關于治療2型糖尿病療效的協(xié)議書

1、關于治療2型糖尿病及其療效的協(xié)議書甲方： （公司）乙方： （患者）乙方因患2型糖尿病自愿參加甲方 門診部第 期2型糖尿病治療班，進行為期 天的治療，為了明確治療事項和甲乙雙方的權利和義務，確保治療達到預期效果，證明甲方治療產(chǎn)品和醫(yī)療服務物有所值，讓乙方放心，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商簽定如下協(xié)議：1、本期治療時間、地點1.1、時間：從 年 月 日至 年 月 日。1.2、地點：2、治療費用乙方一個療程（即90天）付給甲方治療費用共計人民幣 元（其中報名時付 元，進入治療時付清，包括一個療程的體檢費、各項醫(yī)療費、醫(yī)學營養(yǎng)干預產(chǎn)品及營養(yǎng)餐、在院集中治療期間住宿費、戶外運動觀光及健康教育等費用）。3、甲方的權利和

2、義務31、甲方的權利3.1.1、在乙方進入治療前對乙方病情進行全面篩查，以充分了解乙方病情，確定是否為本項目可收治的范圍；3.1.2、收繳乙方交納的治療費用；3.1.3、制定乙方進入治療期后必須遵守的規(guī)章制度和總體醫(yī)囑；3.1.4、對乙方在進入治療期后采取系統(tǒng)治療干預手段；3.1.5、對乙方不嚴格遵守治療方案和醫(yī)囑行為有對乙方教育、指導、直至立即終止乙方治療的權力。32、甲方的義務3.2.1、負責對乙方進行2型糖尿病的健康教育；3.2.2、在90天的在院集中治療和居家治療過程中對乙方進行3次全面體檢（即入院前、在院集中治療結束時和90天整體治療結束時）；3.2.3、在院集中治療期間安排好乙方的

3、整體治療方案、醫(yī)學營養(yǎng)干預和住宿安排等生活起居全面事宜；3.2.4、乙方居家治療期安排乙方醫(yī)學營養(yǎng)方案、運動方案和心理自我調節(jié)建議等，并通過網(wǎng)絡電話等渠道對乙方進行血糖自我監(jiān)測及治療指導；3.2.5、對乙方的整體治療效果及時記錄、定期進行數(shù)據(jù)分析和報告；3.2.6、對治療無效的按承諾退回給乙方相關款項；對可能出現(xiàn)的醫(yī)療過錯承擔相應的法律責任。4、乙方的權利和義務4.1、乙方的權利：4.1.1、有按規(guī)定享有的體檢、接受健康教育、醫(yī)療咨詢權；4.1.2、有自身病情知情權；有按醫(yī)療方案規(guī)定享有的一切治療權；4.1.3、有因治療無效向甲方索賠或退費權；4.1.4、有法律負于的對可能出現(xiàn)的醫(yī)療差錯事故的

4、追究權；4.1.5、在院集中治療期有對甲方醫(yī)護等工作人員服務態(tài)度和服務質量的建議權和監(jiān)督權。4.2乙方的義務：4.2.1、認真接受身心健康篩查，如實訴說病情，不隱瞞病情，對隱瞞病情造成的治療不良后果負責；4.2.2、嚴格遵守甲方醫(yī)院的規(guī)章制度和醫(yī)囑，不遵醫(yī)囑，不服從醫(yī)療安排的對治療效果不達目標自行負責或自覺接受甲方終止醫(yī)療決定；4.2.3、按時向甲方交納全部治療費用 元；4.2.4、堅持按醫(yī)囑接受本項目規(guī)定的醫(yī)學營養(yǎng)干預方案、運動治療、情緒的調節(jié)、音樂治療、健康教育和血糖、血壓等自我監(jiān)測報告。5、本項目收治病人范圍5.1、糖尿病前期病人，無本項目認為的嚴重兼??；5.2、輕、中型糖尿病人，無明顯

5、糖尿病并發(fā)癥、無嚴重多發(fā)性低血糖發(fā)病史、無胰島素依賴狀況和本項目認為的嚴重兼病。 5.3、對1型糖尿病和明顯并發(fā)有心腦血管病、腎病、糖尿病足、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)癥，有多發(fā)性低血糖、酮癥酸中毒、嚴重胰島素依賴史及其它嚴重兼病的2型糖尿病患者，應到綜合性三甲醫(yī)院專科進行住院治療，不是本項目收治的范圍。6、乙方在本項目中享用的醫(yī)學營養(yǎng)產(chǎn)品和醫(yī)療、生活服務內容。6.1、核心干預產(chǎn)品的類型、規(guī)格和主要功能1號：量子天健組合膳食纖維粉（粉劑）：每包15克，快速扶持有益菌2號: 熟麥纖粉（粉劑）：主食產(chǎn)品，持續(xù)扶持有益菌3號：量子天健益生菌粉（粉劑）：每包4克、含益生菌活菌數(shù)不小于100億/g, 加強腸道中益生

