醫(yī)學(xué)專題—腸內(nèi)營養(yǎng)支持課件

1、Research重癥病人重癥病人(bngrn)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)第一頁，共五十六頁。常見常見ICU患者患者(hunzh)的類型及其代謝特點的類型及其代謝特點患患者者類類型型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不

2、良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者(hunzh)營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第二頁，共五十六頁。營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者患者(hunzh)中常見中常見營養(yǎng)不良在ICU患者(hunzh)中的發(fā)生率營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且并且(bngqi)與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as bei

3、ng as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第三頁，共五十六頁。營養(yǎng)不良造成營養(yǎng)不良造成(zo chn)的危害的危害ICU患者患者(hunzh)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持需要營養(yǎng)支持(zhch)治療治療第四頁，共五十六頁。膿毒癥和MODS、創(chuàng)傷、急性(jxn

4、g)腎功能衰竭、肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期、急性重癥胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)需求增加需求增加胃腸道功胃腸道功能能(gngnng)損害損害ICUICU重癥患者的營養(yǎng)補充面臨挑戰(zhàn)重癥患者的營養(yǎng)補充面臨挑戰(zhàn)！代謝代謝增加增加應(yīng)激應(yīng)激反應(yīng)反應(yīng)第五頁，共五十六頁。ICU患者患者(hunzh)營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第六頁，共五十六頁。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持(zhch)概念的發(fā)展概念的發(fā)展

5、 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)(huf)“正正氮平衡氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。 重癥醫(yī)學(xué)是病人發(fā)生的危及重癥醫(yī)學(xué)是病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理器官功能和生命的急性病理(bngl)生理變生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療化進(jìn)行全方位支持和綜合治療 2006危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 第七頁，共五十

6、六頁。減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力 危重病人營養(yǎng)危重病人營養(yǎng)(yngyng)支持目的支持目的 2006危重病人營養(yǎng)支持(zhch)指導(dǎo)意見 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 第八頁，共五十六頁。危重患者營養(yǎng)支持危重患者營養(yǎng)支持(zhch)原則原則v重癥患者常合并代謝重癥患者常合并代謝(dixi)紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持支持v重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并

7、難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后v重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重(wi zhng)患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第九頁，共五十六頁。只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）級） 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)

8、用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PNPN，PNPNENEN）。）。 （C C級）級）營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑(tjng)與選擇原則與選擇原則2006危重病人營養(yǎng)(yngyng)支持指導(dǎo)意見 第十頁，共五十六頁。危重病人能量補充危重病人能量補充(bchng)原則原則 推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握(zhngw)(zhngw)“允許性低熱允許性低熱卡卡”原則（原則（20 - 25 kcal/kgday20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給

9、量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday30-35 kcal/kgday）。（）。（C C級）級）避免營養(yǎng)支持相關(guān)避免營養(yǎng)支持相關(guān)(xinggun)的并發(fā)癥，的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。與脂肪沉積等。 2006危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 第十一頁，共五十六頁。1胃腸道功能障胃腸道功能障礙的重癥病人礙的重癥病人(bngrn)(bngrn) 2由于手術(shù)或由于手術(shù)或解剖問題胃解剖問題胃腸道禁止腸道禁止(jnzh)使用的使用的病人病人 3存在有尚未存在有尚未控制的腹部控制的腹部(f b)(f b)情況，情況，如腹腔感染

10、如腹腔感染、腸梗阻、腸梗阻、腸瘺等腸瘺等 應(yīng)用指征應(yīng)用指征 腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持推薦意見：一旦病人胃腸道可以推薦意見：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（或口服飲食過渡。（D級）級）第十二頁，共五十六頁。1早期復(fù)蘇階段早期復(fù)蘇階段(jidun)(jidun)、血流、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡介質(zhì)與酸堿失衡 2嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)肝功能衰竭肝功能衰竭，肝性腦病，肝性腦病 3急性腎功能急性腎功能衰竭存在衰竭存在(cnzi)嚴(yán)重氮嚴(yán)重氮質(zhì)血癥質(zhì)血癥 4嚴(yán)重高血糖嚴(yán)重高血

11、糖尚未控制。尚未控制。 不宜給予腸外營養(yǎng)支持不宜給予腸外營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持2006危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 第十三頁，共五十六頁。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)的弊端的弊端第十四頁，共五十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)治療的特點治療的特點2006危重病人營養(yǎng)支持(zhch)指導(dǎo)意見 第十五頁，共五十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障四屏障(pngzhng)學(xué)說學(xué)說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣, 中國(zhn u)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 200

12、3;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常(zhngchng)分泌IgA第十六頁，共五十六頁。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異 (%)P95% CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.02.20.63藥物組3121.10.7-3.65.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.22.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.84.70.1530項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期(zoq)腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV

13、et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.第十七頁，共五十六頁。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染(gnrn)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于顯著低于腸外營養(yǎng)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.第十八頁，共五十六頁。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.死亡(s

