PCI并發(fā)癥預(yù)防及處理

1、冠脈介入治療（冠脈介入治療（PCI）并發(fā)癥）并發(fā)癥觀察及處理觀察及處理1. 冠狀動(dòng)脈痙攣；2. 冠狀動(dòng)脈夾層；3. 冠狀動(dòng)脈急性閉塞；4. 冠狀動(dòng)脈穿孔；5. 支架內(nèi)血栓；6. 無(wú)血流現(xiàn)象；7. 邊支血管閉塞；8. 支架脫落；9. 死亡、AMI10. 急診CABG；1. 過(guò)敏反應(yīng)2. 血管迷走反射3. 失血性休克4. 心包填塞5. 急性肺栓塞6. 腎功能損害7.導(dǎo)管打折、折斷和打結(jié) 8. 動(dòng)脈血栓形成或栓塞9. 穿刺部位出血、血腫 10. 動(dòng)脈夾層 一、PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素1. 冠狀動(dòng)脈解剖因素 冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)學(xué)及嚴(yán)重程度直接影響PCI治療成敗與效果： A型病變成功率- 85%，輕度危險(xiǎn) B

2、型病變成功率- 60%-85%，中度危險(xiǎn) C型病變成功率- 70歲； 女性； 伴心力衰竭，AMI，UAP；腎功衰； 左主干病變； 急診PTCA； 既往實(shí)施PCI或CABG； 一、PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素3.手術(shù)器械及技術(shù)因素： 器械選擇不當(dāng) 術(shù)中操作不當(dāng)二、冠狀動(dòng)脈痙攣1、冠狀動(dòng)脈痙攣分類： 病變部位血管痙攣 病變遠(yuǎn)端血管痙攣 微血管痙攣 術(shù)后冠脈痙攣2、冠狀動(dòng)脈痙攣機(jī)理介入器械刺激破壞冠脈血管內(nèi)膜氮氧合物大量丟失增加病變部位對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性及降低對(duì)舒血管物質(zhì)敏感性冠脈痙攣3、冠狀動(dòng)脈痙攣防治PTCA引起痙攣硝酸甘油排除夾層和血栓鈣離子拮抗劑再次PTCA 抗膽堿制劑阿托品：緩慢心律失常、低血壓反

3、復(fù)痙攣藥物治療：小血管植入STENT：大中血管 嚴(yán)重心絞痛低血壓三、冠狀動(dòng)脈夾層（內(nèi)膜撕裂）1、夾層形成原因：兩大原因冠脈解剖因素器誡技術(shù)原因彌漫長(zhǎng)病變成角病變鈣化病變偏心病變慢性閉塞病變導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)絲選擇不當(dāng)球囊直徑大于病變血管直徑2、夾層分類（NHLBI）分型 特點(diǎn) 急性閉塞發(fā)生率（%） A 管腔內(nèi)少量透X線區(qū) - 少量或無(wú)造影劑滯留 B 透X線區(qū)分成兩個(gè)平行管腔 3 少量或無(wú)造影劑滯留 C 管腔外帽樣改變， 10 有造影劑滯留 D 管腔內(nèi)螺旋樣充盈缺損 30 E 新出現(xiàn)持續(xù)充盈缺損 9 F 非A-E型導(dǎo)致血流閉塞 693、夾層防治 嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程 根據(jù)血管病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)

4、鋼絲、球囊及支架 及時(shí)植入支架，防夾層擴(kuò)展 鈣化病變忌高壓反復(fù)擴(kuò)張 灌注球囊 升壓藥，如多巴胺等 有條件插入IABP 除顫、臨時(shí)起搏器 四、冠狀動(dòng)脈急性閉塞1、定義：PCI過(guò)程中或后病變靶血管完全閉塞，表現(xiàn)為冠脈TIMI0-2級(jí)血流。2、分型： 急性閉塞：完全閉塞， TIMI0-2級(jí)血流 臨近閉塞：狹窄加重， TIMI2級(jí)血流 高危閉塞：先兆閉塞，殘余狹窄50% TIMI3級(jí)血流術(shù)前術(shù)后急性閉塞3、冠脈急性閉塞的原因 冠脈夾層 80% 冠脈血栓 15-20%? 冠脈痙攣 1-5%? 4、冠脈急性閉塞的危險(xiǎn)因素技術(shù)操作因素：夾層、大球囊、低血壓、 抗凝不充分致死因素：左心功能受損、左主干、多支病

