vap之基礎、臨床及管理

1、VAP之基礎、臨床及管理.概述1、呼吸機相關性肺炎是指氣管插管或氣管切開患者，在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎（注：撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP）2、VAP是NICU機械通氣患者最常見的并發(fā)癥：可導致病死率高（達50%）、住院時間長、費用高。3、國外報道VAP發(fā)生率為9-27%，病死率為30-70%,每機械通氣1天，其發(fā)生率增加1-3%。.病因1、機體狀況；2、機械通氣；3、呼吸機相關損傷；4、細菌生物被摸；5、口咽微生物“誤戲”；6、胃食管返流；7、器械污染；8、醫(yī)護交叉污染。.機體狀況1、一般狀況：胎齡小于28周，體重小于2000g。2、生理狀況：氣道黏膜易損傷；氣道內(nèi)纖毛短、少

2、、運動弱，不易清除氣道內(nèi)分泌物，細菌易在氣道內(nèi)定值、繁殖。3、免疫狀況：免疫功能不成熟；血中補體、球蛋白、趨化因子水平低下，尤其是SIgA4、疾病狀況：全身及局部氣道防御功能下降，高應激、高代謝下負氮平衡消耗免疫活性物質。.機械通氣對氣道的影響1、上呼吸道：削弱了上呼吸道的濾過和溫室化作用，易損傷氣道黏膜。2、下呼吸道：抑制下呼吸道的粘液纖毛排痰，纖毛運動減弱或消失，清除異物能力下降，使呼吸道更加脆弱而易感染疾病下：氣道具有保護性的纖維鏈接蛋白層被白細胞釋放的蛋白酶所破壞，上皮細胞表面受體暴露，細菌極易吸附到上皮細胞上。.呼吸機相關性肺損傷 1、呼吸機相關性肺損傷包括肺組織機械性損傷和生物性損

3、傷。 機械性損傷是由于機械通氣時高肺泡壓和高容量所致。 生物性損傷是由炎癥細胞、細胞因子和炎癥介質參與引起的肺損傷。 二者之間的關系：1）機械性損傷可誘發(fā)生物性損傷，而生物性損傷又可加重機械性損傷，兩種損傷相互影響導致惡性循環(huán)以致?lián)p傷逐漸加重。2）VILI能使肺泡局部防御功能降低，造成有利于細菌生長繁殖的環(huán)境而引發(fā)VAP,而VAP一旦發(fā)生又可加重VILI的嚴重程度。因此VILI和VAP是兩個既相對獨立，又密切相關的病理過程，臨床上很難截然分開。.細菌生物被膜 1、定義BBF是指細菌吸附于氣管導管內(nèi)表面并分泌的多糖類、纖維蛋白、脂蛋白等形成的粘液樣多糖蛋白復合物，將細菌聚集形成的微菌落包裹在內(nèi)形

4、成的膜樣物質。2、廣泛性：放射性標志物研究顯示73%氣管插管導管中發(fā)現(xiàn)含有BBF。3、BBF致VAP難治病因：細菌生物被膜內(nèi)細菌耐藥BBF耐藥機制：多糖蛋白質屏障作用；深層細菌休眠；BBF抗藥基因表達；抗生素選擇作用。.口咽微生物“誤吸”口咽微生物誤吸是機械通氣并發(fā)肺部感染的重要來源與途徑1、口咽部正常菌群定值；2、氣管插管時口咽部與下呼吸道屏障直接受損；3、新生兒咳嗽反射弱。.胃食管返流 病因：1、鎮(zhèn)靜劑、肌松藥所致的食管蠕動減弱 2、吞咽反射弱； 3、噴門括約肌松弛 4、仰臥位、留置胃管所致的食管下括約肌松弛。.胃食管返流致VAP 1、新生兒免疫系統(tǒng)不成熟及出生第2天起胃酸下降，有研究表明

5、，當胃酸PH大于4時，細菌尤其革蘭陰性桿菌可在胃腔內(nèi)顯著生長，有學者因為VAP的發(fā)生與患者治療過程中的干預措施使患者胃液PH值增高、胃液返流，使病原菌定植率及移行增加有關。2、機械通氣的早產(chǎn)兒一般需要留置鼻胃管來提供營養(yǎng)、藥物等，此時由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃腸內(nèi)細菌帶入咽部，再由咽部進入下呼吸道，提示存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑。3、也有學者提出胃腸內(nèi)細菌可沿胃管壁逆行上移至咽再進入下呼吸道。.器械污染致VAP 1、管道內(nèi)細菌通氣呼吸機的氣溶膠、冷凝水、濕化器、霧化器、呼吸活瓣、送氣波紋管及呼吸氣流到下呼吸道； 2、污染的霧化裝置； 3、污染的呼氣末CO