14、wng)腸外營養(yǎng)風(fēng)險(fngxin)基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI: -9%+8%)N=374(95%CI: -22%+5%)N=252(95%CI: -26%+18%)另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI: -57%-3%)第十九頁，共五十六頁。腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：住院腸內(nèi)營養(yǎng)：住院(zh yun)時間時間早期(zoq)腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少顯著減少1.2天天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med

15、 2005; 33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院(zh yun)時間第二十頁，共五十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)比腸外營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)(yngyng)的優(yōu)勢小結(jié)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.E只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極(j

16、j)采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持E任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮任何原因?qū)е挛改c道功能不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)第二十一頁，共五十六頁。長達(dá)長達(dá)10年的外科年的外科(wik)ICU營養(yǎng)支持的研究報告營養(yǎng)支持的研究報告v “If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”v “如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效如果腸

17、道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效(yuxio)地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡ette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877第二十二頁，共五十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的應(yīng)用指征的應(yīng)用指征經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷(s

18、hoshng)、創(chuàng)傷、膿、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)與與延遲延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第二十三頁，共五十六頁。早期早期(zoq)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡

19、風(fēng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險險Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.Carr延遲(ynch)腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險基線=1早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險降低(jingd)幅度N=28(0.01-7.54)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的死亡風(fēng)險比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)更低更低BeierHeslinHartsellStewart薈萃后薈萃后N=60(0.01-2.53)N=197( 0.12-3.94)N=58( 0.01-7.86)N=80( 0.01-7.95)N=423( 0.18-1.29)第二十四頁，共五十六頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲延遲(ynch)腸內(nèi)營養(yǎng)：任何腸內(nèi)營養(yǎng)：任何感染

20、感染早期腸內(nèi)營養(yǎng)引起(ynq)任何感染風(fēng)險明顯低于明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)任何感染HR=0.7295%CI: 0.54-0.98利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)感染類型風(fēng)險改變95%CIv 傷口感染29%0.44-1.17v 肺炎27%0.33-1.59v 腹腔內(nèi)膿腫13%0.31-2.42Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.第二十五頁，共五十六頁。早期早期(zoq)腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：吻合開裂裂作者風(fēng)險改變95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53O

21、rtiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的吻合開裂風(fēng)險低于低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.第二十六頁，共五十六頁。早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢(yush)小小結(jié)結(jié)生存52%任何感染-28%吻合開裂-47%E與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善降低死亡率和感染率，改善(gis

22、hn)營養(yǎng)攝取，營養(yǎng)攝取，減少住院費用減少住院費用E重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(xiosh)或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.第二十七頁，共五十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)，盡早使，盡早使用！用！第二十八頁，共五十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的禁忌癥的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)(yngyng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗

23、阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議(jiny)暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。第二十九頁，共五十六頁。重癥病人重癥病人(bngrn)腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機v進(jìn)入進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，小時內(nèi)，v血液血液(xuy)動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。v如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。段暫緩。中國重癥加強治療病房危重(wi zhng)患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第三十頁，共五十六頁。允許允許(ynx)性低

24、熱卡喂養(yǎng)性低熱卡喂養(yǎng)v目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)(xinggun)并發(fā)癥，高血并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。v供能超出機體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能供能超出機體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。損害。-過度喂養(yǎng)。過度喂養(yǎng)。v能量：能量：20-25千卡千卡/KG/DAYv應(yīng)激期渡過，增加，應(yīng)激期渡過，增加，v目標(biāo)喂養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡千卡/KG/DAY。中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)(zhdo)意見(2006)第三十一頁，共五十六頁。 由于重癥患者急性疾病由于重癥患者急性疾病(jbng)本身導(dǎo)致的胃腸

25、道功能障礙本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙急性(jxng)胃腸損傷 acute gastrointestinal injury, AGI AGI級 （存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(fngxin)）AGI級 （胃腸功能障礙）AGI 級 （胃腸功能衰竭）AGI 級 （胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會年會 （ESICM）2012推薦意見第三十二頁，共五十六頁。 AGI級級-暫時性暫時性和和自限性自限性腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐(u t)；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。 AGI級的處理： 1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

26、(1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動力(dngl)的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)(yxu)協(xié)會年會 （ESICM）2012推薦意見第三十三頁，共五十六頁。AGI級級-需要需要(xyo)干預(yù)措施來重建胃腸道功干預(yù)措施來重建胃腸道功能能1.胃輕癱伴大量胃潴留或返流、胃輕癱伴大量胃潴留或返流、2.下消化道麻痹、下消化道麻痹、3.腹瀉、腹瀉、4.腹腔內(nèi)高壓腹腔內(nèi)高壓 (IAH) 級（腹內(nèi)壓級（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）、）、5.胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、6.存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑途徑(tj

27、ng)72小時未小時未達(dá)到達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。目標(biāo)）。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(xihu)年會 （ESICM）2012推薦意見第三十四頁，共五十六頁。AGI級級-需要干預(yù)措施需要干預(yù)措施(cush)來重建胃腸道功來重建胃腸道功能能 AGI級的處理： 1、IAH的治療 (1D)； 2、恢復(fù)(huf)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥 (1C)； 3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)； 4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(xihu)年會 （ESICM）2012推薦意見第三十

