大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值

1、 . 深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險管理的價值（N多案例分析+附下載） 嵐，總監(jiān)，醫(yī)療保險與醫(yī)院管理事業(yè)部引言隨著大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)的應(yīng)用和擴(kuò)展，醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)與其分析技術(shù)也正日益贏得人們的關(guān)注。那么大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域指的是什么？又有什么樣的特點(diǎn)？我們知道，廣義上的大數(shù)據(jù)指的是所涉與的信息量規(guī)模巨大，無法通過目前主流軟件工具在合理時間擷取、管理、處理、并分析成能有效支持決策制定的數(shù)據(jù)資訊，通常具有 4 個 V 的特征 數(shù)據(jù)量大（Volume），速度快 (velocity), 多樣性 (Variety), 價值高(value)。在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)包括的數(shù)據(jù)和信息類型非常廣泛，可以大致分為以下四種。

2、醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)的類型 行政數(shù)據(jù) (Administrative Data)， 主要包括從醫(yī)療支付方（醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)）或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的理賠信息等，通常涉與病人所使用的醫(yī)療服務(wù)、相關(guān)診斷信息、提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與時間地點(diǎn)、以與費(fèi)用明細(xì)與支付情況。臨床數(shù)據(jù) (Clinical Data)，包括從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的電子病歷(EMR)、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)、處方信息等。體征數(shù)據(jù) (Biometric Data)， 例如由檢測儀器測量所得的體重、血壓、血糖水平等信，以與飲食、運(yùn)動、睡眠等自我跟蹤信息。隨著可穿戴設(shè)備與相關(guān)手機(jī)軟件的廣泛應(yīng)用，此類數(shù)據(jù)量越來越大也越來越多元化。 個人與偏好數(shù)據(jù) (Demographic/

3、Preference Data)，例如性別、年齡、職業(yè)等基本信息以與個人偏好、對產(chǎn)品和服務(wù)滿意度等主觀信息。由于數(shù)據(jù)量大、種類繁雜，不同類型的數(shù)據(jù)之間會有交叉或者交集。例如處方數(shù)據(jù)，既可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)中獲得即臨床數(shù)據(jù)的一種，也可以從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)庫中找到即理賠信息的一部分；又如血壓等信息既可以從隨身攜帶的便攜血壓計測量得到（體征數(shù)據(jù)），也可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷中發(fā)現(xiàn)（臨床數(shù)據(jù)）。大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用關(guān)鍵的一點(diǎn)在于將不同類型不同來源的數(shù)據(jù)有序，尤其是醫(yī)療領(lǐng)域數(shù)據(jù)在患者或個人層面的，從而為深度數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)，達(dá)到“1+12”的效果。雖然目前這樣的“”還未廣泛實(shí)現(xiàn)，但小圍的“”已體現(xiàn)出

4、其重要作用（如將電子病歷與理賠數(shù)據(jù)幫助確認(rèn)欺詐、過度醫(yī)療的行為），對更大規(guī)模的以患者或個人為中心、相互關(guān)聯(lián)的多類數(shù)據(jù)的深度分析將幫助我們更有效的挖掘出大數(shù)據(jù)潛在的巨大價值。大數(shù)據(jù)的特征： Volume 數(shù)據(jù)量大數(shù)據(jù)量巨大，從數(shù)兆字節(jié) (TB) 1 級別躍升到數(shù)十兆億字節(jié) (PB) 級別 。例如一個 CT 圖像含有大約 150MB的數(shù)據(jù)，而一個基因組序列文件大小約為 750MB， 一個標(biāo)準(zhǔn)的病理接近 5 GB。如果考慮到人口數(shù)量和平均壽命等因素，僅一個社區(qū)醫(yī)院就可以生成和累積達(dá)數(shù)個 TB 甚至數(shù)個 PB 級的數(shù)據(jù)。 Velocity 速度快處理速度快，時效性強(qiáng)。舉例來說，檢測醫(yī)療支付中的欺詐行為

