如何寫上級醫(yī)生查房記錄

1、如何寫上級醫(yī)生查房記錄查房錄常能反映臨床醫(yī)生臨床思維，而住院醫(yī)師由于專業(yè)水平 所限等因素， 尤其做低年資醫(yī)師期間， 寫病程記錄也是鍛煉自己臨床水平的有一 種途徑。建議在查房后適時地向上級醫(yī)師請教存在的困惑， 這樣就不讓查房流于 形式。逐漸地也可以提高住院醫(yī)師查房的能力。 此外，建議查房后有空就翻翻書， 向書本學(xué)習(xí)是最好最快捷的方式。上級醫(yī)師查房記錄有時確實存在很多問題，有時上級醫(yī)師盡 職不到位致使下級醫(yī)師無法書寫， 導(dǎo)致下級醫(yī)師工作量過大， 更甚無法提上下級 醫(yī)師水平，所以，我認(rèn)為下級醫(yī)師在書寫病程記錄時一定要多看書， 多分析病情。 在記錄是做到以下分析：1 、分析患者現(xiàn)存病情病癥和體征，可能

2、存在哪些原因，形成因果關(guān)系；2 、目前診斷，要考慮哪些疾病，要排除那些疾病，為了確診要做哪些檢查， 為了排除某些疾病需要做哪些檢查；3 、上級醫(yī)師要分析患者已作的檢查結(jié)果，并要講解原因；4 、下一段我們要怎樣治療，還需要做哪些檢查，為什么這樣做；5 、患者診斷的疾病目前最新治療及新理論；6 、上級醫(yī)師同時要加強(qiáng)醫(yī)患溝通內(nèi)容， 包括囑咐病人生活中考前須知， 應(yīng)該 干什么，不應(yīng)該干什么。總之，下級醫(yī)師在聽上級醫(yī)師查房時的講解，同時還要結(jié)合自已看 書認(rèn)真書寫上級查房記錄， 只有自己知識豐富后才能書寫好的查房記錄， 上級醫(yī) 師看到內(nèi)容豐富詳盡記錄時會對你刮目相看， 在工作中會放心你。 當(dāng)然有一點一 定

3、注意，不該寫的內(nèi)容一定不能寫，否那么易引起糾紛，那上級醫(yī)師不會快樂，一 定要記住！關(guān)于這個問題，偶發(fā)表一下比擬另類的看法，不妥的地方請大家拍磚指正！1 、現(xiàn)在這個醫(yī)療環(huán)境比擬惡劣， 病志書寫隨時可能成為心術(shù)不正之徒找茬的 把柄。聽說打官司時， 主要看你的主治查房記錄是否得當(dāng)， 而不太關(guān)乎主任查房 記錄。所以大家要更集中精力于主治查房記錄。2 、現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境要求我們要么把查房寫的趨于完美準(zhǔn)確、 不可挑剔， 要么 寫的天衣無縫、 無懈可擊 尤其對于還暫時達(dá)不到前者水平的我們來說， 尤其對 于危重病號來說。因此，偶的目標(biāo)是后者。其實，對于這兩種情況，都需要一 定的知識積累，只不過后者的層次稍低了點

4、罷了。3 、結(jié)合具體情況來說， 對于疑難為重病例偶提幾個很簡單的情況， 其實大家 都會做的，只不過有時我們忙暈了頭，可能遺漏，再次提醒大家一下： 寫查房記錄時其實在一開始接診病人時就要有，要有一個強(qiáng)烈的直覺 反響 - 這個病人家屬是良民還是來者不善。對于后者，要高度警惕了，要刻意 在文字上下文章了。比方要毫不猶豫的把簽字制度做到“盡善盡美。有時，這些非善類看到您這么小心謹(jǐn)慎， 有備而來，說不定會主動放棄了撈一把的想法呢。 要重視一些上級醫(yī)師提到的需要進(jìn)一步明確的疾病，比方肺癌待除外，某 某占位性質(zhì)待查等，盡可能含蓄的保護(hù)自己。 多提一些需要進(jìn)一步完善的檢查，特別是一些大型檢查，危重病人往往都

