臨床路徑的概念

1、臨床路徑臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結果、注重時間性。 產生背景20世紀60年代美國人均醫(yī)療費用為每年80美元，到了20世紀80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到每年1710美元，增加了21倍。美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，1983年1

2、0月1日以法律的形式確定了“診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(DRGsPPS)”，用于老年醫(yī)療保險(Medicare)和貧困醫(yī)療補助(Medicaid)方案的住院醫(yī)療費的支付。即：同一種診斷相關分類(DRGs)病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關。這樣，醫(yī)院只有在所提供服務花費的成本低于DRGsPPS的標準時，醫(yī)院才能盈利。在這樣的背景下，1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心(THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC)的護士Karen Zander第一個運用臨床路徑，這種方法被證實既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。

3、新英格蘭醫(yī)學中心是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫(yī)院。此后，該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多機構紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹質量保證法以及持續(xù)質量改進法(CQI)，又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑。1 2重要意義編輯臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高準確性、預后等等的可評估性。臨床路徑通過

4、設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質量。3路徑管理編輯依據(jù)循證醫(yī)學發(fā)展而來的疾病臨床路徑管理，是由組織內有臨床經驗或者專業(yè)成員根據(jù)某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成后，組織內成員再根據(jù)臨床路徑的結果分析和評價每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時發(fā)生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療質量。執(zhí)行流程臨床路徑包含以下內容或執(zhí)行流程：疾病的治療進度表；完成各項檢查以及治療目標和途徑。

5、有關的治療計劃和預后目標的調整；有效的監(jiān)控組織與程序。執(zhí)行內容臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動多學科記錄，治療護理及相關醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關醫(yī)療活動后簽字欄，變異記錄表，分開的特殊協(xié)議內容。臨床路徑所設立的內容應當不斷更新，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，同時臨床路徑也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當?shù)恼{整。臨床路徑的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護士，及整個醫(yī)療團隊。施臨床路徑并不能提高醫(yī)療組成員之間的團隊協(xié)作性，需要花很長時間去營造團隊凝聚力和建立共同價值觀。4組成要素其對象是針對一組特定診斷或

6、操作，如針對某個ICD碼對應的各種疾病或某種手術等;路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時包括法律、倫理等，路徑的設計要依據(jù)住院的時間流程，結合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項目，順序和時限；其結果是建立一套標準化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。實施臨床路徑，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學的進展調整路徑的實施細則，使之符合醫(yī)學科學的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；實施臨床路徑，可以加強學科之間、醫(yī)護之間、部門之間的交流；保證治療項目精細化、標

7、準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，減低費用；實施臨床路徑，還可以為無相關經驗人員提供教育學習機會；同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實施臨床路徑的內容。5實施時間試點啟動階段（2009年12月）1.印發(fā)試點方案。2.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)試點醫(yī)院名單和各試點醫(yī)院擬承擔臨床路徑試點專業(yè)報衛(wèi)生部審定。3.衛(wèi)生部召開臨床路徑管理試點工作會議和培訓會。4.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門和試點醫(yī)院制訂具體試點實施方案。組織實施階段（2010年1月-2011年10月）。1.各試點省份省級衛(wèi)生行政部門和試點醫(yī)院

8、開展試點工作。2.各試點醫(yī)院每月組織對本院臨床路徑管理試點工作開展情況進行分析評估。3.各省級衛(wèi)生行政部門每季度對轄區(qū)內各試點醫(yī)院試點工作開展情況進行分析評估，定期召開本省（市）臨床路徑管理試點工作會，就試點工作開展情況進行研討，交流經驗。4.衛(wèi)生部應該不定期對各地試點工作開展情況進行抽查，每半年組織對各試點醫(yī)院上報的試點工作開展情況等相關信息進行分析評估。實施中期評估（2011年10月-11月）。1.各試點醫(yī)院對本院臨床路徑管理試點工作開展情況進行中期總結，并于2010年10月中旬將總結材料報省級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生部。2.各省級衛(wèi)生行政部門召開本省（市）臨床路徑管理試點工作中期總結會，對本省

9、（市）試點工作開展情況進行中期總結評估，并于2010年10月底前將中期總結評估材料報衛(wèi)生部。3.衛(wèi)生部組織對各?。ㄊ校┘案髟圏c醫(yī)院試點工作開展情況進行中期督導檢查和評估。評估總結（2011年11月-12月）。2011年12月31日前，衛(wèi)生部對各試點單位臨床路徑工作開展情況進行綜合分析評估和總結，組織召開臨床路徑管理試點工作經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究部署下步臨床路徑管理相關工作。6實施步驟準備階段院長召集各科室主任討論推展的可行性臨床路徑作為一種新的臨床服務模式要進入醫(yī)院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認識，所以醫(yī)院的院長首先要召集各科室主任開會研究，以便于大家對臨床路

10、徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。選擇臨床路徑病人的來源會影響到臨床路徑的實施，因此臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點：醫(yī)院的特長；醫(yī)生的擅長已經開展的臨床路徑的醫(yī)院的結果與經驗；付費者的承受能力；整體護理的開展情況；系統(tǒng)化貫徹護理程序的情況；護理人員實施護理程序的能力以及對預防結果的理解等；參與人員的醫(yī)德和素質；即專業(yè)水平和溝通協(xié)調能力等。推行臨床路徑的人員組成及其職責成立臨床路徑管理委員會；成員包括院長；院長助理、醫(yī)療質量管理小組、醫(yī)務處、護理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負責人等。確立人員職責A：實施臨床路徑時醫(yī)生的職責是&#