5、可以事后追溯，也可以實(shí)時檢測；如果能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時檢測，即在支付發(fā)生前甚至在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前就識別出欺詐行為，則可有效避免重大經(jīng)濟(jì)損失。 Variety 種類多數(shù)據(jù)類型繁多，來源廣泛。既包括數(shù)值型數(shù)據(jù)，也包括文字、圖形、圖像、音頻、視頻、網(wǎng)絡(luò)日志、等非數(shù)值型或者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，且預(yù)計這些非結(jié)構(gòu)化信息將占未來十年數(shù)據(jù)產(chǎn)生量的 90%。 Value 價值高價值的體現(xiàn)的是大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的目的意義所在。通過深入的大數(shù)據(jù)分析挖掘，可以為各方各面的經(jīng)營決策提供有效支持，創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)與社會價值。從整個醫(yī)療領(lǐng)域來看，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用比比皆是，包括臨床治療、公共衛(wèi)生監(jiān)控、產(chǎn)品研發(fā)與市場推廣、醫(yī)療保險管理等各個方面。 在臨

6、床治療中， 大數(shù)據(jù)分析可以應(yīng)用于“比較效果研究”（Comparative Eectiveness Research, CER）。通過深入分析包括患者體征、治療方案、費(fèi)用和療效在的大數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生評估在實(shí)際臨床應(yīng)用中最有效或成本效益最高的治療方法。大數(shù)據(jù)還可以應(yīng)用于臨床決策支持系統(tǒng)，分析醫(yī)生輸入的醫(yī)囑，比較其與醫(yī)學(xué)指南的差異，提醒醫(yī)生防止?jié)撛诘腻e誤（如藥物間相互作用等），從而降低醫(yī)療事故率。 在公共衛(wèi)生領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以改善公眾健康監(jiān)控。公共衛(wèi)生部門可以通過覆蓋全國的患者病歷數(shù)據(jù)庫更快地檢測出傳染病疫情，進(jìn)行全面的疫情監(jiān)測并且與時采取響應(yīng)措施盡早控制疫情。 在醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)上， 制藥公司可以

7、通過大數(shù)據(jù)分析有效判斷研發(fā)項(xiàng)目成功的可能型，以供支持投資決策。此外結(jié)合基因組與蛋白組學(xué)信息還可幫助企業(yè)優(yōu)化研發(fā)方案與臨床試驗(yàn)設(shè)計，根據(jù)在研產(chǎn)品選擇特定患者群體有針對性的進(jìn)行臨床開發(fā)，從而大大降低研發(fā)中的風(fēng)險。 在產(chǎn)品的市場推廣中， 大數(shù)據(jù)可以用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)或衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以治療結(jié)果與其相應(yīng)社會與經(jīng)濟(jì)效益作為定價基礎(chǔ)，從而幫助監(jiān)管部門與醫(yī)療支付方科學(xué)制定新藥的上市與報銷政策。 在醫(yī)療保險領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)分析可有多方面的應(yīng)用，包括保障設(shè)計與精算定價、理賠運(yùn)營管理、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、市場和銷售推廣、與對跨多個領(lǐng)域的決策支持。本文將聚焦于中國醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，重點(diǎn)闡述大數(shù)據(jù)分析在此領(lǐng)域可發(fā)揮的作用。中國醫(yī)

8、療保險管理的現(xiàn)狀在中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險管理體制下，基本醫(yī)療保險仍然以政府為主導(dǎo)，各地分散管理?；踞t(yī)療保險可以分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱新農(nóng)合），通常由各地人社和衛(wèi)計部門管理。目前，商業(yè)醫(yī)療保險作為政府基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，市場規(guī)模有限。 2013 年， 3 種基本醫(yī)療保險的籌資總額已經(jīng)超過 1 萬億元 2 ，而商業(yè)健康險的保費(fèi)收入為 1123.5 億元，僅為前者的 10% 左右?？紤]到真正的賠付型醫(yī)療保險只是商業(yè)健康險的一部分，實(shí)際上真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險的市場規(guī)模更小一些。現(xiàn)今商業(yè)健康險中約 30% 為團(tuán)體業(yè)務(wù)，主要包括面向企業(yè)的團(tuán)體醫(yī)療補(bǔ)充保險

