護理質(zhì)量管理體系

1、護理質(zhì)量管理小組為保障醫(yī)療平安，加強護理管理，醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理小組， 負責(zé)全院的護理管理工作。1、組 長：李玲組 員：張寬鳳、閻曉曉、崔峰2、工作任務(wù) 1護理質(zhì)量管理是護理管理的核心， 護理質(zhì)理管理小組負責(zé)醫(yī) 院的護理質(zhì)量管理工作。 2定期開展質(zhì)量教育， 負責(zé)護理人員培訓(xùn)工作， 提高全員質(zhì)量 意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者效勞的 思想，改進護理作風(fēng)，改善效勞態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證護理平安， 嚴防過失事故。 3負責(zé)判定護理質(zhì)量標準， 建立質(zhì)量管理體系， 做到質(zhì)量標準 化。審校護理方面的規(guī)章制度， 并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 4建立護理質(zhì)量保證體系， 定期對醫(yī)

2、院護理質(zhì)量進行催促檢查 和評價。5掌握科室治療、護理等護理質(zhì)量情況及時制定措施，不斷 提高護理質(zhì)量。6對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定，對護理質(zhì)量中存在的問題， 提出整改要求。7定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定。3、工作制度： 1經(jīng)常深入科室， 調(diào)查研究有關(guān)護理質(zhì)量情況， 指導(dǎo)臨床護理 工作。 2對全院的護理質(zhì)量和工作效率， 定期進行考核、 分析和評價。3根據(jù)醫(yī)院的護理工作開展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標準。4每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議， 分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施， 制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標。5小組成員， 負責(zé)護理質(zhì)量信息的收集和反響，

3、不斷總結(jié)經(jīng)驗， 改進工作。、護理質(zhì)量管理目標1、根底護理質(zhì)量合格率 100% 合格分 90 分2、特別護理質(zhì)量合格率?90%合格分80分3、一級護理質(zhì)量合格率?90%合格分80分4、 急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合標準要求專人、專柜管理、專用處方、專用帳 冊、鑰匙隨身攜帶6、護理技術(shù)操作合格率 100% 合格分 80 分7、護理人員 "三基 "理論考試合格率 100%8、一人一針一管執(zhí)行率 100%9、常規(guī)器械滅菌合格率 100%10、 一次性物品用后毀形無害化處理率達100%11、五種護理表格合格率?90%合格分80分12 、護理嚴重過失

4、發(fā)生率 013 、病房整潔、安靜、舒適、平安。各項護理規(guī)章制度完善三、護理質(zhì)量控制方案一. 指導(dǎo)思想為了更好的提高醫(yī)院整體效勞水平，為廣闊群眾效勞，切實抓好 醫(yī)院的效勞質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故處理條例公布后，對醫(yī)院的醫(yī) 療護理質(zhì)量提出了更高的要求，這就要求醫(yī)院對如何抓好護理質(zhì)量， 要有明確的思路，要有切實可行的方案。醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的 主題，是醫(yī)院賴以生存和開展的根本，本著救死扶傷，實行革命的人 道主義的精神，以病人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗 旨、目標和方針為指導(dǎo)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護理效勞，培養(yǎng)優(yōu) 秀的護理專業(yè)人才。二. 質(zhì)量控制指標1、根底護理質(zhì)量合格率 100%

5、合格分 90 分2、特別護理質(zhì)量合格率?90%合格分80分3、一級護理質(zhì)量合格率?90%合格分80分4、 急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合標準要求專人、專柜管理、專用處方、專 用帳冊、鑰匙隨身攜帶6、護理技術(shù)操作合格率 100% 合格分 80 分7、護理人員 "三基 "理論考試合格率 100%8、一人一針一管執(zhí)行率 100%9 、常規(guī)器械滅菌合格率 100%10 、一次性物品用后毀形無害化處理率達 100%11、五種護理表格合格率?90%合格分80分12 、護理嚴重過失發(fā)生率 013 、病房整潔、安靜、舒適、平安。各項護理規(guī)章制度完善。三、護

