團(tuán)體健康險(xiǎn)直付理賠服務(wù)模式初探

1、團(tuán)體健康險(xiǎn)直付理賠效勞模式初探【保險(xiǎn)研究】團(tuán)體健康險(xiǎn)直付理賠效勞模式初探馬新,周濤(1.民人壽保險(xiǎn)股份浙江分公司,浙江杭州310020;2.杭州億保商務(wù)效勞,浙江杭州310000)摘要:團(tuán)體健康保險(xiǎn)與根本醫(yī)療保險(xiǎn)是相互補(bǔ)充不可替代的兩種保障形式,根本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障被保險(xiǎn)人的根底醫(yī)療需求,團(tuán)體健康保險(xiǎn)主要覆蓋根本醫(yī)療保險(xiǎn)不能覆蓋的健康效勞領(lǐng)域.關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)公司;人身保險(xiǎn);健康保險(xiǎn);理賠效勞文章編號(hào):10034625(2021)07009303中圖分類號(hào):F840.62文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A一,概述團(tuán)體健康保險(xiǎn)是在企事業(yè)單位建立的根本醫(yī)療保險(xiǎn)之外,由企事業(yè)單位及其員工自愿參加的提高本醫(yī)療保險(xiǎn),供需雙方為

2、自愿而非強(qiáng)制原那么,投保人主體為企事業(yè)單位,被保險(xiǎn)人主體為投保人員工.團(tuán)體健康保險(xiǎn)與根本醫(yī)療保險(xiǎn)是相互補(bǔ)充不可替代的兩種保障形式,根本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障被保險(xiǎn)人的根底醫(yī)療需求,因此只對(duì)局部根底藥品和基障需求是多樣性層次化的,團(tuán)體健康保險(xiǎn)主要覆蓋保險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成局部,其發(fā)展更獲得了政策的有力支持.根據(jù)財(cái)政部2021127號(hào)文規(guī)定,在工資總額5%的范圍內(nèi),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可稅前列支,與企業(yè)年金的稅收優(yōu)惠政策相同.目前國(guó)內(nèi)團(tuán)體健康保險(xiǎn)的開(kāi)展水平還處于初級(jí)近700億元,僅占人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入的8%左右.我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)(包括個(gè)人健康保險(xiǎn))處于低潮期.但團(tuán)體健康保險(xiǎn)的開(kāi)展具有巨大潛力,以在養(yǎng)

3、老金領(lǐng)域類似的企業(yè)年金的開(kāi)展規(guī)模為例,據(jù)人社部數(shù)據(jù),截至2021年底,企業(yè)年金基金法人受托機(jī)構(gòu)管理的建立企業(yè)年金的企業(yè)為33210個(gè),參加職工為563.45萬(wàn)人,托管機(jī)構(gòu)管理的企業(yè)年金基金規(guī)模為2809.24億元,投資管理機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)作的企業(yè)年金基金為2452.98億元.中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì),中國(guó)社科院課題組共同組織編寫(xiě)的?中國(guó)健康保險(xiǎn)開(kāi)展報(bào)告?大膽預(yù)測(cè):按照不同1:3徑估計(jì),2021年健康保倍.縱觀國(guó)外團(tuán)體保險(xiǎn)市場(chǎng),在美國(guó)由于歷史的原因和聯(lián)邦稅法的鼓勵(lì)作用,美國(guó)的健康險(xiǎn)大多由雇主為雇員購(gòu)置,因而美國(guó)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)是以團(tuán)體保險(xiǎn)為主的.美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果說(shuō)明,1999年參加ser基金會(huì)做的另一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果