5、變 病變因素：扭曲、成角、彌漫、偏心、CTO、 多支、血栓性等病變直徑 2.5cm血管藥物治療：無(wú)癥狀 或小范圍缺血再次PTCA或STENT局限性?shī)A層嚴(yán)重或螺旋型夾層植入STENT多個(gè)STENT結(jié)果不滿意緊急PTCACABG五、支架內(nèi)血栓1、形成原因：彌漫長(zhǎng)病變成角病變鈣化病變偏心病變血管腔小于2.5mm支架材質(zhì)支架表面電位、結(jié)構(gòu)、張力2、按發(fā)生時(shí)間分類急性支架內(nèi)血栓：24內(nèi)發(fā)生SCA顯示 支架部位血栓亞急性支架內(nèi)血栓：24小時(shí)后SCA顯示支架部位血流TIMI0-1級(jí)或1月內(nèi)猝死早期支架內(nèi)血栓：30天內(nèi)突發(fā)胸痛伴支架部位ECG缺血或梗死改變 術(shù)前充分抗凝及抗血小板治療（ASA+抵克力得 or

6、波立維） 術(shù)前、后低分子肝素 （ASA+抵克力得+肝素 ） 術(shù)中普通肝素足量，ACT300秒術(shù)前： 即刻SCA 多體位投照排除夾層 再次PTCA，軟導(dǎo)絲擴(kuò)張至殘余狹窄 20% 且無(wú)充盈缺損六、冠狀動(dòng)脈穿孔1、原因： CTO病變， 引導(dǎo)鋼絲過(guò)硬穿出血管末梢球囊、旋磨頭和DCA等器械選擇過(guò)大閉塞病變處橋狀側(cè)支或假腔內(nèi)擴(kuò)張術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，操作過(guò)重 2、冠狀動(dòng)脈穿孔分類 1型：造影劑外滲，未進(jìn)入心包腔 2型：造影劑外滲，進(jìn)入局部心包腔 3型：造影劑外滲，進(jìn)入整個(gè)心包腔致心包填 塞： 血壓持續(xù)下降， 對(duì)升壓藥物無(wú)反映， 心率增加 球囊封堵 IC少量魚精蛋白、凝血酶 擴(kuò)容、升壓 心包穿刺引流 心包切開引流術(shù)

7、 球囊等器械避免選擇過(guò)大 CTO病變，避免硬鋼絲到血管末梢，操作應(yīng)輕柔 擴(kuò)張CTO病變時(shí)，應(yīng)確認(rèn)在真腔內(nèi) 1、定義： 無(wú)血流 (No flow)現(xiàn)象：指冠脈原狹窄病變處無(wú)夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI 0-I級(jí))的現(xiàn)象； 慢-血流(Slow flow)現(xiàn)象：指血流為TIMI II級(jí),發(fā)生率為1-5。 多見于血栓性病變(如AMl)、退行性大隱靜脈橋病變的介入和使用斑塊旋磨、旋切吸引導(dǎo)管以及人為誤推入空氣時(shí)。2、臨床表現(xiàn)： 胸痛和ECG ST段上抬, 依據(jù)缺血范圍、基礎(chǔ)心功能狀態(tài)、其它冠脈病變情況,還可出現(xiàn)心電傳導(dǎo)障礙,心律失常、低血壓、心源性休克甚至死亡。 無(wú)血流現(xiàn)象