5、無法實施，此時正是我們發(fā)揮簽字制度優(yōu)越性的時候，千萬不要懶于簽字。 要花比擬大的篇幅來強(qiáng)調(diào)病人應(yīng)該注意的事項，強(qiáng)調(diào)疾病不可預(yù)料的并發(fā) 癥和預(yù)后，都是為了萬一有糾紛時，可能緊握住一個“救命稻草。 不能做到一些較先進(jìn)治療比方射頻、介入時，要明文說明建議其做某 某治療。此時， 病人大都因為種種原因不能立即實施， 也一定程度上起到了保護(hù) 自己的作用。其實，查房寫的好壞，始終是與知識水平想平齊的。只有水平高了， 才能更好的知道該寫什么、 不該些什么， 才能在完善的治療的同時， 也更加完善 的保護(hù)自己。這就要求我們學(xué)習(xí)不已。上學(xué)的時候老師就教導(dǎo) - 好記性不如爛筆頭?，F(xiàn)在用到這里同樣有用?！昂吆邇陕暰妥吡?/p>

6、，多少還是要表達(dá)一兩句的。在查房的時候小本子是不可 少的，就算是醫(yī)囑的變動也有它的道理在里面，當(dāng)場就“十萬個為什么實在是 不太妥當(dāng)?！竞脝枴康那疤崾恰厩趯W(xué)】?？梢栽诓榉恳院笙炔殚喯嚓P(guān)書籍，或是 指南，在心中有個大概再去請教， 不管你的理解是對還是錯， 都會讓上級覺得你 有認(rèn)真思考、有自己的想法，不是空著個腦袋過來漫天海問。如果上級已經(jīng)說： 這心電圖是房顫。 你就不要問為什么這心電圖沒有 P 波。而是立即思考房顫形成 的機(jī)理、常見病因、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原那么、治療時藥物選用的原那么、 適應(yīng)癥、禁忌癥。2. 記錄上級醫(yī)生的話當(dāng)然還要學(xué)會【潤色】和【拓展】，不管在橫向還是縱 向上都要進(jìn)行延伸

7、。上級不可能什么話都展開了說，多數(shù)情況下都說【點】，然 后需要你自己后期的看書查資料來連成【片】。年月日時間XXX主任醫(yī)師查房記錄首先，主要做病情發(fā)生，開展的概述，也就是患者的一般情況 +主訴 +現(xiàn)病 史加以表達(dá)作病史回憶，然后寫主任醫(yī)師在查房時作了哪寫講解 例如，主 任醫(yī)師今日查房對該患者的印象診斷 初步診斷 作如下批示： 需完善鑒別診斷 123456點省略，再寫作這些鑒別診斷所要作哪些工程的實驗室檢查，為什 么要做這個檢查，能排除什么情況等，例印象診斷為 肺TB,那么我在寫的時候 就要把X-Ray檢查寫進(jìn)去，因為X-Ray能夠排除肺部其他原因引起的咳嗽咳痰， 還能排除支氣管,心臟病等等,都

8、要加以詳細(xì)表達(dá)我在這里省略；最后,作 一下一般總結(jié)就可以了 所以一份好的病歷不是看你寫的有多少字， 寫的工整不 工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和這個疾 病有聯(lián)系的情況， 你最好都要寫進(jìn)去， 因為最好的醫(yī)生是想的比其他醫(yī)生多的醫(yī) 生！ 再如，有的主任醫(yī)生對一些疾病在他掌握之中， 或心情不好的時候， 主任醫(yī)師不 會做太多的講解甚至不講，這種情況怎么辦？那正是你顯示自己才華的時機(jī)， 試著自己去分析這個疾病， 分析這個病到什么時期了， 相應(yīng)時期的病癥和體征是 否明顯，例如：今天和主任去查房， 他問了下病人病情， 病人說手術(shù)傷口不疼了， 奇怪的是腳趾頭開始疼了， 問這是怎