9、；另 70% 為個人業(yè)務(wù)，其中一大部分為儲蓄理財型。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小，但在市場需求和政策支持的推動下，今年發(fā)展趨勢良好，以年均 25-30% 的速度增長。2012 年發(fā)布的關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見，試點(diǎn)由商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過招投標(biāo)方式承辦大病補(bǔ)充保險的運(yùn)營并承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險，為商業(yè)醫(yī)療保險公司帶來了業(yè)務(wù)拓展的新方向，也為其介入到政府醫(yī)保的運(yùn)營管理提供了契機(jī)。 2013 年十八屆三中全會 的中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定和 2014 年國務(wù)院發(fā)布的關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見（又稱“國十條”），進(jìn)一步規(guī)劃了健康保險業(yè)在城鄉(xiāng)社會保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體

10、制改革中的作用，提出了“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用”，并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作”。這無疑對商業(yè)保險行業(yè)來說又是重大利好消息。此外，針對商業(yè)健康保險的個人稅收優(yōu)惠政策也正在研究中，雖然優(yōu)惠幅度和政策細(xì)節(jié)尚待確定，但政策的方向已無疑問?？梢哉f，隨著政策的推動和市場潛在需求的釋放，商業(yè)健康險業(yè)大有商機(jī)，將在不久的將來成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自身精細(xì)化經(jīng)營管理水平將是決定其市場競爭力的一大關(guān)鍵。然而，由于包括市場結(jié)構(gòu)限制在的種種歷史原因，無論是政府醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)還是商業(yè)保險公司

11、，整體來看在業(yè)務(wù)經(jīng)營管理方面仍然比較粗放，還沒有充分實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來的價值，主要表現(xiàn)在： 保障設(shè)計與精算定價：產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，缺乏對客戶需求與醫(yī)療風(fēng)險的準(zhǔn)確把握；精算定價基礎(chǔ)薄弱，缺乏對疾病治療費(fèi)用的深度分析數(shù)據(jù)與對參保群體醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的科學(xué)評估。 理賠運(yùn)營管理：精細(xì)化不足，往往僅根據(jù)保險責(zé)任條款與醫(yī)保報銷目錄進(jìn)行理賠，缺乏對醫(yī)療服務(wù)臨床合理性的判斷，從而漏失對大部分欺詐、不合理醫(yī)療行為的監(jiān)測。此外，商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)往往停留在費(fèi)用類別層面，缺乏項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)，導(dǎo)致理賠精細(xì)化管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：技術(shù)手段落后，政府醫(yī)保雖對定點(diǎn)醫(yī)院有話語權(quán)，但缺乏

12、對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理評估，因而難以設(shè)定執(zhí)行科學(xué)有效的支付方案與激勵機(jī)制，粗線條的總額控制雖能短期控制費(fèi)用，但導(dǎo)致一系列弊端（包括醫(yī)院推諉重病人等），且長期控費(fèi)效果欠佳。 市場與銷售拓展：缺乏以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的客觀分析。以商業(yè)企業(yè)補(bǔ)充險為例，未能對企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，以分析結(jié)果支持指導(dǎo)市場銷售，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場競爭停留于價格上的競爭，壓低整個行業(yè)的收益回報。備注：隨著國家醫(yī)療保障體系的健全、商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展、與整個行業(yè)對于控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的重視，精細(xì)化管理，尤其是以大數(shù)據(jù)分析挖掘來指導(dǎo)決策制定，無疑將成為醫(yī)療保險管理今后的發(fā)展方向。2013 年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)

13、療保險基金總收入 8248 億元，新農(nóng)合籌資總額 2972.5 億元，共計 11220.5 億元。大數(shù)據(jù)分析對于醫(yī)療保險管理的價值3.1 保障設(shè)計和精算定價目前商業(yè)保險業(yè)務(wù)分團(tuán)體險與個人險，其中個人險中以儲蓄理財型產(chǎn)品為主，少部分是消費(fèi)理賠型，即真正意義上的醫(yī)療保險。此間很大原因在于缺乏對實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的估算把控能力，在保障設(shè)計與精算定價方面無據(jù)可依，從而限制了產(chǎn)品的開發(fā)。案例分析以腫瘤類大病保險為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經(jīng)常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費(fèi)用，且報銷目錄通常不收錄現(xiàn)今市場上療效顯著但價格昂貴的靶向型生物制劑，導(dǎo)致這一領(lǐng)域的市場空缺，為商業(yè)保險提供了明確的發(fā)展機(jī)