11、183; 決定病人進入或退出臨床路徑；· 執(zhí)行臨床路徑表上的治療項目；· 評估進度；· 分析變異。B：實施臨床路徑時護士的職責是· 病人入院后立即通知個案管理者；· 執(zhí)行臨床路徑表上的護理項目；有變異時及時與醫(yī)生討論。同時應確立臨床路徑管理委員會、總務處、藥劑科、物價組等職責。取得參與人員同意，選擇開展路徑人員科室建立臨床路徑的實踐小組 。 人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、主管護師和護理小組長或個案管理者。人員分工：制定出每個人的具體任務。如：主治醫(yī)師負責收集和統(tǒng)計病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護士運用護理程序收集和統(tǒng)計通過護

12、理手段促進或延緩病人康復的因素等。計劃收集資料的過程和方法在科主任的領導下醫(yī)護人員共同商討對本科疾病要建立的臨床路徑。設計如何去收集資料、如何分析和運用收集的研究資料，然后選擇路徑的結構。收集資料需要多專業(yè)合作收集資料的范圍收集自己機構或病房內，近幾年內，有關此病種的平均住院日；收集此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規(guī)；收集此病種每日護理的實踐情況、預期結果和并發(fā)癥的情況；分析對此病種每日照顧的過程、護理計劃和記錄，以及意外情況；查找國內外有關此病種的最近資料，收集相關的研究結果，提供制定臨床路徑內容的參考；各專業(yè)人員整理所收集的相關資料，并分析、總結和參與制作小組的決策。7建立路徑（1）.路徑

13、內容及表格制定在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。本手冊的最后部分，有美國和臺灣的臨床路徑實例。怎么設計最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來討論和設計。（2）.制定標準化醫(yī)囑所謂標準化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。這標準化的醫(yī)囑應與臨床路徑的內容相對應。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。（3）.設定電腦套裝檢驗單臨床路徑是控制品質與經費的工作模式。因此在臨床路徑的實施過程中，應將某病種某日所

14、需要做的檢驗單一并輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達到控制服務品質與經費的目的。（4）.各部門的教育宣傳臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實施臨床路徑之前應舉辦說明會，對各專業(yè)人員進行說明，使醫(yī)生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協(xié)調以達成共識。還要向社會、病人和家屬說明所開展的現(xiàn)代化服務的目的和相關內容。（5）.試行臨床路徑通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出一個相對完善、合理、并切實可行的臨床路徑。（6）.實施結果的評估與評價臨床路徑是由一組專業(yè)人員為病人提供的，以減少康復的延遲及資源的浪費以及提

15、供服務品質，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此在對臨床路徑進行結果評估和評價時，應包括以下項目：住院天數(shù)；醫(yī)療費用，病人的平均住院成本；照顧品質/臨床結果；病人/家屬的滿意度；工作人員的滿意度；資源的使用；病人的并發(fā)癥發(fā)生率；病人再住院率。（7）.修正與改良臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據(jù)對其評價的結果，及時加以修改和補充。（8）.追蹤與評價除了對臨床路徑的預期結果，需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路經應隨著醫(yī)學與社會的發(fā)展，不斷地發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。8變異處理編輯1.變異的定義：變異是假設的標準臨床路徑與

16、實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。2.變異的分類：實施臨床路徑時有時會產生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結果沒有產生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。3.應對變異的措施包括：收集、記錄變異，在臨床路徑變異記錄單上記錄與病人有關的變異，其他變異記錄在科室的變異記錄本上；分析變異，確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發(fā)生率是多少，是否應該修改臨床路徑等。臨床路

17、徑是一種新的醫(yī)院管理模式，它可以提高醫(yī)院的運行效率，改善醫(yī)護質量，降低醫(yī)療費用，因此許多發(fā)達國家已廣泛采用。隨著我國醫(yī)療保險制度的進行，臨床路徑也將被認識和推廣。9主要功能編輯1、路徑管理與維護主要用于對臨床路徑信息的維護，路徑流程圖的配置，路徑進入條件配置和路徑審核。2、病區(qū)一覽主要用于查詢病區(qū)的患者，對引入路徑的患者執(zhí)行路徑。3、患者模塊用于查看患者信息，病人信息維護，病史信息維護，入徑評估，路徑執(zhí)行，查看路徑執(zhí)行情況，路徑總結。查詢某一患者的基本信息和路徑執(zhí)行和醫(yī)囑信息，打印醫(yī)囑信息等。4、醫(yī)生執(zhí)行模塊主要用于醫(yī)生下醫(yī)囑，檢查檢驗申請，營養(yǎng)膳食等路徑的執(zhí)行。5、護理執(zhí)行模塊主要用于護士執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行護理，填寫護理記錄單。6、質控中心主要用于查詢病人住院費用超標信息，病歷超時信息，病人中途退出信息，病人強制入徑信息等，異常情況質控