9、么回是？主任醫(yī)笑了下， 只是說一會跟 您開點藥，然后就走了我們做小醫(yī)生的這個時候該怎么辦？怎么寫主任查房 呢？如果沒人教，就自己翻翻書吧，一查書，哦原來是病人這個時候嘌呤代 謝異常，引起了痛風(fēng) 當(dāng)你查到原因， 并把你分析的這個原因?qū)戇M(jìn)主任醫(yī)師查 房里，而且把解決方法寫出來， 主任醫(yī)師看了， 會對你瓜目相看哦因為他從 來沒對你做過什么講解，而你自己就分析并解決了這個問題 總體來說， 看書真的很重要， 有時忙起來， 上級醫(yī)生哪有那么多時間給你講那么 多，要靠自己的主動性自覺性帶著問題去看書，這樣收獲才大首先要從側(cè)面了解你的上級醫(yī)生水平怎樣，上級醫(yī)生也是人，也分三六 九等。如果是一個臨床經(jīng)驗豐富高水

10、平的醫(yī)生， 就要準(zhǔn)備一個筆記本， 將上級醫(yī)生講的 內(nèi)容全部記錄下來，不能理解的回去慢慢翻書，有時會有“聽君一席話，勝讀十 年書的感覺，實在不能理解，要當(dāng)面問。如果上級醫(yī)生的水平很差， 或者對查房的重要性認(rèn)識缺乏， 查房流于形式， 查房 前準(zhǔn)備缺乏，對疑難病癥不能認(rèn)真研究，對診斷、治療缺乏自己的見解，同時缺 乏責(zé)任心，查房時對下級醫(yī)師的指導(dǎo)缺乏，就要另當(dāng)別論，形式上記錄一下。 還有一點就是， 如果長期跟著一個醫(yī)生， 臨床思維會受上級醫(yī)生的影響， 所以初 上臨床，不要完全“依葫蘆畫瓢，應(yīng)結(jié)合自己的思路，適當(dāng)?shù)摹拔?！本人有幸得到好老師的帶教，直到我離開那家醫(yī)院的時候他們還在一個字一 個字看我的病程記

11、錄，不準(zhǔn)我馬虎，所以有時候重抄還是有的。要寫好病程記錄， 首先要認(rèn)真查房， 所以每天的問診 必須尊重患者主觀 感覺，而不是你的主觀感覺，防止誤診漏診 和有目的查體是很重要的。抓住主要問題，圍繞主要問題展開嚴(yán)密的臨床思維，首次查房記錄要盡量 多的鑒別診斷 我的上級醫(yī)生規(guī)定我至少寫三個非常接近的鑒別診斷，不是隨便 的三個，要無就要面臨重抄！ 曾經(jīng)有一次腹痛查因的要我寫了 9 個鑒別診斷呢 ； 診斷明確的， 要嚴(yán)格對照相關(guān)指南， 我標(biāo)準(zhǔn)治療了嗎， 綜合治療了嗎？不能指針 對一個因素或疾病治療！ 驗單上每個結(jié)果都看了嗎， 不要一目十行哦， 和預(yù)期的 是否一致，不一致的問了為什么了嗎？而這些都是必須在病

12、程記錄上反映出來， 一個都不能漏。簡單的一句話，讓病程記錄表達(dá)出你的正確而嚴(yán)密的臨床思維， 把你的思維活動記錄下來， 讓上級醫(yī)生或自己通過書面記錄發(fā)現(xiàn)自己的缺乏， 如 此地反復(fù)完善而提供自己的臨床水平。至于怎么去寫， 相信大家對查房記錄的八股文式結(jié)構(gòu)都很清楚了吧。 在這里就不 累贅了。但是強(qiáng)調(diào)一條， 如果你還是住院醫(yī)師的話， 奉勸你不厭其煩的嚴(yán)格按照 這個格式去寫，過了三、五年之后回頭看看，會有感慨的，所獲甚多！至少這是 我的感覺，感謝我的老師們！ 強(qiáng)調(diào)是必須把病癥診斷學(xué)、鑒別診斷學(xué)還有體格檢查局部做到“爐火純青，這 是根底，必須重視，要不你行醫(yī)的風(fēng)險會很大的，然后就是?？浦R的學(xué)習(xí)，一 步一