4、得出,2002年單一雇員健康保障的人均年保費(fèi)為3060美元,家庭健康保與1999年相同,那么2002年美國(guó)團(tuán)體健康險(xiǎn)的保費(fèi)收人那么已經(jīng)到達(dá)3000億一4o00億美元.在美國(guó),65歲以下的人群主要依靠雇主提供的團(tuán)體健康險(xiǎn)來(lái)保障雇員本人及其家屬的藥品診療等健康效勞.從上述事實(shí)不難看出,團(tuán)體健康險(xiǎn)市場(chǎng)擁有巨大的開(kāi)展空問(wèn),但什么因素導(dǎo)致我國(guó)團(tuán)體健康險(xiǎn)的開(kāi)展緩慢,在和企業(yè)年金相同國(guó)家優(yōu)惠政策的鼓勵(lì)下,開(kāi)展的規(guī)模還缺乏企業(yè)年金規(guī)模的1/47我們?cè)趫F(tuán)體健康險(xiǎn)的具體推廣過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)理賠效勞模式效勞模式理賠周期長(zhǎng),理賠手續(xù)繁瑣,投保人和被保險(xiǎn)人都無(wú)法得到便利的效勞,因此很多企業(yè)對(duì)團(tuán)體健康險(xiǎn)望而卻步.本文針對(duì)傳統(tǒng)

5、的理賠效勞模式,提出了新型的直付理賠模式,實(shí)現(xiàn)快捷便利的理賠收稿15t期:202105作者簡(jiǎn)介:馬新(1965一),男,浙江臺(tái)州人,政工師,綜合部總經(jīng)理,兼合規(guī)監(jiān)審部總經(jīng)理,黨委組織部部長(zhǎng);周濤(1980一),男,江蘇揚(yáng)州人,博士,主要研究領(lǐng)域?yàn)殡娮有隗w系結(jié)構(gòu),現(xiàn)代效勞業(yè),CIMS,保險(xiǎn)理賠平臺(tái)開(kāi)發(fā)技術(shù).:9011年第7期(總第384期)93金融理論與實(shí)踐【保險(xiǎn)研究】效勞,解決團(tuán)體健康險(xiǎn)開(kāi)展過(guò)程中的理賠效勞瓶頸.二,傳統(tǒng)理賠效勞模式傳統(tǒng)理賠效勞模式是被保險(xiǎn)人先墊資消費(fèi),然申請(qǐng)立案后,根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的材料,核賠后支付.圖1傳統(tǒng)理賠效勞模式示意圖在理賠流程中,由于投保人和被保險(xiǎn)人均可作為各事務(wù)

6、的主體,因此在下面描述中不再區(qū)分,統(tǒng)稱為客戶.傳統(tǒng)理賠效勞具體流程如下:(1)客戶在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消費(fèi),衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具單據(jù)發(fā)票等材料給客戶.(2)客戶負(fù)責(zé)保存管理單據(jù)發(fā)票等材料,按照單次,固定時(shí)問(wèn)或者積累到一定數(shù)量后,向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠.(3)保險(xiǎn)公司根據(jù)用戶提供的材料立案,理賠審核通過(guò)后轉(zhuǎn)賬支付賠款.假設(shè)審核不通過(guò),需要用戶補(bǔ)充缺失材料,重新進(jìn)行審核.(4)對(duì)于審核通過(guò)的理賠,保險(xiǎn)公司進(jìn)行轉(zhuǎn)賬支付賠款.在測(cè)算客戶對(duì)產(chǎn)品的滿意度時(shí),客戶主要對(duì)醫(yī)療消費(fèi)后到理賠前的墊資時(shí)間和理賠過(guò)程的煩瑣程度兩個(gè)指標(biāo)最為敏感.在傳統(tǒng)理賠效勞模式中,客戶墊資時(shí)間大約需1個(gè)月左右;理賠過(guò)程中需要和客戶屢次接洽,客戶需指定專人

7、和保險(xiǎn)公司對(duì)接,理賠過(guò)程較為繁瑣.在測(cè)算保險(xiǎn)公司效勞本錢(qián)時(shí),由于客戶提供的健康消費(fèi)發(fā)票和材料未經(jīng)過(guò)專業(yè)化地整理,較為零亂,核賠時(shí)需保險(xiǎn)公司派專員和客戶共同完成理賠材料的整理工作,整個(gè)過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng),消耗大量人力物力,本錢(qián)較高.在傳統(tǒng)理賠效勞模式下,上述兩個(gè)方面很大地制約了國(guó)內(nèi)團(tuán)體健康險(xiǎn)的開(kāi)展.三,直付理賠效勞模式針對(duì)傳統(tǒng)理賠效勞模式的缺陷,本文提出了一式變動(dòng)很小,但從業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)上,解決了傳統(tǒng)理賠效勞模式中的客戶墊資和理賠繁瑣的問(wèn)題.直付理賠效勞具體流程如下:金融理論與實(shí)踐94(1)客戶投保后領(lǐng)取記賬卡.(2)客戶在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)刷記賬卡消費(fèi)時(shí),簽字確認(rèn)消費(fèi),不需要支付現(xiàn)金.用戶簽字確認(rèn)后,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲

8、得代客戶針對(duì)該筆交易向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠的授權(quán).(3)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保存管理客戶單據(jù)發(fā)票等材料,按照單次,固定時(shí)間或者積累到一定數(shù)量后,提交給專業(yè)的直付理賠效勞機(jī)構(gòu),向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠.(3)直付理賠效勞機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行審核和整理后提交給保險(xiǎn)公司,保險(xiǎn)公司根據(jù)提交的材料立案,理賠審核通過(guò)后轉(zhuǎn)賬支付賠款.假設(shè)審核不通過(guò),通過(guò)直付理賠效勞機(jī)構(gòu)或直接向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)索要缺失材料,重新進(jìn)行審核.(4)對(duì)于審核通過(guò)的理賠,保險(xiǎn)公司直接向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)賬支付賠款.一圖2直付理賠效勞模式示意圖在直付理賠效勞流程中,用戶墊資轉(zhuǎn)化成衛(wèi)生機(jī)構(gòu)墊資,而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為商業(yè)實(shí)體,本身存在大量貸記墊資業(yè)務(wù),相對(duì)于被保險(xiǎn)人,對(duì)墊資的接受度較

9、高.同時(shí),對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通管理,理賠票據(jù)整理等相關(guān)事項(xiàng)交給專業(yè)的第三方直付理賠機(jī)構(gòu)完成,大幅度降低了保險(xiǎn)公司效勞本錢(qián),提升了效勞質(zhì)量.經(jīng)過(guò)效勞模式改造,該產(chǎn)品重新測(cè)算如下:在測(cè)算客戶對(duì)產(chǎn)品的滿意度時(shí),在直付理賠服務(wù)模式中,客戶進(jìn)行健康消費(fèi)不需要墊資,便利快捷;理賠過(guò)程中客戶不需要參與理賠工作,直接由第三方直付理賠機(jī)構(gòu)根據(jù)客戶的簽字授權(quán),代客戶完成理賠,理賠過(guò)程對(duì)客戶來(lái)說(shuō),幾乎無(wú)任何工作量.在測(cè)算保險(xiǎn)公司效勞本錢(qián)時(shí),由于由專業(yè)的第三方直付理賠效勞機(jī)構(gòu)統(tǒng)一整理健康消費(fèi)發(fā)票等材料,核賠時(shí)保險(xiǎn)公司根據(jù)整理好的材料,一次性完成所有客戶的理賠工作,本錢(qián)大為降低.四,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由于理賠效勞流程的改變,特別是理

10、賠流程發(fā)起方由被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)移到被保險(xiǎn)人委托人衛(wèi)生機(jī)構(gòu),所以必須對(duì)整個(gè)流程中新增加的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估.(一)貸記卡刷卡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由于健康消費(fèi)現(xiàn)場(chǎng),刷貸記卡后即可獲得產(chǎn)品,2021年第7期(總第384期)【保險(xiǎn)研究】無(wú)需支付現(xiàn)金,所以必須確保此消費(fèi)確實(shí)是由被保最普遍的是通過(guò)發(fā)現(xiàn)金的方式來(lái)補(bǔ)充員工的醫(yī)療費(fèi)險(xiǎn)人發(fā)起或者由被保險(xiǎn)人授權(quán).并且需確保在卡片用,按一定額度包干使用.但是這種方式有個(gè)問(wèn)題,被竊,遺失后,非被保險(xiǎn)人或未經(jīng)其授權(quán)的情況下,會(huì)增加企業(yè)員工的工資額度,從而增加了因工資總時(shí),仿照銀行信用卡系統(tǒng),通過(guò)兩道平安措施保證貸加了根本社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù),以杭州市社保繳費(fèi)記卡刷卡平安.刷卡消費(fèi)時(shí),類似于銀行系