6、理質(zhì)量控制與管理試行1 、嚴格遵守?中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)管理方法? 、?醫(yī)療機構(gòu)管 理條例?、?醫(yī)療事故處理條例? ，健全和不斷完善各種護理規(guī)章制度和 技術(shù)操作規(guī)程，履行崗位職責(zé)。2、建立護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。成立護理質(zhì)量控制組：護理質(zhì)量管理小組 組長擔(dān)任組長，護理骨干任組員。落實護理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護理 質(zhì)量管理檢查制度、護理質(zhì)量管理方法。3、依法加強科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。4、督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標準、護理質(zhì)量控制指標為主。5 、督查形式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查。6、每月召開護理質(zhì)量反響會議，對存在問題進行分析改進。7、每月綜合質(zhì)量檢查結(jié)果與評先樹優(yōu)掛鉤，并進

7、行質(zhì)量教育。四、護理質(zhì)量效果評價一、責(zé)任制度護理效果評價責(zé)任制護理方案完成率 = 已開展責(zé)任制護理病人數(shù) /應(yīng)開展責(zé)任制護理病人x 100%護理方案合格率=護理方案合格分數(shù)/護理方案抽查總分數(shù)x 100% 責(zé)任制護理開展率=已開展責(zé)任制護理病房數(shù)/全院病房總數(shù)x 100% 責(zé)任制護理方案實施合格率=護理方案實施合格數(shù)/抽查病人總數(shù)x 100%二、特級護理、一級護理合格率特護、一級護理合格率 = 特護、一級護理合格人數(shù) /特護、一級護理病人數(shù)x 100%三、急救物品完好率急救物品完好率=急救物品完好數(shù)/檢查急救物品總數(shù)x 100%四、根底護理合格率根底護理合格率=根底護理合格人數(shù)/抽查根底護理人

8、數(shù)x 100%五、褥瘡發(fā)生率褥瘡發(fā)生率=發(fā)生褥瘡的人數(shù)/臥床生活不能自理的病人總數(shù)x 100%六、消毒隔離合格率無菌物品滅菌合格率=合格物品件數(shù)/被抽查的總件數(shù)x 100%七、護理過失發(fā)生率護理過失發(fā)生率=護理過失次數(shù)/治療、處置總次數(shù)X 100%八、陪住率陪住率=陪住總?cè)藬?shù)/住院總?cè)藬?shù)X 100%九、輸液反響率輸液反響率=輸液反響次數(shù)/輸液總次數(shù)X 100%十、輸血反響率輸血反響率=輸血反響次數(shù)/輸血總次數(shù)X 100%五、護理平安管理制度1、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者平安 護理效勞提供保障。2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長 應(yīng)定期巡查病房，合

9、理排班。3 、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程 , 保障病人的治療護理 平安。4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、 特殊治療、 檢查均需履行告知程序，5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。6、對開展的新工程及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)， 以使護理人員 能夠遵照執(zhí)行。7、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標準。8、各類藥品放置有序， 注意藥物配伍禁忌， 密切觀察藥物不良反 應(yīng)、確保患者用藥平安。9、如出現(xiàn)護理過失或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng) 導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。10 、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理 人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。11

10、 、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。12 、病歷管理： 病歷齊全， 每班進行交接班并有清點記錄及簽名。13 、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、 包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。14 、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶 來傷害。15、做好護士職業(yè)防護。16 、住院期間要保證患者平安， 病室通道要通暢， 病房環(huán)境布置、 設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的平安，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點 燃明火，防止各種意外發(fā)生。17 、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)六、護理過失事故管理報告制度1 、

11、病室過失事故登記報告由護士長負責(zé)， 各科室備有過失事故登 記本，認真作好登記報告工作。2、發(fā)生一般過失， 當事人及時向護士長匯報發(fā)生經(jīng)過、 原因和結(jié) 果，由護士長立即通知醫(yī)生采取積極的補救措施，并在當月填寫護理 過失登記報表交院辦公室，并及時報院領(lǐng)導(dǎo)。3、發(fā)生嚴重過失事故后，除按上述步驟操作外， 還要將該病人的 標本、化驗結(jié)果、藥品、器械、病史記錄等，妥善保管，不得銷毀或 涂改。對疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn) 場實物進行封存和啟封；封存的現(xiàn)場實物由科內(nèi)保管。4、對護理過失做到五個不放過：1未查清原因不放過。 2未查清事情經(jīng)過不放過 。 3 沒有處理結(jié)果不放過。4當事人、

