201x護(hù)理查房

1、護(hù)理查房2017-03病例病情介紹相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)護(hù)理問題與措施病例介紹床號(hào)：7床姓名：*性別：男入院時(shí)間：2017-02-07診斷： 左側(cè)外囊區(qū)腦出血 高血壓級(jí)極高危病情介紹 2017-02-07 19:15患者因一小時(shí)前突發(fā)言語(yǔ)障礙，意識(shí)逐漸變差急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未予特殊處理，后急送入我院，當(dāng)時(shí)淺昏迷，GCS評(píng)分E2V1M5 8分,當(dāng)時(shí)無惡心嘔吐 、無抽搐，小便失禁遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體肌力四級(jí)，左側(cè)瞳孔直徑約，光反射靈敏， 右側(cè)瞳孔直徑約，光反射靈敏，予急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù) 。 生命體征：T： ；P：93；R：21 ；Bp：230/129mmHg 02-08 0

2、4：00患者術(shù)畢安返回時(shí)，頭部敷料包扎固定，硬膜外引流管一根接負(fù)壓盒， 保 留導(dǎo)尿，予妥善固定，遵醫(yī)囑予 級(jí)護(hù)理，禁食、吸氧，持續(xù)多功能監(jiān)測(cè)q2h,霧化 吸入q6h,測(cè)末梢血糖tid，記24h尿量，尼莫地平以持續(xù)靜脈泵入。予抗炎、抑酸、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、支持等對(duì)癥治療。病情介紹02-09: 拔除硬膜外引流管、機(jī)械排痰02-10: 保留胃管。于12：00患者雙側(cè)瞳孔等大等圓約，光反射遲鈍，呼吸快、憋喘、心律在106-145次每分，予5%GS100ml+米力農(nóng)10mg以15ml/h靜脈泵入，托拉噻咪20mg iv（02-15停）02-11：行氣管切開術(shù)02-12： 0.45%生理鹽水持續(xù)氣道濕化02-1

3、3：停測(cè)三餐前血糖02-20: 停記24h尿量、停持續(xù)多功能監(jiān)測(cè)、高壓氧02-22： 撥除尿管病情介紹03-02: 拔除胃管03-06：試堵管03-09: 拔除氣切導(dǎo)管03-12：停 級(jí)護(hù)理改級(jí)護(hù)理，半流、高壓氧、測(cè)血壓bid，康復(fù)等對(duì)癥治療。03-14：出院病例介紹 02-07：轉(zhuǎn)氨酶 膽固醇肌酐 鉀02-08：轉(zhuǎn)氨酶膽紅素 總蛋白白細(xì)胞 （0-100）02-10:紅細(xì)胞 02-11：鉀鈉BNP正常02-14：轉(zhuǎn)氨酶膽紅素 白蛋白鉀02-15：紅細(xì)胞血小板（85-320）02-16：鉀3.0:802-17：轉(zhuǎn)氨酶白蛋白肌酐白細(xì)胞血小板02-18：白細(xì)胞血小板02-21：轉(zhuǎn)氨酶白蛋白肌酐白細(xì)胞

4、血小板02-27：轉(zhuǎn)氨酶白蛋白紅細(xì)胞血紅蛋白105 （110-160）血小板 丙戊酸鈉濃度（50-100ug/mg）相關(guān)知識(shí)腦出血病因：糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少高血壓腦動(dòng)脈硬化血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死腦出血的最主要的病因腦出血的最主要的病因危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素用力、情緒激動(dòng)時(shí)用力、情緒激動(dòng)時(shí)相關(guān)知識(shí) 高血壓腦出血通暢的易發(fā)部位：最多見的殼核出血、約占60%；其次分別為丘腦出血、橋腦出血和小腦出血。 出血出血 血腫血腫 顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝 腦干腦干 死亡死亡 腦組織水腫腦組織水腫 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓相關(guān)知識(shí)n基底節(jié)區(qū)概念：（又稱基底神經(jīng)節(jié)）是指從胚胎端腦神

5、經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團(tuán)，是大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆?fàn)詈?，豆?fàn)詈擞挚煞譃椋簹ず撕蜕n白球。殼核和尾狀核合稱為新紋狀體，蒼白球?yàn)榕f紋狀體。殼核是高血壓腦出血好發(fā)部位。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)常見腦出血的部位常見腦出血的部位:相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)內(nèi)囊：內(nèi)囊是大腦皮層與腦干、脊髓聯(lián)系的神經(jīng)纖維通過的一個(gè)部位的名稱，位于基底神經(jīng)節(jié)與丘腦之間。通往大腦皮層的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維，均經(jīng)內(nèi)囊向上呈扇形放射狀分布。在腦皮層的水平切面上，為一橫置的“V”字型，其尖端向內(nèi)側(cè)，左右各一，分前支、膝部和后支三部分。位于丘腦、尾狀核和豆?fàn)詈酥g的白質(zhì)區(qū)，是由上、下行的傳導(dǎo)束密集