8、死亡率增高10倍,約15,AMI約為37。3、產(chǎn)生機(jī)制： 微循環(huán)功能障礙有關(guān),包括痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管被紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞堵塞,和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫。4、治療措施： (1) 冠脈內(nèi)給硝酸甘油和鈣拮抗劑； (2) 循環(huán)支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； (3) 通過(guò)引導(dǎo)管加壓注入動(dòng)脈血,試圖清除微循環(huán)內(nèi)堵塞或栓塞物； (4) 急診CABG。5、預(yù)防： （1）針對(duì)病因,對(duì)血栓病變或退行性大隱靜脈橋病變,應(yīng)充分抗血小板和抗凝并使用IIbIIIa阻滯劑； （2）斑塊旋磨時(shí)轉(zhuǎn)速應(yīng)足夠、旋磨頭的選擇應(yīng)由小到大遞增和每一陣的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)

9、等,避免產(chǎn)生無(wú)血流現(xiàn)象； （3）冠脈介入時(shí)應(yīng)特別注意避免誤推入空氣。 （1）分支閉塞應(yīng)以預(yù)防為主,原則上根據(jù)分支大小和分支開口本身有無(wú)病變來(lái)確定是否使用雙鋼絲技術(shù)保護(hù)分支,或?qū)ξ乔蚰壹夹g(shù)擴(kuò)張分支； （2）對(duì)分支病變植入支架時(shí)應(yīng)選用纏繞支架或側(cè)孔大的支架以免影響分支,分支一旦閉塞,應(yīng)再行擴(kuò)張。 （3）分支處植入Y或T型支架曾風(fēng)靡一時(shí),但因技術(shù)復(fù)雜,成功率低和再狹窄率特高已接近放棄。1、原因： （1）病變未充分?jǐn)U張時(shí)植入支架 （2）病變彎曲或支架過(guò)硬 （3）支架與球囊未緊貼 （4）支架后撤被引導(dǎo)管卡脫2、處理措施： （1）取出支架 用一小球囊套入支架，擴(kuò)張時(shí)取出； （2）用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶

10、出支架； （3）伸進(jìn)球囊，原位植入； （4）再植入一支架將其壓扁3、預(yù)防措施： （1）病變充分?jǐn)U張?jiān)僦踩胫Ъ?（2）直接植入支架時(shí)，應(yīng)選用與球囊緊貼的支架 （3）支架一出引導(dǎo)管，盡量不要撤回，以免脫落 冠脈造影過(guò)程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚精蛋白。 對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的患者，術(shù)前聯(lián)合使用激素(強(qiáng)的松20mg tid)、H1-抗組胺劑(苯海拉明25mg tid)和H2受體阻滯劑(西米替丁或雷尼替丁)24-48小時(shí). 術(shù)中使用非離子造影劑也能增加這些過(guò)敏體質(zhì)患者的安全性。 術(shù)中一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，可給予激素和組胺受體拮抗劑治療，特別是發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)給腎上腺素和激素治

11、療。 血管迷走反射(Vasovagal reaction)最為常見,約占3-5。表現(xiàn)為血壓降低(9060mmHg),心率進(jìn)行性減慢(80-70-60-50-40或以下)、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐。穿刺血管時(shí)發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。 緊急處理：阿托品靜注；多巴胺靜注, ；快速補(bǔ)液, 抬高雙下肢；多巴胺維持靜滴。 預(yù)防：1、消除患者的緊張和焦慮,并給予鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注；2、穿刺血管應(yīng)充分局麻,無(wú)疼痛刺激；3、拔管前應(yīng)充分?jǐn)U容,充分局麻無(wú)痛,同時(shí)行心電、血壓監(jiān)測(cè)；4、拔管后1-2小時(shí)內(nèi)特別是10分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察心率、血壓、面色、出汗與否等變化,以及時(shí)

