《better or fitter—生物制劑治療新思考》

1、編號：.本資料為僅用于學(xué)術(shù)會議或活動的專業(yè)資料，旨在促進(jìn)醫(yī)藥信息的溝通和交流，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。聲明聲明.特異性靶向RA發(fā)病機制中的關(guān)鍵促炎細(xì)胞因子2快速降低疾病活動度3預(yù)防或控制關(guān)節(jié)損傷，防止關(guān)節(jié)功能喪失，改善其功能和預(yù)后4-7維持軀體功能4,8和良好的生活質(zhì)量9,10生物制劑療法是生物制劑療法是RA治療領(lǐng)域的重大變革治療領(lǐng)域的重大變革6.J. Kremer et al.,Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):467.7.Joel M. Kremer et al., Annual European Congress of Rheumatology 2013;12

2、15.8.Mark C. Genovese et al., ARTHRITIS & RHEUMATISM 2008; 58(10): 29682980.9.Marina Backhaus et al., Clin Rheumatol 2015; 34:673681.10.V Strand et al., Rheumatology (Oxford). 2012;51(10):1860-9.1.Kahlenberg JM and Fox DA. Hand Clin. 2011;27(1):11-20. 2.A. L. Weaver, Rheumatology 2004;43(Suppl.

3、3):1723.3.Yazici Y et al., Ann Rheum Dis 2012; 71: 198205.4.Joel M. Kremer et al.,Arthritis & rheumatism 2011;63(3):609621.5.Roy M. Fleischmann et al.,J Rheumatol 2013;40:113-126.北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院臨床免疫中心臨床免疫中心/風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科張學(xué)武張學(xué)武風(fēng)濕病與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的風(fēng)濕病與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的研究研究進(jìn)展進(jìn)展.目錄目錄 部分部分風(fēng)濕病患者風(fēng)濕病患者用藥前存在骨質(zhì)疏松用藥前存在骨質(zhì)疏松 全

4、國多中心全國多中心GIOP流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 2016年年ACR對對GIOP的幾點修改建議的幾點修改建議.風(fēng)濕性疾病患者的破骨細(xì)胞持續(xù)激活，風(fēng)濕性疾病患者的破骨細(xì)胞持續(xù)激活，導(dǎo)致骨強度持續(xù)下降導(dǎo)致骨強度持續(xù)下降Nature408,535-536(30November2000) 炎癥過程中，活化的炎癥過程中，活化的T細(xì)胞過度表達(dá)細(xì)胞過度表達(dá)RANKL蛋白，刺激破骨細(xì)胞分化、蛋白，刺激破骨細(xì)胞分化、激活和存活，激活和存活， 從而從而導(dǎo)致骨吸收增加；骨保護(hù)素（導(dǎo)致骨吸收增加；骨保護(hù)素（OPG）可與）可與RANKL結(jié)合，從而抑制結(jié)合，從而抑制RANKL的作用。的作用。.高達(dá)高達(dá)25%新診斷新診斷

5、RA患者在治療之前已出現(xiàn)患者在治療之前已出現(xiàn)骨量下降，骨量下降，11%的患者已發(fā)展至骨質(zhì)疏松的患者已發(fā)展至骨質(zhì)疏松Gler-YkselM,BijsterboschJ,Goekoop-RuitermanYP,etal.AnnRheumDis.2007Nov;66(11):1508-12.25%骨量下降11%骨質(zhì)疏松.最新研究提示，風(fēng)濕性疾病患者可能最新研究提示，風(fēng)濕性疾病患者可能在臨床發(fā)病前已存在骨損傷在臨床發(fā)病前已存在骨損傷KleyerA,FinzelS,RechJ,etal.AnnRheumDis.2014May;73(5):854-60.通過顯微CT分析，比較無臨床體征的關(guān)節(jié)炎患者抗瓜氨酸

6、化蛋白抗體（ACPA）陽性時，掌指關(guān)節(jié)的骨微結(jié)構(gòu).病程病程5年以上的年以上的RA患者中高達(dá)患者中高達(dá)91%的患者的患者存在骨質(zhì)疏松存在骨質(zhì)疏松黎偉凡，鐘紫茹，鄭瓊美。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005年8期。骨質(zhì)疏松癥中國白皮書2010.12.1%91%0%25%50%75%100%60歲健康男性50-70歲病程5年以上的RA患者骨質(zhì)疏松率基于我國60歲以上男性的椎體BMD值45例RA男性患者腰椎(L2L4)、左股骨上端(股骨頸、Wards三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子)骨密度測定.1208OR:67風(fēng)險比風(fēng)險比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎OR:5風(fēng)險降低風(fēng)濕性疾病患者骨折風(fēng)險顯著增加風(fēng)濕性疾病患者骨折

7、風(fēng)險顯著增加50-700%風(fēng)險增加ArthritisResearch&Therapy2010,12:R154.CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.人群數(shù)據(jù)研究顯示，與健康人群相比，風(fēng)濕性疾病患者骨折風(fēng)險顯著增加.風(fēng)濕性疾病患者鈣攝入風(fēng)濕性疾病患者鈣攝入水平嚴(yán)重不足水平嚴(yán)重不足一項橫斷面研究，170例SLE女性患者，采用主觀全面營養(yǎng)評價法和BMI指數(shù)，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，患者鈣攝入不足者(3個月）糖皮質(zhì)激素治療，均推薦 補充鈣1200-1500mg/天和維生素D （證據(jù)水平A級）2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕性疾病學(xué)分會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕

