《血運(yùn)重建術(shù)的選擇》

1、血運(yùn)重建術(shù)的選擇血運(yùn)重建術(shù)的選擇山東省立醫(yī)院心內(nèi)科王勇精選課件PCI？CABG ？ OMT ？n2016年中國(guó)大陸PCI數(shù)量近60萬例，僅次于美國(guó)，居世界第二位n同時(shí)存在過度治療和應(yīng)用不足的問題nPCI技術(shù)水平和普及程度不亞于發(fā)達(dá)國(guó)家，但CABG水平和普及程度與發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大n亞洲文化的影響精選課件精選課件n2016中國(guó)PCI指南n2016中國(guó)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)的建議n2016ACC急性冠狀動(dòng)脈綜合征血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)PCI？CABG ？ OMT ？精選課件相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)n適宜（A）：血運(yùn)重建通常是適宜的，血運(yùn)重建的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量n可能適宜（U）：血運(yùn)重

2、建可能是適宜的，但不確定，血運(yùn)重建的獲益可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可能改善病人預(yù)后n偶爾適宜（I）：一般情況下血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，少數(shù)情況可以獲益精選課件冠狀動(dòng)脈病變定義冠狀動(dòng)脈病變定義n臨界狹窄：血管狹窄50-60n有臨床意義的狹窄 左主干:血管狹窄50 非左主干:血管狹窄70 精選課件CCS心絞痛分級(jí)心絞痛分級(jí)n一級(jí)：平常的體力活動(dòng)不會(huì)引起心絞痛，例如步行和上樓梯。心絞痛在緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)，或者長(zhǎng)時(shí)間的工作或娛樂時(shí)發(fā)生n二級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行 200 m 以上或登一層

3、以上的樓梯受限n三級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下，以一般速度平地步行 100200 m 或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛n四級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀精選課件最佳抗缺血治療最佳抗缺血治療n鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑和硝酸酯類n至少2種抗缺血藥物 精選課件精選課件精選課件ACS危險(xiǎn)判斷危險(xiǎn)判斷 高危特征，下列至少1項(xiàng)n48小時(shí)內(nèi)心肌缺血癥狀逐漸加重n靜息胸痛時(shí)間20分鐘n體征：肺水腫、新發(fā)或加重的二尖瓣返流、S3或新發(fā)/加重羅音、低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、年齡75歲n心電圖：靜息心絞痛伴短暫ST段改變、新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)室性心動(dòng)過速n肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶（C

4、K-MB）升高精選課件精選課件STEMI：繼續(xù)強(qiáng)調(diào)減少時(shí)間延誤是實(shí)施再關(guān)注治療的關(guān)鍵繼續(xù)強(qiáng)調(diào)減少時(shí)間延誤是實(shí)施再關(guān)注治療的關(guān)鍵推薦類別等級(jí)對(duì)于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間90 minIA對(duì)于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲120 min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院IB根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時(shí)間120 min，對(duì)有適應(yīng)證的，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療（I，A ）早期薈萃分析、近期早期薈萃分析、近期Fast-MI注

5、冊(cè)研究、注冊(cè)研究、FAST-PCI研究、研究、STREAM研究以及兩項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究均顯示，溶栓研究以及兩項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究均顯示，溶栓后早期實(shí)施后早期實(shí)施PCI的患者的患者30d病死病死率與直接率與直接PCI的患者無差異，的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)溶栓后早期常規(guī)PCI的患者的患者1年年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢(shì)。因此，的趨勢(shì)。因此，對(duì)對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者治療條件的患者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，201

6、6；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件精選課件推薦成功溶栓后行常規(guī)推薦成功溶栓后行常規(guī)PCI，溶栓失敗后補(bǔ)救性溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI推薦級(jí)別增加推薦級(jí)別增加溶栓后PCI推薦類別等級(jí)建議所有患者溶栓后24 h內(nèi)送至PCI中心IA建議溶栓成功24 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并根據(jù)需要對(duì)IRA行血運(yùn)重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)建議行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建IB建議對(duì)溶栓失敗患者（溶栓后60 min ST段下降50%或仍有胸痛）行急診補(bǔ)救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、

7、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失常或有再次閉塞證據(jù)時(shí)建議急診PCIIA溶栓成功后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動(dòng)脈造影IIaA PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈推薦級(jí)別升高推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20精選課件推薦多支病變推薦多支病變STEMI患者開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈患者開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI推薦類別等級(jí)多支病變STEMI患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下 n擇期完成非IRA的PCIIIaBn可考慮非IRA 的PCI，可與直接PCI同時(shí)完成 IIbB新推薦新推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

8、介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈精選課件新指南對(duì)極高危患者新指南對(duì)極高?；颊?h內(nèi)緊急造影推薦級(jí)別升高內(nèi)緊急造影推薦級(jí)別升高推薦類別等級(jí)極高?；颊撸ǎ貉鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛；包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛；危及生命的心律失?；蛐呐K停搏；心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；急性心力危及生命的心律失常或心臟停搏；心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；再發(fā)心電圖段改變；再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴動(dòng)態(tài)演變，

9、尤其是伴有間歇性有間歇性ST段抬高。段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（2 h）IC高危患者，包括：包括：肌鈣蛋白升高；心電圖；心電圖ST段或段或T波動(dòng)態(tài)演變波動(dòng)態(tài)演變（有或無癥狀）；（有或無癥狀）；GRACE評(píng)分評(píng)分140分。分。推薦早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（24 h）IA中?；颊?，包括：糖尿??；腎功能不全，包括：糖尿病；腎功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2；左心室功能下降（左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā)心）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā)心絞痛；近期行絞痛；近期行PCI治療；既往行治療；既往行CABG治療；治療；109

10、分分GRACE評(píng)分評(píng)分32分分IIIBIB三支病變?nèi)Р∽僑YNTAX 評(píng)分評(píng)分22分分IBIASYNTAX評(píng)分評(píng)分22分分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦患者血運(yùn)重建方法推薦對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支對(duì)合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者血管病變患者，根據(jù)根據(jù)SYNTAX評(píng)分（評(píng)分（I，B）和）和SYNTAX II（IIa，B）評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，）評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄的決策依據(jù)，狹窄90%時(shí)?？芍苯痈深A(yù)；時(shí)?？芍苯痈深A(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄當(dāng)病變直徑狹窄90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或缺血證據(jù)，或FFR的病變進(jìn)行干預(yù)。的病變進(jìn)行干預(yù)。a 冠狀動(dòng)脈直徑狹窄90%并有缺血證據(jù)，或；SCAD：穩(wěn)定性冠心??；FFR：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；L