12、科室護士未吸取教訓(xùn)不放過。 5 未訂立防范措施不放過。6、根據(jù)過失事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出 相應(yīng)處理。7 、發(fā)生重大過失事故， 科室對當事人必須進行分析過失原因分析， 提出整改措施，強化護理平安教育，以使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。七、護理缺陷防范措施1、常見的護理缺陷 1違反護理標準、常規(guī)。2執(zhí)行醫(yī)囑不當。3工作不認真，缺乏責(zé)任感。4護理管理不善造成的缺陷。2 防范措施 1對護理人員加強責(zé)任心教育，預(yù)防發(fā)生缺陷。2發(fā)揮護理指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。 3嚴格貫徹操作規(guī)程和各項查對制度。4提高護理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平， 注意護理人員個人素質(zhì)的培 養(yǎng)。5抓好易發(fā)

13、生缺陷的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。6保證臨床護理教學(xué)質(zhì)量，防止見習(xí)護士發(fā)生護理缺陷。 7完善護理記錄書寫，加強病案保管。8建立護理缺陷登記報告制度，發(fā)生護理缺陷后，要積極采取補救 措施，以減少或消除由于護理缺陷所造成的影響及不良后果。9發(fā)生護理缺陷的各種有關(guān)記錄、 檢驗報告及造成事故的藥品、器 械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 10 護理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時處理，認真嚴肅、實事求是，重 在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。八、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進為加強護理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護理管理人員要將工作重點定 位于護理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護理效勞的品質(zhì)，保障護理工 作的連續(xù)性、標準性、平安性和對

14、醫(yī)療的直接支持作用，促進護理專 業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進。1 、加強對全體護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)， 認真貫徹落實 ?查對制度?、 ?消毒隔離制度?等有關(guān)規(guī)定，健全護理管理組織體系，實行目標管 理責(zé)任制，層級負責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，健全 護理質(zhì)量管理小組，并定期召開護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進的討論會， 對提出的問題及時整改并備案。2、進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)、護理常規(guī)疾病 護理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程 、護理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工 作質(zhì)量標準如根底護理質(zhì)量標準 、考核標準；完善核心制度、查對 制度、過失報告及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、 消毒隔離制度、管理規(guī)

15、那么以及各項質(zhì)量標準，采取護理質(zhì)量講評、護 士會等方式讓全體護士知曉護理效勞理念、并定期考核落實情況；健 全護理投訴管理制度，保障患者投訴反響途徑流暢，處理及時，整改 措施切實可行。3、完善合理配置護理單元人力資源方案， 并有緊急狀態(tài)下對護理 人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護理的質(zhì)量要求與患者平安的需要， 使病房護士與床位比至少到達 0.4:1 。4、進一步完善護士在職培訓(xùn)方案，健全護理資質(zhì)認定， 嚴格護士 執(zhí)業(yè)準入，對尚未取得“護士注冊證的試用期護士畢業(yè)第一年 不得單獨從事護理技術(shù)工作；加強護士臨床工作能力的考核并建立個 人檔案。5、標準護理文書書寫， 完善護理病歷考核制度， 建全質(zhì)量可追溯 機制，護理質(zhì)量管理小組在對護理質(zhì)量進行定期檢查的根底上加大隨 機檢查力度， 每月進行一次各病室在架病歷抽查， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改。6、科室要針對護理工作潛在不平安因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如： 輸液反響的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急 處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案等。7、護理工作要表達人性化效勞， 以病人的護理需求和醫(yī)囑為根底， 在提供護理效勞前必須明確告知病人，以表達病人知情同意與隱私保 護；落實根底護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床根底護理合格率、危重病人護理合格