11、統(tǒng),增加標(biāo)準(zhǔn)為例,單位須繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有養(yǎng)老14%,失消費(fèi)密碼保護(hù).刷卡消費(fèi)完成后,打印小票,小票上業(yè)2%,醫(yī)療11.5%,生育0.6%,工傷1%,住房公積金寫(xiě)明被保險(xiǎn)人授權(quán)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對(duì)這筆交易代為理13%合計(jì)42.1%;個(gè)人須繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)有養(yǎng)老賠,用戶需在小票上簽名.8%,醫(yī)療2%,合計(jì)10%.按個(gè)人增加工資基數(shù)2000(二)授權(quán)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估元計(jì)算,企業(yè)所增加的附加費(fèi)用為842元,個(gè)人增加為被保險(xiǎn)人,而直付理賠流程中,理賠發(fā)起人為衛(wèi)生人調(diào)節(jié)稅因素.機(jī)構(gòu).所以衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須獲得被保險(xiǎn)人的代理賠授(三)享受國(guó)家給予的稅收優(yōu)惠政策權(quán).同時(shí),在保險(xiǎn)公司打款時(shí),打款到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬戶財(cái)政部202127號(hào)文

12、件明確規(guī)定,企業(yè)在為職而不是被保險(xiǎn)人賬戶,同樣需要該代理賠授權(quán).客工建立根本醫(yī)療保險(xiǎn)的根底上,為職工建立補(bǔ)充醫(yī)戶在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消費(fèi)時(shí),通過(guò)在附授權(quán)條款的小票上療保險(xiǎn),用于職工醫(yī)療性支出的,在工資總額5%的(三)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不能享受上述稅優(yōu)政策.考慮到該消費(fèi)為貸記消費(fèi),同時(shí)為了防范潛在六,結(jié)論了防范此風(fēng)險(xiǎn),需限制客戶僅可在經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司認(rèn)務(wù)模式上的一次創(chuàng)新,其解決了客戶墊資周期長(zhǎng)和證并簽約的正規(guī)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消費(fèi),該直付理賠效勞才理賠繁瑣的問(wèn)題,并且有效地降低了保險(xiǎn)公司的服被認(rèn)可.務(wù)本錢(qián),為團(tuán)體健康險(xiǎn)的開(kāi)展提供了一條新的思路.(四)時(shí)效性風(fēng)險(xiǎn)直付理賠效勞模式在系統(tǒng)設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)上還需要不

13、由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司在結(jié)賬日時(shí)才進(jìn)行統(tǒng)斷深化,特別是在風(fēng)險(xiǎn)防范方面,由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布一核算,而按一般的月結(jié)賬計(jì)算話,賬期往往覆蓋長(zhǎng)廣的特點(diǎn),假設(shè)要完成有效監(jiān)控和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集,需要達(dá)30天的消費(fèi)周期.在這個(gè)周期內(nèi)必須能夠?qū)λ?qiáng)而有力的IT系統(tǒng)才可實(shí)現(xiàn),這點(diǎn)上給保險(xiǎn)公統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn).所以必須要一套實(shí)時(shí)消費(fèi)登記,監(jiān)控系統(tǒng),已在國(guó)內(nèi)局部地區(qū)開(kāi)始試點(diǎn),隨著時(shí)間的推移將進(jìn)才可實(shí)施直付理賠效勞模式.一步開(kāi)展完善,為推動(dòng)我國(guó)團(tuán)體健康險(xiǎn)的快速開(kāi)展五,客戶需求分析奉獻(xiàn)一份力量.由于傳統(tǒng)的理賠效勞模式不能滿足客戶個(gè)性化參考文獻(xiàn):的需求,難以激發(fā)企業(yè)購(gòu)置團(tuán)體健康險(xiǎn)的意愿,保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)拓展難度較大.那么,實(shí)現(xiàn)團(tuán)體健康險(xiǎn)直補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政付理賠效勞對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō),除了簡(jiǎn)化理賠流程,提高策問(wèn)題的通知【z1_理賠效勞滿意度等方面之外,還有四個(gè)方面可以吸【21郝演蘇.我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)開(kāi)展前景思考N1.引企業(yè)購(gòu)置團(tuán)體健康險(xiǎn)的意愿.中國(guó)