14、會。商業(yè)保險公司雖看到市場契機(jī)，但往往因不了解腫瘤治療的實(shí)際費(fèi)用，而對產(chǎn)品設(shè)計與定價無從下手。分析挖掘腫瘤類疾病理賠數(shù)據(jù)可以有效幫助解決這一難題。以乳腺癌為例，通過對、和三個城市的醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)庫中抽取的乳腺癌病例的深度分析，輔以病人與醫(yī)生的調(diào)研信息，我們看到，乳腺癌的治療方案與相關(guān)費(fèi)用與其癌癥類型緊密相關(guān)（圖 1a， b）： A 類原位癌以手術(shù)為主，住院時間短，費(fèi)用相對較低； B 類 I-III 期患者的治療除手術(shù)外需輔以相當(dāng)?shù)幕?，費(fèi)用明顯增高； C、 D 類 IV 期患者的治療方案以化療為主，所需費(fèi)用更高；患者家庭經(jīng)濟(jì)情況也是影響治療費(fèi)用的一大因素， 家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治

15、療費(fèi)用大大增高（圖1c）； 由于不同城市消費(fèi)水平與具體醫(yī)保保險政策的不同，也導(dǎo)致城市間的差異性， 但與由癌癥類型與治療方案導(dǎo)致的費(fèi)用差異相比，地域性的影響相對較?。▓D 1c）。以上對腫瘤費(fèi)用的深度分析結(jié)果，結(jié)合不同年齡群體的發(fā)病率與疾病演變信息（可從疾病學(xué)研究中獲得），即可為真正理賠型大病保障設(shè)計與相關(guān)精算定價提供有力支持，促進(jìn)醫(yī)療保險產(chǎn)品的創(chuàng)新并提升產(chǎn)品的競爭力。3.2 理賠運(yùn)營管理在醫(yī)療保險理賠運(yùn)營管理中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)是與時發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費(fèi)、濫用等費(fèi)用風(fēng)險。欺詐雖案例不多，但常涉與較大金額；浪費(fèi)與濫用屬于過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖

16、掘的重要應(yīng)用領(lǐng)域。大數(shù)據(jù)分析可以幫助找出一些典型的理賠費(fèi)用風(fēng)險問題，例如分解住院、不合理醫(yī)療檢查項(xiàng)目或者不合理高值醫(yī)用耗材、診斷和處方藥品指征不匹配、藥品劑量超標(biāo)等。此類分析對臨床知識要求很高，需要專業(yè)分析技術(shù)和引擎才能完成。案例分析以某地區(qū)幾千名門診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充險為例， 通過深度分析其 1 年理賠數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)多類理賠風(fēng)險： 藥品劑量超標(biāo)： 醫(yī)保報銷規(guī)則通常要求每次處方量不超過7 天或 14 天，但在實(shí)際理賠中，因?yàn)槠胀ㄡt(yī)保運(yùn)營系統(tǒng)無法判斷具體到每個藥品的標(biāo)準(zhǔn)日用量，難以就理賠信息加以識別，因此超劑量用藥頻有發(fā)生，并為代開藥品、倒賣藥品等欺詐行為提供了便利。我們根據(jù)各類藥品最

17、大日用量分析計算了相應(yīng)給藥天數(shù)，從單次處方天數(shù)來看，某些中藥處方的給藥天數(shù)超過一個月（表 1a） ; 從一年中累計給藥天數(shù)來看，若干患者配藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一年 ( 表 1b)。因?yàn)楝F(xiàn)有理賠數(shù)據(jù)不含有藥品用量信息，所以以上僅為保守估計。若能結(jié)合電子病例以實(shí)際處方的日用量計算，可以發(fā)掘出更多的潛在問題案例。用藥與醫(yī)療服務(wù)不匹配： 現(xiàn)今醫(yī)保藥品報銷通常要求診斷與用藥相匹配，因此醫(yī)生在處方時往往會根據(jù)所處方藥品填寫診斷信息。分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者使用了 10 種以上藥品，相應(yīng)的診斷名稱也眾多。眾所周知，某些疾病的診斷往往需要一些必要的檢查或者化驗(yàn)來確診，但我們所分析的理賠數(shù)據(jù)中顯示的檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目并不能支持

