù)理臨時醫(yī)囑:復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能【主要護(hù)理工作】1、觀察患者一般情況與神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征住院第7日術(shù)后第4天【主要診療工作】1、臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、觀察切口輔料情況3、完成病程記錄4、查看化驗結(jié)果【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑1、術(shù)后普食2、二級護(hù)理3、自動體位【主要護(hù)理工作】1、觀察患者一般情況與神經(jīng)功能系統(tǒng)情況2、觀察記錄患者神志、
9、瞳孔、生命體征3、患者下床活動住院第8-10天術(shù)后6-8天【主要診療工作】1、臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況2、切口換藥、觀察切口情況3、完成病程記錄【重點醫(yī)囑】長期醫(yī)囑:1、普食2、二級護(hù)理3、自動體位【主要護(hù)理工作】1、觀察患者一般情況與切口情況2、觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況3、患者下床活動住院第11天術(shù)后第9天【主要診療工作】1、根據(jù)切口情況給予拆線或延期門診拆線2、確定患者能否出院3、向患者交代出院須知事項,復(fù)查日期4、通知出院5、開出院診斷書6、完成出院記錄【重點醫(yī)囑】臨時醫(yī)囑:1、切口拆線2、通知出院【主要護(hù)理工作】幫助患者辦理出院手續(xù)顱骨凹陷性骨折標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象第一診斷為顱骨凹陷性骨折
10、,行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術(shù)。診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生臨床技術(shù)操作規(guī)-神經(jīng)外科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)神經(jīng)外科學(xué)人民衛(wèi)生王忠誠神經(jīng)外科學(xué)王忠誠主編,科學(xué)技術(shù)神經(jīng)外科學(xué)繼宗主編,人民衛(wèi)生【臨床表現(xiàn)】1、病史:多有頭部外傷史2、頭皮血腫:在受力點有頭皮血腫或挫傷3、局部下陷:急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷4、局灶性癥狀:當(dāng)骨片下陷較深時,可刺破硬腦膜,損傷與壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀?!据o助檢查】1、頭顱x線片:包括正位,側(cè)位和骨折部位切線位平片,后者可以顯示骨折片陷入顱深度2、頭顱CT平掃含骨窗像:凹陷
11、骨折征象,平掃可以除外有無繼發(fā)性顱異常。3、血常規(guī)選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生臨床技術(shù)操作規(guī)-神經(jīng)外科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)神經(jīng)外科學(xué)人民衛(wèi)生王忠誠神經(jīng)外科學(xué)王忠誠主編,科學(xué)技術(shù)神經(jīng)外科學(xué)繼宗主編,人民衛(wèi)生1、顱骨凹陷骨折診斷明確,骨折凹陷深度1cm,臨床出現(xiàn)局灶性癥狀和顱壓增高者,需行凹陷骨折整復(fù)術(shù):較固定的凹陷骨折,采用凹陷四周鉆孔、銃或鋸下骨瓣,將其整復(fù)成型后再復(fù)位固定;粉碎性凹陷骨折,手術(shù)摘除游離骨片,保存帶骨膜的骨片,縮小日后需要修補的面積,需要向家屬交待病情與圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、大靜脈或靜脈竇處凹陷性骨折,如無明顯癥狀,即使下陷較深仍可以觀察,待充分準(zhǔn)備后擇日手術(shù);重要功能區(qū)凹陷骨折,當(dāng)骨片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙,如偏癱、癲癇等,應(yīng)行骨片復(fù)位或去除術(shù)。3、合并腦損傷或凹陷面積大
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