6、而成，可分三部：前腳（豆?fàn)詈伺c尾狀核之間）、后腳（豆?fàn)詈伺c丘腦之間）、前后腳匯合處為膝。內(nèi)囊膝有皮質(zhì)腦干束，后腳有皮質(zhì)脊髓束、丘腦皮質(zhì)束、聽輻射和視輻射。 當(dāng)內(nèi)囊損傷廣泛時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺喪失（丘腦中央輻射受損），對(duì)側(cè)偏癱（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束受損）和對(duì)側(cè)偏盲（視輻射受損）的“三偏”癥狀。相關(guān)知識(shí) 輕型：殼核出血量30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ)。（系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致）殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。 重型 高熱、昏迷、瞳孔改變、嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍） （丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通

7、動(dòng)脈破裂所致） 外囊出血：由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。相關(guān)知識(shí)對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺障礙偏盲臨床表現(xiàn)：典型可見三偏體征相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1、意識(shí)的觀察2、瞳孔的觀察3、生命體征的觀察和護(hù)理4、脫水降顱內(nèi)壓5、保持呼吸道通暢6、頭部引流管的護(hù)理7、亞低溫治療8、營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理9、基礎(chǔ)護(hù)理10、康復(fù)治療相關(guān)知識(shí)nBNP的臨床意義 一、 應(yīng)用 1、針對(duì)心衰病人的診斷 2、對(duì)于心衰疾病嚴(yán)重程度的診斷 3、對(duì)于急性冠脈綜合征病人的危險(xiǎn)分層 4、對(duì)于心衰病人的危險(xiǎn)分層 BNP升高的程度與心室張力和壓力成正比。BNP是心功能紊亂時(shí)最敏感和特異的指標(biāo)，當(dāng)心室的容量增加，心室壓力增大時(shí)，BNP

8、的濃度顯著升高，被譽(yù)為充血性心力衰竭的一個(gè)潛在的“白細(xì)胞數(shù)”。 二、 BNP的地位 BNP的意義是劃時(shí)代的，是目前心衰檢測(cè)唯一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ，是心衰診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 相關(guān)知識(shí)一、心衰臨床表現(xiàn) 心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。相關(guān)知識(shí)一、心衰臨床表現(xiàn) 1、左心衰竭表現(xiàn)： (一)呼吸困難 是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。 勞力性

9、呼吸困難。 端坐呼吸(迫坐呼吸)。 陣發(fā)性夜間呼吸困難 (二)咳嗽和咯血 是左心衰竭的常見癥狀。 (三)其它 可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識(shí)喪失，抽搐等。 (四)體征 除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。相關(guān)知識(shí)一、心衰臨床表現(xiàn) 2、右心衰竭表現(xiàn)： (一)上腹部脹滿 是右心衰竭較早的癥狀 (二)頸靜脈怒張 是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。 (三)水腫 右心衰竭早期(四)紫紺 右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見于指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者

10、為明顯。 (五)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發(fā)生精神錯(cuò)亂，此可能由于腦淤血，缺氧或電解質(zhì)紊亂等原因引起。 (六)心臟體征 主要為原有心臟病表現(xiàn)，由于右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭，因而左、右心均可擴(kuò)大。右心室擴(kuò)大引起三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣聽診可聽到吹風(fēng)性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可因右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。 相關(guān)知識(shí) 二、心力衰竭的分級(jí)：按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能的受損狀況分為四級(jí)。 級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無自覺癥狀，

11、一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。相關(guān)知識(shí)三、心衰護(hù)理：（1）保證患者充分休息（2）飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營(yíng)養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。（3）保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓(xùn)練床上排便習(xí)慣，飲食中增

12、加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤(rùn)腸劑，病情許可時(shí)扶患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心率、反應(yīng)，以防發(fā)生意外。 （4）吸氧：一般流量為24L/min，應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時(shí)評(píng)估呼吸困難改善的程度。（5）加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理：長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致的口腔黏膜感染。 （6）控制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每分鐘11.5m1（2030滴）。相關(guān)知識(shí) 呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：型呼吸衰竭： 主要表現(xiàn)呼吸困難，尤其活動(dòng)后呼吸困難，呼吸頻率增快，紫紺，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呼吸節(jié)律發(fā)生改變。缺O(jiān)2早期可

13、有注意力不集中向力障礙，隨缺O(jiān)2的加重可出現(xiàn)煩躁，心率加快，血壓上升，心律失常。后期表現(xiàn)躁動(dòng)，抽搐，昏迷，呼吸減慢，呼吸節(jié)律不整，血壓下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，腎功能衰竭。 型呼吸衰竭： 除上述臨床表現(xiàn)外，可有頭痛，嗜睡，睡眠白晝顛倒，球結(jié)膜水腫，皮膚暖，多汗等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺性腦病。又稱高碳酸性呼吸衰竭，即有缺氧，又有CO2潴留，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)為： PaO250mmHg，系肺泡通氣不足所致。 相關(guān)知識(shí)呼吸衰竭治療：呼吸衰竭的治療目的： 關(guān)鍵在于糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，由于引起呼吸衰竭的病因不同，基礎(chǔ)疾病不同，故處理起來也有所不同。如嚴(yán)重的氣胸，藥物中毒，氣管內(nèi)