13、步地搞好，自然就能寫好病程記錄了?，F(xiàn)在醫(yī)院一般要求是在 1周內(nèi)必須有 2 次以上的主治醫(yī)師查房， 1次 以上的副高職稱以上查房記錄， 第一次的 副主任醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房必 須詳細(xì)，一般應(yīng)該具備以下內(nèi)容：1. 病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機(jī)和升壓藥是否應(yīng)用，有無 不適主訴，大小便情況。 這局部是每天病程記錄必備內(nèi)容，而且都是在病程開 篇必記。2. 病人根本情況年齡、性別、工作，主訴，現(xiàn)病史簡單回憶，主要相關(guān)慢 性疾病史，危重?fù)尵冉?jīng)過，會診及轉(zhuǎn)科原因，入科后根本生命體征，主要陽性體 征及重要輔檢結(jié)果。3. 目前生命體征及主要陽性體征： 這局部是客觀資料， 主任查房時如果有提及 哪

14、些重要、特殊或新發(fā)現(xiàn)的體制一定要重點描述，這局部的特點是客觀、準(zhǔn)確、 精簡。如果上級醫(yī)師和自己的查體有比擬大的差異一定要重復(fù)并重點突出地再次 床旁體檢證實，結(jié)果一般以上級醫(yī)師為準(zhǔn)。4. 上級醫(yī)師查房記錄：一般把上面 2 和 3 的內(nèi)容作為客觀內(nèi)容描述，而上級 醫(yī)師查房的病情分析作為主觀局部，一般格式為：今日隨科主任xxx副主任醫(yī)師查房，仔細(xì)查閱病歷及各種輔檢結(jié)果，床 旁查視病人后分析：老年男性，簡要的主訴、病史、主要陽性體征、陽性輔檢結(jié) 果，根據(jù)患者病史、病癥、體征及輔檢結(jié)果，目前A- 主要診斷為： .4.B- 診斷依據(jù)： 1.年齡、性別、主訴； 2. 病史中主要病癥變化過程誘因、發(fā) 生、開展

15、、用藥、加重或減輕； 3. 目前本次查體主要相關(guān)陽性體征可以 有相關(guān)分析記載在這里； 4. 主要輔檢結(jié)果可以有相關(guān)檢查結(jié)果意義分析。C-鑒別診斷：1.XXXXXXX該患目前支持點不多，可以根本排除 2.XXXXXXXXX 患者輔檢結(jié)果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次發(fā)病無以上特征，不支持該診 斷。D- 診療方案：完善相關(guān)檢查及早完善診斷，必要時可請相關(guān)?？茣\，加強(qiáng) 呼吸道管理，必要時及時氣管插管或氣管切開應(yīng)用呼吸機(jī)支持， 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 維持出入量平衡，加強(qiáng)觀察生命體征，及時對癥處理，?？茊栴}處理原那么， 必要時請XX外科手術(shù)處理。E- 治療原那么：保持呼吸通暢、化痰吸氧、抑酸、抗

16、感染 XXXXXX ?？铺幚泶?施。F- 目前病情危重評估和預(yù)后判斷，根據(jù)病情做出明確或模糊的判斷。G-相關(guān)考前須知的記錄：加強(qiáng)病情觀察，如有變化及時對癥處理，必要時可 請專科會診處理，注意加強(qiáng)醫(yī)患溝通。很多余很模板化，但是你要有。5. 執(zhí)行情況記錄 ; 已遵囑執(zhí)行。這個肯定不能少的，雖然就這幾個字。 到此結(jié)束，雙簽名啦。注意; 如果是下級醫(yī)師用了高檔抗生素，呵呵，最好記載在這里，免得到時候因 為抗生素越權(quán)使用被罰款啊。病情評估和預(yù)后一定要是上級醫(yī)師的意見， 這牽涉到醫(yī)患溝通時的統(tǒng)一口徑。 如 果一個科室對同一個病人的病情和預(yù)后有一個統(tǒng)一的聲音， 那就可以減少很多隱 患。關(guān)于字?jǐn)?shù)：沒有注意，但