18、患者的眾多診斷（表 2）。這說明，在實(shí)際醫(yī)療行為中，可能存在醫(yī)生為配合患者開藥而“人為”填寫診斷名稱的現(xiàn)象。理賠工作人員可相應(yīng)對此要求患者提供病例詳情以確認(rèn)是否有借開藥以套保費(fèi)的現(xiàn)象。 由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療： 目前不少團(tuán)體補(bǔ)充險保障涵蓋門診福利，且常設(shè)幾千元的封頂線。我們的分析表明，在有門診保障的情況下，如果起付線不高（1 千元以），常會導(dǎo)致相當(dāng)?shù)摹胺潜匾贬t(yī)療。如表 3a 所示，該團(tuán)體門診封頂線在4000 元左右，一年 1290 出險人中 800 人門診費(fèi)用在 3000-5000 元之間，明顯有誘導(dǎo)消費(fèi)嫌疑。深入分析各月份與醫(yī)院就診分布顯示，年底 11-12 月間就診次數(shù)明顯增長，

19、且主要出現(xiàn)在較容易掛號的一二級醫(yī)院，說明其增長主要由誘導(dǎo)消費(fèi)導(dǎo)致的“非必要”醫(yī)療（表 3b）。那么所誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療都包括哪些容呢？通常而言，一方面為可用可不用的藥品，諸如中成藥、中藥營養(yǎng)品等；另一大類為可有可無的診療項(xiàng)目，例如檢查化驗(yàn)，中醫(yī)針灸按摩等。進(jìn)一步分析中藥與診療服務(wù)費(fèi)用按月的分布，可以清晰的看到年底中成藥、中藥飲片（含中藥營養(yǎng)品）、與診療項(xiàng)目使用頻率與涉與費(fèi)用明顯上升（表 3c/d） . 當(dāng)然從根本上解決誘導(dǎo)消費(fèi)的問題需要從保障方案設(shè)計著手，但以上分析結(jié)果也可為理賠提供信息支持，幫助理賠工作人員簡單便利的找出此類誘導(dǎo)消費(fèi)的嫌疑，有針對性的加以審核。以上發(fā)現(xiàn)可幫助醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的理

20、賠審核部門快速找出潛在問題案例與其明細(xì)信息，提高理賠處理的效率并降低賠付率。此外，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也可以針對這些問題的根源和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，尋求從根本上降低費(fèi)用和提高運(yùn)營水平的機(jī)會。3.3 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理在現(xiàn)今醫(yī)療保障仍為政府醫(yī)保為主導(dǎo)的環(huán)境下，商業(yè)保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話語權(quán)不大，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控仍以政府醫(yī)保為主。人社部于 2012 年出臺的關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價體系與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標(biāo)。但實(shí)際操作中，由于缺乏有力的臨床分析能力，政府醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理仍停留在粗放型，力度欠缺且效果欠佳?？傤~控制的支付方式使醫(yī)保

21、將超出預(yù)算的財務(wù)風(fēng)險全部或者部分轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在收入既定的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能通過減少必要服務(wù)，尤其是拒絕成本消耗較高的患者或者項(xiàng)目來降低醫(yī)療成本，從而出現(xiàn)推諉重病人、增加自費(fèi)費(fèi)用等問題，與原本“保障質(zhì)量、規(guī)診療”的目標(biāo)背道而馳。而且， 總額控制支付方式下的總額基數(shù)和調(diào)整系數(shù)的確定在很大程度上參考?xì)v史數(shù)據(jù)和變化趨勢，也就是在往年的額度基礎(chǔ)上簡單地加上增長空間，超值分擔(dān)、結(jié)余分享的比例和調(diào)節(jié)過于依賴經(jīng)驗(yàn)而非科學(xué)測算，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于總額控制的認(rèn)可度不高。大數(shù)據(jù)精細(xì)化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評估醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量，從而為包括總額控制在的多種支付方式提供支持。醫(yī)療費(fèi)用評估的一大難點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)缺乏標(biāo)