14、異物所致呼衰及時(shí)解除上述病因呼衰即可糾正。呼吸衰竭的處理原則： 保持呼吸道通暢，迅速糾正缺氧、改善通氣、積極治療原發(fā)病、消除誘因、加強(qiáng)一般支持治療和對(duì)其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持、預(yù)防和治療并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：腦疝形成 皮膚完整性受損自理能力缺陷知識(shí)缺乏焦慮語(yǔ)言缺乏 護(hù)理診斷便秘 護(hù)理問題一一、便秘、便秘：與長(zhǎng)期臥與長(zhǎng)期臥床有床有關(guān)。關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者三天之后不會(huì)再次發(fā)生便秘 護(hù)理措施：1、加強(qiáng)適度翻身,順時(shí)針按摩腹部2、可食用香蕉,蜂蜜,多進(jìn)水，進(jìn)食高纖維清淡易消化食物，多吃水果和蔬菜。2.指導(dǎo)病人順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3、遵醫(yī)囑使用緩泄劑,誘導(dǎo)排便.禁忌

15、用力屏氣排便,防再次腦出血. 護(hù)理問題二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期臥床有低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好護(hù)理措施： 1、觀察患者的進(jìn)食情況。 2、和營(yíng)養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食計(jì)劃。 4、給予易消化、高熱量、高蛋白飲食。 5、鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 6、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐環(huán)境 護(hù)理問題三、三、皮膚皮膚完整性受完整性受損：損：與長(zhǎng)期臥與長(zhǎng)期臥床有床有關(guān)。關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者壓瘡愈合未再次發(fā)生。 護(hù)理措施： 1.保持床鋪平整、清潔、干燥。 2.使用氣墊床或翻身枕。 3.至少每

16、兩個(gè)小時(shí)翻身拍背一次。 4.勤交班巡視病房，檢查患者皮膚情況，協(xié)助患者勤換衣褲，受壓部 位禁止按摩。 5.以高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 護(hù)理問題四、有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床肢體活動(dòng)障礙有關(guān)四、有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床肢體活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓 護(hù)理措施： 1、向患者及家屬介紹深靜脈血栓發(fā)生的機(jī)制及后果，使其配合預(yù)防措施的落實(shí)；2、避免下肢輸液及反復(fù)穿刺同一部位；3、指導(dǎo)家屬給予雙側(cè)肢體功能鍛煉，每日3-5次，每次10-15分鐘，逐漸增加活動(dòng)次數(shù)及時(shí)間；4、注意觀察肢體溫度、顏色及有無水腫、疼痛等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯

17、報(bào)并處理。 5、抬高患肢2030度，利于靜脈回流。 6、予康復(fù)治療。 7、多飲水，增加膳食纖維的攝入。 護(hù)理問題五、知識(shí)缺乏：與患者及家屬文化程度低，知識(shí)來源有限有關(guān)五、知識(shí)缺乏：與患者及家屬文化程度低，知識(shí)來源有限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)，積極配合治療護(hù)理措施： 1、向患者及家屬講解疾病原因、臨床表現(xiàn)及同類疾病的置于情況。觀察病人的心理及進(jìn)食狀況，囑其保持心情舒暢，多吃水果蔬菜，忌煙忌酒。2、囑其保持病房舒適安靜，空氣流通。調(diào)節(jié)溫濕度適宜。3、保持大便通暢，保證充足睡眠。4、 協(xié)助家屬制定肢體鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)實(shí)施，并不斷修復(fù)完善 護(hù)理問題六、焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效

18、果及預(yù)后有關(guān)六、焦慮：與擔(dān)心康復(fù)效果及預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解病情，對(duì)康復(fù)治療樹立了信心 護(hù)理措施： 1、加強(qiáng)與患者之間的交流。 2、評(píng)估患者悲觀原因及程度。 3、關(guān)心關(guān)愛患者，給予心理支持。 4、告知相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例，增加患者的信心。 5、鼓勵(lì)患者，接受現(xiàn)實(shí)，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)。 護(hù)理問題七、語(yǔ)言缺乏：與腦出血后遺癥有關(guān)七、語(yǔ)言缺乏：與腦出血后遺癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能很好的與他人溝通護(hù)理措施： 1、增加與患者的溝通。 2、關(guān)心關(guān)愛患者，給予心理支持。 3、語(yǔ)言功能訓(xùn)練。 護(hù)理問題八、自理能力缺陷：與腦出血有關(guān)八、自理能力缺陷：與腦出血有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者生活需求得到滿足 護(hù)理措施： 1.按照分級(jí)護(hù)理制度，協(xié)助患者完成生活護(hù)理。 2.做好大小便的清潔。 3.對(duì)患者每日進(jìn)行功能鍛煉，盡最大可能恢復(fù)肢體活動(dòng)