17、是一般要寫夠 20-30 行，也就是一頁到一頁半病程記 錄紙。字大的同學(xué)可以偷偷懶啦。形式和工程一般式這么多，具體內(nèi)容可以讓上級醫(yī)師過目修改 作為下級醫(yī)生包括實習(xí)醫(yī)生，如何做好自己本份很重要，有些上級醫(yī)生 很怕事，很摳門，要一字不差按照他的意思來寫，否那么就要重抄，碰到這種膽小 如鼠的上級就算你倒霉，慢慢一個字一個字地磨吧 我說的是上級對病程要求不高的情況下， 如何對自己要求高一些， 把寫病程當(dāng)做 一種提高自己能力和掌握每個病人病情的手段 首先，少說廢話，換言之就是語言要簡潔凝練，無懈可擊。病人查房的時候主訴 是什么，是原來有病癥好轉(zhuǎn)還是大便幾天不通還是畏寒抽搐， 還是什么， 這個必 須放在最

18、前面， 但是不需要羅列一大堆陰性病癥還有護(hù)理記錄的數(shù)據(jù)， 然后是寫 一般情況，比方胃納睡眠二便這些。查體局部。現(xiàn)在很多醫(yī)生喜歡寫心肺聽診無特殊，最好不要這么寫， 尤其是初學(xué)者，應(yīng)該養(yǎng)成好習(xí)慣，無啰音就是無啰音，無雜音就是無雜音。聽到 什么寫什么。摸到什么寫什么， 你沒寫的體查局部默認(rèn)是沒有問題的， 這個要注、八意 然后到輔助檢查， 切忌羅列數(shù)據(jù)， 除非你上級要求你全部寫上去， 個別上級很喜 歡那樣，查啥啥啥每個多少 mmol/L，寫個檢查寫半張紙，最反感羅列數(shù)據(jù)，大 家都會看化驗單。 有必要抄進(jìn)去一遍嗎？應(yīng)當(dāng)適當(dāng)總結(jié)一下加以分析， 比方查血 脂明顯升高，以LDL升高為主，今日加用降脂藥啥啥他汀

19、。比方查 CT排除腦出 血，考慮腦堵塞，必要時復(fù)查 MRI。然后到上級醫(yī)生的總結(jié)分析局部， 這局部， 最好還是看一下醫(yī)囑， 不要把床邊的 或者辦公室討論的話全部搬進(jìn)去病例里面。 應(yīng)該從這幾個方面去寫， 分析比擬特 殊的化驗單， 診斷方面有沒有什么問題， 病情有沒有好轉(zhuǎn)啊， 治療上有什么改動 啊，如果醫(yī)囑上面沒有表達(dá)，最好不要隨便寫，因為確實沒有處理。大家討論的 東西不要寫， 比方你胸片考慮結(jié)核， 但是臨床上又沒報卡又沒有上結(jié)核藥， 這個 就不要寫得太激進(jìn)， 要委婉， 最好可以提出暫時不按照結(jié)核處理的原因， 比方查 閱胸片， 考慮纖維增值型為主， 患者亦無咳嗽及低熱盜汗等結(jié)核中毒病癥。 這樣 上級看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后談一下目前的治療以及宣教溝通預(yù)后這些。下面總結(jié)了我半年累寫上級醫(yī)師查房的經(jīng)驗和我院要求的格式，忘各位學(xué)姐、 師兄不吝指教。1 . 不適主訴可帶局部有意義的陰性病癥，飲食、睡眠及大小便情況不需 太麻煩論述護(hù)理記錄。局部危重病人要記錄出入量。2. 目前查體，可以稍詳細(xì)些，但重點突出，包括生命體征及?？撇轶w。當(dāng)自己查 體與上級醫(yī)師查體不符時， 以上級醫(yī)師查體為主； 當(dāng)上級醫(yī)師查體時發(fā)現(xiàn)新的體 征時著重論述一下。3.