12、發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射。 失血性休克在導(dǎo)管介入術(shù)后并不少見,發(fā)生率約0.5。主要是術(shù)中失血過(guò)多或并發(fā)了腹膜后血腫。表現(xiàn)為低血壓、貧血貌和血色素或紅血球壓積降低和穿刺側(cè)下腹部壓痛。 止血+擴(kuò)容+輸血。 心包填塞在冠脈造影術(shù)中少見,但在心臟和冠脈介入治療中不少見,約占0.5-1。主要是由于僵硬的導(dǎo)管、鋼絲對(duì)心房、室壁和冠脈損傷、穿孔所致。表現(xiàn)為進(jìn)行性低血壓(9060mmHg),心動(dòng)過(guò)速且對(duì)擴(kuò)容和升壓藥(多巴胺)起始有反應(yīng),后來(lái)反應(yīng)差。床旁超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)大量心包積液征有確診價(jià)值。 治療治療: 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即行心包穿刺引流,或請(qǐng)外科行心包切開引流。 預(yù)防預(yù)防: 在于操作輕柔和技術(shù)熟練,貴在早期發(fā)現(xiàn)

13、(術(shù)后低血壓時(shí)都應(yīng)想到此并發(fā)癥)和及時(shí)處理。 急性肺栓塞作為冠脈造影后的并發(fā)癥可能不少見, 典型的臨床表現(xiàn)是首次下床特別是入廁排便后突發(fā)心悸、氣短或暈厥,測(cè)血壓降低(后可升高),心率快,可有紫紺。ECG可見典型的SIQIIITIII或右束支傳導(dǎo)阻滯。冠造后并發(fā)急性肺栓塞的機(jī)制可能是在原有深靜脈血栓的基礎(chǔ)上臥床,加壓包扎局部影響了靜脈回流,有新鮮血栓形成,在解除包扎后,特別是下地行走或入廁大便用力后靜脈內(nèi)血栓脫落引發(fā)肺栓塞； 治療治療:一旦發(fā)現(xiàn)并確診為急性肺栓塞,應(yīng)立即給予溶栓治療，成功率高。 預(yù)防預(yù)防: 關(guān)鍵在于穿刺部位加壓包扎切忌過(guò)緊,并避免直接壓迫靜脈；對(duì)過(guò)去有過(guò)深靜脈炎史或有過(guò)肺栓塞史患

14、者,應(yīng)改從經(jīng)撓動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影和介入。 腎功能損害是較為常見的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。冠脈造影后約5的患者有一過(guò)性Cr升高1mg/dl.這主要是造影劑的腎毒性作用所致,其機(jī)制尚不清楚,可能與血管收縮功能紊亂、腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感栽黾雍湍I小管損害或堵塞有關(guān)。預(yù)防措施預(yù)防措施：(1)少量用造影劑。(2)對(duì)于已有腎功能損害的患者(Cr2mg/dI),除控制造影劑用量外,術(shù)前、術(shù)后擴(kuò)容排尿(多巴胺、速尿等)也很重要。 冠造后腎衰的另一個(gè)少見原因是膽固醇性腎栓塞,發(fā)生率約0.15,多見于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的患者,常伴有外周動(dòng)脈栓塞的證據(jù)(如皮膚紫色的淤斑,腹痛、足痛和足趾末端發(fā)紫), 腎功能損害往往發(fā)展緩慢,多在術(shù)后數(shù)周到數(shù)月。腎活檢可確診,治療是支持性的。7. 心律失常和傳導(dǎo)障礙心律失常和傳導(dǎo)障礙一過(guò)性（PVCs、VT、SB），不必處理 引起血液動(dòng)力學(xué)異常者（Af 、AF），需積極處理 危及患者生命者（Vf or 心室停搏），需緊急處理動(dòng)脈血栓形成或栓塞 主要發(fā)生在經(jīng)動(dòng)脈切開途徑穿刺部位出血、血腫 主要發(fā)生在經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑常見: 出血 假性動(dòng)脈瘤 血腫 動(dòng)靜脈瘺 腹膜后出血或血腫 9.導(dǎo)管打折、折斷和打結(jié)特點(diǎn)導(dǎo)管打折、折斷和