8、性疾病學(xué)分會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南2012年年IOF-ECTS糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥管理指南發(fā)展框架糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥管理指南發(fā)展框架在糖皮質(zhì)激素治療過程中，應(yīng)補充鈣劑和維生素D對于骨折風(fēng)險增加的患者，在啟動糖皮質(zhì)激素治療時即應(yīng)開始骨保護(hù)治療。停用糖皮質(zhì)激素時，可考慮停止骨保護(hù)治療；如果患者已接受長期糖皮質(zhì)激素 治療，則應(yīng)延長骨保護(hù)時間。中華風(fēng)濕性疾病學(xué)雜志,2010,14(4):265-271.AnnRheumDis,2008,67:195-205.AmericanCollegeofRheumatology2010OsteoporosInt,publishedonline21Marc

9、h2012DOI10.1007/s00198-012-1958-1.全國全國繼發(fā)性骨質(zhì)疏松流病調(diào)研分析繼發(fā)性骨質(zhì)疏松流病調(diào)研分析共納入3136名曾經(jīng)或正在使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕病患者患者地理分布N=3136本次調(diào)研數(shù)據(jù).伴隨繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的風(fēng)濕免疫疾病伴隨繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的風(fēng)濕免疫疾病本次調(diào)研數(shù)據(jù).46%患者激素使用劑量患者激素使用劑量日日激素使用劑量以上占45.9%.不同劑量GC，骨松和骨量減少的發(fā)生率86.8%92.2%90.3%89% 小劑量小劑量GC治療，同樣引起骨量下降治療，同樣引起骨量下降.不同年齡段，骨松和骨量減少的發(fā)生率74.4%81.1%92.2%97.2%隨年齡增加，隨年齡增加

10、， 骨量下降骨松增加骨量下降骨松增加93.7%95.2%發(fā)生率（%）小于30歲時，骨量下降+骨松=74.4%41-50歲年齡段，骨松發(fā)病率達(dá)37.5%隨著年齡增加，骨松發(fā)病率明顯增加表23（年齡）.超過超過40歲者骨質(zhì)疏松比例增加顯著歲者骨質(zhì)疏松比例增加顯著骨松比例增加了15.5%.年齡小于年齡小于30歲者，骨密度異常達(dá)歲者，骨密度異常達(dá)74%50%骨量減少，24%骨質(zhì)疏松.隨年齡增加，骨折發(fā)生率明顯升高隨年齡增加，骨折發(fā)生率明顯升高平均骨折發(fā)生率=127/2844(4.5%)骨折發(fā)生率（%）不同年齡段患者，骨折發(fā)生率（%）.糖皮質(zhì)激素性糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療指和治

11、療指南草案南草案.背景背景1%1%的美國人口正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的美國人口正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療在應(yīng)用的第一年骨量的減少最明顯在應(yīng)用的第一年骨量的減少最明顯 骨小梁骨小梁損失最大損失最大= =椎體椎體的風(fēng)險最大的風(fēng)險最大據(jù)估計，據(jù)估計，15%15%的椎體骨折和的椎體骨折和7.6%7.6%的非椎體骨的非椎體骨折的是由于糖皮質(zhì)激素的使用引起的折的是由于糖皮質(zhì)激素的使用引起的風(fēng)險因素風(fēng)險因素 糖皮質(zhì)激素的使用方式糖皮質(zhì)激素的使用方式 年齡年齡 性別性別 種族種族 .FRAX：WHO推薦的危險度評估工具推薦的危險度評估工具.Low Risk: FRAX 20% for 10 year major o

12、steoporotic fractureFRAX的10年骨折危險度評估.FRAX風(fēng)險評估工具矯正風(fēng)險評估工具矯正FRAX局限性未考慮到激素每日劑未考慮到激素每日劑量對量對GIOP的影響的影響未考慮激素使用時間未考慮激素使用時間對對GIOP的影響的影響只考慮髖部只考慮髖部BMD對于對于骨折風(fēng)險的影響，低骨折風(fēng)險的影響，低估了脊椎估了脊椎BMD對于骨對于骨折風(fēng)險的影響折風(fēng)險的影響.FRAX風(fēng)險評估工具矯正風(fēng)險評估工具矯正KanisJA.OsteoporosisInt(2011):22,809-16.每日激素用量每日激素用量時根據(jù)激素校正的骨折時根據(jù)激素校正的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具（風(fēng)險預(yù)測簡易工具（

13、FRAX）計算方法：MOFrisk1.15=adjustedrisk9.91.15=11.4%HFrisk1.2=adjustedrisk4.01.2=4.8%.骨折風(fēng)險分組骨折風(fēng)險分組成人年齡40歲高骨折風(fēng)險組：現(xiàn)有骨質(zhì)疏松性骨折男性年齡50歲和絕經(jīng)后女性脊柱或髖部BMDT值FRAX（GC-adjusted）10年風(fēng)險MOF20%髖部骨折3%中骨折風(fēng)險組：FRAX（GC-adjusted）10年風(fēng)險MOF10-19%1%髖部骨折3%低骨折風(fēng)險組：FRAX（GC-adjusted）10年風(fēng)險MOF10%髖部骨折1%成人年齡40歲高骨折風(fēng)險組：現(xiàn)有骨質(zhì)疏松性骨折中骨折風(fēng)險組：髖部或脊柱的Z值-3或快速的骨量減少（髖部或脊柱每年10%）并且繼續(xù)應(yīng)