22、準(zhǔn)化。以心臟支架手術(shù)為例，確診需要什么樣的檢查化驗(yàn)，手術(shù)過程中需要什么樣的麻醉方式，需要使用什么樣的支架與放置的數(shù)量，術(shù)后康復(fù)期需要住院多久，出院后復(fù)診需要做些什么等，在不同患者間差異巨大，所以僅比較單一的診療項(xiàng)目或藥品費(fèi)用與總費(fèi)用并無相關(guān)性，意義不大。所以，技術(shù)上的難點(diǎn)在于將解決同一問題的所有相關(guān)診療項(xiàng)目與將用藥情況起來，這就涉與專業(yè)的分組方法，如用于住院費(fèi)用的 DRG 分組，或用于門診費(fèi)用的 ETG 事件系列等，以此作為費(fèi)用比較的單位。醫(yī)療費(fèi)用分析中另一重要概念為“危重風(fēng)險調(diào)整”?；颊邆€體的差異，包括年齡、性別、并發(fā)癥等，會對費(fèi)用有很大的影響。舉例來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治糖尿病患者，三級醫(yī)院的人

23、均醫(yī)療費(fèi)用往往比一級醫(yī)院的高很多，但是據(jù)此得出結(jié)論說明三級醫(yī)院的費(fèi)用指標(biāo)比一級醫(yī)院差是不合適的，因?yàn)檫@里沒有考慮到患者的危重情況。事實(shí)上，三級醫(yī)院由于醫(yī)療水平高，收治的危重患者較多，導(dǎo)致治療同一疾病的費(fèi)用比一二級醫(yī)院偏高的現(xiàn)象是正常的。那么在這種情況下，應(yīng)該如何比較不同級別醫(yī)院的費(fèi)用？又如何比較同級別的不同醫(yī)院的費(fèi)用？這就需要引入“危重風(fēng)險調(diào)整” ，即根據(jù)年齡、性別、合并癥等諸多因素評估患者的危重程度，然后根據(jù)危重風(fēng)險因子對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)過危重風(fēng)險調(diào)整后得到的醫(yī)療費(fèi)用才有可比性。費(fèi)用評估對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)而言固然重要，但單一的費(fèi)用指標(biāo)本身不能作為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。與費(fèi)用評估相輔相成的是

24、醫(yī)療質(zhì)量的評估，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)除了對患者疾病管理與健康維護(hù)至關(guān)重要外，在從根本上控制今后長期的醫(yī)療費(fèi)用上也是缺之不可的。健康人群醫(yī)療費(fèi)用低是眾所皆知的常識。醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對醫(yī)療過程的評估，需要龐大的臨床規(guī)則知識庫，準(zhǔn)確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么（見表 4a 示例），用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測、用藥劑量與用藥相關(guān)檢查的指標(biāo)也可以歸為醫(yī)療過程評估這一大類 ( 見表 4b 示例 )；二是對醫(yī)療結(jié)果的評價，比如手術(shù)不良事件發(fā)生率，與可避免再住院率等（見表 4c 示例）。有了科學(xué)合理的評估醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量的手段 , 使得政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司能有效對醫(yī)

25、療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合管理 , 同時支持包括總額控制、單病種付費(fèi)、按績效付費(fèi)等各類支付方式改革的實(shí)施 , 真正達(dá)到在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用的目的 . 這也正是醫(yī)療保險在產(chǎn)品服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化 , 信息高度不對稱的醫(yī)療領(lǐng)域中的重要價值之一。3.4 市場和銷售拓展對于商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的市場和銷售而言，如何獲得新客戶和保留既有客戶是核心容。應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘可以剖析客戶參保人群的費(fèi)用驅(qū)動因素與健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障設(shè)計與精算定價提供有力支持，更可以以深度分析結(jié)果報告作為業(yè)務(wù)洽談的基礎(chǔ)，增進(jìn)與客戶的溝通，贏得客戶對保險公司專業(yè)水平的信賴，并據(jù)此為客戶量身定制相關(guān)增值服務(wù)。案例分析以一團(tuán)體補(bǔ)充險業(yè)務(wù)為例，從一年