6、2監(jiān)護儀等。.醫(yī)護人員交叉污染1、洗手依從性差；2、洗手不當。.VAP危險因素 早產(chǎn) 低出生體重兒 敗血癥 氣管插管時間 重新氣管插管 腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)鼻飼 血液制品輸注 甾體藥物使用 H2受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜 氣管內(nèi)吸痰 臍插管.診斷 1、活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標準（目前少用） 2、診斷標準（實用新生兒科學） （1）上機48h后發(fā)生肺部炎癥； (2)T大于，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，肺部有濕羅音，WBC 大于10109/L； （3）胸片可見浸潤陰影； （4）支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌； （5）對于考慮肺部已存在感染者，應在上機前和上機后48h分別行痰培養(yǎng)，如病原菌不同可考慮VAP診斷.診斷 需完善

7、的檢查： 血常規(guī) 胸片 PCT CRP 氣道分泌物涂片檢查：有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別 痰培養(yǎng)+藥敏：非侵入性氣管導管內(nèi)吸痰/侵入性氣管鏡毛刷及灌溪 1，3-B-D葡聚糖和半乳甘露聚糖是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物.VAP病原體 VAP以混合感染多見（30-70%），常見病原菌為革蘭陰性菌為主 早發(fā)型VAP：氣管插管時間小于4天，多由口腔部寄殖細菌如格蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等誤吸所致 晚發(fā)型VAP：氣管插管大于4天，多由院內(nèi)感染菌引起，如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等.治療 1、藥物治療 2、物理治療.抗生素選擇 經(jīng)驗性選擇： 革蘭陰性

8、菌（常見）對頭孢三代、泰能、美 平敏感； 革蘭陽性菌常見葡萄球菌，多耐藥，對萬古霉素敏感； 抗真菌：長時間上機，使用高效光譜抗生素。 根據(jù)病原學選擇：選擇敏感抗菌藥，治療量足夠。.抗生素合理使用1、療程：1）一般7-10天，如效果不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當延長療程；2）有研究顯示VAP抗感染治療8天組和15天組在機械通氣時間、ICU留治時間、病死率無差異。2、降階梯治療：1）降階梯治療已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際共識，研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP;2)降階梯治療雖不能縮短ICU留治時間，但可提高抗菌選擇合理率及降低肺炎復發(fā)率，且不影響病死率；3）初始經(jīng)驗性治療4

9、8-72h后，根據(jù)臨床情況和細菌學監(jiān)測及藥物試驗結果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟效益比值高的藥物。3、動態(tài)監(jiān)測：血清降鈣素原和臨床肺部感染評分.支持治療1、免疫球蛋白 1)胎齡越小，出生體重越低，越易發(fā)生VAP2)早產(chǎn)、低出生兒發(fā)育不成熟，IgG較低，易于感染，故大劑量使用Ig對VAP具有治療和預防的雙重作用。3）多數(shù)學者認為應在生后1-7天內(nèi)給藥，且應用越早，預防感染的效果越明顯，一般劑量為500mg/kg，每周1次。盡管價格較貴，但由于縮短了上機時間及住院天數(shù)，故可減少費用。2、積極防治合并癥及器官功能支持治療。3、加強營養(yǎng)支持，盡早開始腸內(nèi)微量喂養(yǎng)。4、不推薦常規(guī)使用糖皮質激素。

10、.物理治療 1、抬高床頭：患兒頭部抬高30-45，減少胃食管返流，減少口咽部細菌吸入氣道 2、口咽分泌物吸引； 3、拍背吸痰.藥物性預防 1、機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌預防VAP,不建議常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預防VAP。 2、機械通氣患者可考慮使用選擇性消化道去污染或選擇性口咽部去污染策略預防VAP 3、機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP。 4、呼吸機相關性支氣管炎為肺部感染最終發(fā)展成VAP的重要原因，治療VAT可降低VAP的發(fā)病率。 5、定時監(jiān)測院內(nèi)及社區(qū)感染及真菌感染情況，防止濫用抗生素。 6、改善患兒全身情況，及時供應腸內(nèi)營養(yǎng)。.器械相關預防 1、注意按要求常規(guī)呼吸機清潔與消毒 2、機械通氣患者無需定期更換呼吸機回路，除非污染或呼吸機出現(xiàn)故障 3、機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器，可能存在肺結核或可能污染環(huán)境時可加用 4、機械通氣患者使用HMEs，每5-7天更換1次，當HMEs受到污染，氣道阻力增加時應及時更換 5、機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無需每日更換 6、需嚴格進行纖支鏡等內(nèi)鏡消毒、滅菌和維護，避免交叉感染 7、