6、菌的功能作用、協(xié)助腸道更快地建立新的有益平衡。6.2、90天內糖尿病相關項目全面體檢3次，第1次為入院前；第2 次為在院集中治療期結束時第21天；第3次為居家治療期90天結束時。另外，入院時進行中醫(yī)體質檢測判定和心理健康測評。6.3、糖尿病健康教育指導。一是專家專題授課若干次；二是在治療過程中滲透健康教育。6.4、發(fā)放血壓計一臺，血糖儀一臺，配耗材適量，用于乙方居家血糖血壓自我監(jiān)測。6.5、運動調理指導和實踐，適當安排戶外旅游。6.6、心理健康咨詢和治療。6.7、根據(jù)需要給予中醫(yī)中藥調理。6.8、享受音樂治療。6.9、在院集中治療期安排食宿。6.10、居家治療期專門醫(yī)護人員網(wǎng)上治療指導。7、治

7、療效果評價及治療無效相關承諾。 治療效果評價主要評價在院集中治療期21天的療效。乙方入院時需要接受血糖等相關指標的體檢，21天集中治療結束后需要再次接受體檢，結合治療期間的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，然后根據(jù)乙方入院時疾病嚴重程度（見下表1）和治療后的療效是否達標情況（見下表2），進行療效判定。甲乙雙方認定，乙方經(jīng)甲方治療后，血糖指標分別達到各自不同的目標（根據(jù)乙方入院病情的輕重各異）；其它相關指標為參考指標。如血壓、血脂、總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)共六項指標中，有三項及其以上指標達標或得到改善即視為有效，否則界定為治療無效。治療無效者，甲方退回乙方全部醫(yī)療費或免費參加第

8、2療程繼續(xù)治療，直至達到治療目標為止。7.1、 2型糖尿病前期及其糖尿病嚴重程度判斷表1、2型糖尿病前期及其糖尿病嚴重程度判斷表分型空腹血糖mmol/L餐后2h血糖mmol/L糖化血紅蛋白mmol/L備注糖尿病前期6.27.07.811.1<6.5胰島素分泌正常；C肽釋放正常。輕度7.19.011.115.06.59.0胰島素分泌正常；C肽釋放正常；無明顯高血壓、無高血脂等兼病；體重指數(shù)正常或26；無明顯糖尿病并發(fā)癥；無低血糖史；無注射胰島素史。中度9.111.015.120.09.111.0胰島素分泌在餐后12小時低于正常值1/3；C肽釋放正常或輕度低下；有高血壓、高血脂等兼病(高于正

9、常)；體重指數(shù)28。無明顯糖尿病并發(fā)癥；無低血糖史；注射胰島素在五年以下，無胰島素依賴。較重>11.0>20.0>11.0胰島素分泌在餐后12小時低于正常值2/3；C肽釋放低下。高血壓(>150/100)、高血脂(>3.0)等兼病較重；體重指數(shù)>28；有低血糖史；注射胰島素在五年以上；無明顯糖尿病并發(fā)癥。注：1、上表各項只要有一項超過，即判斷為上一級程度；2、血糖值為重復測量2次以上值。7.2、 2型糖尿病關鍵控制指標和控制目標（見表2）表2、2型糖尿病關鍵控制指標和控制目標表指標成年人2型糖尿病控制目標值備注糖尿病前期輕中度較重度血糖（mmol/L）a空腹

10、4.46.17.0<8.060歲以上的病人血糖控制遵循個體化原則，可略寬于一般成人。非空腹（餐后2 h）4.48.010.0<12.0糖化血紅蛋白（%）<6.5<7.0<8.0血壓（mmHg）<130/80<140/90<150/9060歲以上的病人<140/90總膽固醇（mmol/L）<4.5<5.6<6.0高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）男性 女性>1.0>1.5>2.0>1.3>17>22甘油三酯（mmol/L）<1.7<2.2<2.5低密度脂蛋白膽固醇（mmo

11、l/L）未合并冠心病<2.6<3.0<4.0 合并冠心病<1.8不是本項目收治范圍體重指數(shù)（BMI，Kg/m2）男<25.0女<24.0男<27.0女<26.0男<28.0女<27.0注：1mmHg=0.133kPa；a毛細血管血糖8、甲乙雙方須自覺遵守本協(xié)議，如出現(xiàn)違約行為雙方可協(xié)商解決，協(xié)商解決無效，雙方均有尋求法律解決的權力。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。甲方： （蓋章） 乙方： （簽字）年 月 日 年 月 日指標目標值血糖（mmol/L）a空腹4.47.0非空腹（餐后2 h）<10.0糖化血紅蛋白（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80總膽固醇（mmol/L）<4.5高密度脂