26、的理賠數(shù)據(jù)中分析費(fèi)用與就診次數(shù)在各年齡層的分布可以看出，由于該團(tuán)體總體較年輕，雇員年齡主要在 20-40 歲之間，同時有大量 10 歲以下兒童作為連帶被保險人也納入了保障圍，而這部分兒童的就診次數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用占總體的很大比重（圖 2），有效管理兒童醫(yī)療費(fèi)用將是管理該參保單位醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)之一。進(jìn)一步分析其醫(yī)療費(fèi)用在不同疾病上的分布可以看出，呼吸系統(tǒng)疾病無論從費(fèi)用上或就診人次上均高居首位，且占總體的很大比重（表 5a）。細(xì)分其中呼吸系統(tǒng)疾病的種類可見，很多是由感冒與急性支氣管炎引起（表 5b），患病者集中在 10 歲以下的兒童（圖 3） , 而且費(fèi)用主要發(fā)生在次均費(fèi)用較高的三級醫(yī)院（表 5c），并

27、使用了大量的抗生素 / 全身性抗感染藥與輸液治療等（表 5d）。我們知道 , 感冒與 90%的急性支氣管炎均不是由細(xì)菌感染引起，國際治療方案以休息和對癥治療為主，無需使用抗生素，尤其是靜脈注射抗生素等。但國眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習(xí)慣與經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動等原因經(jīng)常動輒靜脈注射抗生素，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且對病情恢復(fù)有害無利。這一發(fā)現(xiàn)提示，有效控制這一團(tuán)體的醫(yī)療費(fèi)用可以從防止感冒與急性支氣管炎入手，比如在感冒流行期組織企業(yè)員工包括其未成年子女接種流感疫苗，并通過定期醫(yī)學(xué)講座普與防止感冒的醫(yī)學(xué)常識。此外，控制費(fèi)用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習(xí)慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒與急性支氣管炎

28、患病后的治療常識，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生與時診斷普通感冒癥狀并與時建議相應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予 OTC 藥品緩解癥狀。3.5 戰(zhàn)略決策支持從上文可見，大數(shù)據(jù)分析在保障設(shè)計與精算定價、理賠運(yùn)營管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、市場和銷售拓展等醫(yī)療保險經(jīng)營的各個領(lǐng)域均有很大的應(yīng)用價值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。除了平衡風(fēng)險之外，醫(yī)療保險的最重要的核心價值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費(fèi)用。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險找出費(fèi)用的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關(guān)鍵。此類分析的要點(diǎn)在于通過由大到

29、小、由粗到細(xì)的層級挖掘?qū)ふ覇栴}的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，與對醫(yī)療保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解，因此對數(shù)據(jù)分析師的要求更高。假設(shè)數(shù)據(jù)分析顯示費(fèi)用增長主要集中在糖尿病領(lǐng)域，那么首先需要明確其動因是發(fā)病率增長還是人均治療費(fèi)用增長所導(dǎo)致。如果是前者，有效管理的關(guān)鍵在于普與糖尿病常識，鼓勵健康的生活習(xí)慣，并與時發(fā)現(xiàn)早期癥狀。此外從精算定價上，識別前糖尿病患者或糖尿病多發(fā)群體，并將其考慮進(jìn)精算模型中。但如果費(fèi)用增長是由于人均治療費(fèi)用的增長所致，那就需要進(jìn)一步分析其原因。如果是由于少數(shù)醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，那可以通過加強(qiáng)對醫(yī)院的管理（如以醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量評估為基礎(chǔ)的績效考核并與支付掛鉤），并鼓勵病人去其他醫(yī)院就醫(yī)（如設(shè)定不同的保險比例，甚至在可能的情況下取消問題醫(yī)院的定點(diǎn)等）。但如果是由某類新藥或新的治療方式引起，那就需要根據(jù)其臨床效果與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，判斷是否應(yīng)包含在報銷圍或報銷比例。當(dāng)然，以上僅列舉了眾多分析方向的一小部分，具體到實(shí)際應(yīng)用中找出問題關(guān)鍵所需的分析方向與步驟會更多。成功找出問題根源，需要數(shù)據(jù)分析師與決策者緊密配合，一方面需要增強(qiáng)數(shù)據(jù)分析師對醫(yī)療保險行業(yè)的戰(zhàn)略性認(rèn)識，另一方面需要決策者對數(shù)據(jù)挖掘的大體方法與優(yōu)劣有所了解，才能共同更好的詮釋分析結(jié)果，使之有效