28、五頁，共五十六頁。AGI 級級-胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理(chl)后不能恢后不能恢復(fù)復(fù)v持續(xù)持續(xù)喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受大量大量(dling)胃潴留胃潴留v持續(xù)胃腸道麻痹持續(xù)胃腸道麻痹v腸道擴張出現(xiàn)或惡化腸道擴張出現(xiàn)或惡化vIAH進(jìn)展至進(jìn)展至級級 (IAP 15-20mmHg) v腹腔灌注壓下降腹腔灌注壓下降 (APP) (60mmHg) 歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)(yxu)協(xié)會年會 （ESICM）2012推薦意見第三十六頁，共五十六頁。AGI 級級-胃腸道功能經(jīng)干預(yù)胃腸道功能經(jīng)干預(yù)(gny)處理后不能恢處理后不能恢復(fù)復(fù) AGI 級級的的處理：處理： 1、監(jiān)測和處理監(jiān)測和處理IAH (1D)

29、 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C) 3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前前7天）以降低天）以降低(jingd)院內(nèi)感染發(fā)生率院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B) 4、需常規(guī)嘗試性給予少量的需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會年會 （ESICM）2012推薦(tujin)意見第三十七頁，共五十六頁。AGI -急劇出急劇出現(xiàn)現(xiàn)并立即威脅并立即威脅(wixi)到生命到生命 保守治療無效，需要保守治療無效，需要(xyo)急診剖腹

30、手術(shù)或其他急救處理急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。腸道缺血壞死(hui s)導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血Ogilvies 綜合征需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會年會 （ESICM）2012推薦意見第三十八頁，共五十六頁。第三十九頁，共五十六頁。經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑(tjng) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸(kngchng)造口造口簡單、易行。缺點是返流、誤吸、簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道鼻竇炎、上呼吸道(shnghxdo)感染的發(fā)生率增加感染的發(fā)生率增加 返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加

31、去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。營養(yǎng)管。除減少了鼻咽與上呼吸道的感染除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓指腸減壓 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻空腸置管 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 2006危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 第四十頁，共五十六頁。重癥病人重癥病人ENEN途徑途徑(tjng)(tjng)選擇選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險誤吸危險 無無有

32、有鼻空腸管或鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻十二指腸管 鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（置管（PEJPEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（口（PEGPEG） 時間長于時間長于6 6周周2006危重病人營養(yǎng)支持(zhch)指導(dǎo)意見 第四十一頁，共五十六頁。對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)。（。（B B級）級） 重癥病人重癥病人(bngrn)(bngrn)在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到時

33、應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30304545度。（度。（D D級）級） 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。內(nèi)殘留量。 （E E級）級） 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估 2006危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 第四十二頁，共五十六頁。不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhj) -特點及其適用病人特點及其適用病人 配 方主要營養(yǎng)物組成 特 點 適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易

34、消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳 單一營養(yǎng)成分適合補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白 植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白 植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第四十三頁，共五十六頁。無病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正

35、常？需要限制水的攝入？ 整蛋白配方腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng))預(yù)消化配方高熱卡配方是否有是否是否危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)決策流程圖決策流程圖特殊(tsh)疾病膳食纖維配方(pi fng)-便秘、腹瀉緩釋淀粉/低糖配方-高血糖低脂配方-高血脂2006危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 第四十四頁，共五十六頁。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(zhlio)的三大常見問題的三大常見問題腹瀉(fxi)高血糖腹脹第四十五頁，共五十六頁。重癥患者重癥患者(hunzh)的血糖控制的血糖控制v應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象中普遍存在的一種臨床

36、現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素(yn s)v高血糖的發(fā)病原因高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳：接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等, 中國實用(shyng)外科雜志 1995; 15(6):362-364.第四十六頁，共五十六頁。重癥患者重癥患者(hunzh)的血糖控制的血糖控制v嚴(yán)格控制血糖的意義嚴(yán)格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官

37、功能衰竭引起的死亡) 降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) 縮短機械通氣時間縮短機械通氣時間(shjin)與住院時間與住院時間(shjin) 降低住院總費用降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重(wi zhng)患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)E理想的目標(biāo)血糖：理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L第四十七頁，共五十六頁。胰島素治療胰島素治療(zhlio)中的注意事項中的注意事項v 密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生v 控制葡萄糖的攝入量與速度在控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/dv 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)

38、當(dāng)注意持續(xù)營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)(chx)、勻速輸注，避免血糖波動、勻速輸注，避免血糖波動E任何形式的營養(yǎng)支持任何形式的營養(yǎng)支持(zhch)，應(yīng)配合胰島素治療，應(yīng)配合胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L，并應(yīng)避免低，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生血糖發(fā)生中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第四十八頁，共五十六頁。導(dǎo)致腹瀉發(fā)生導(dǎo)致腹瀉發(fā)生(fshng)的因素的因素v 同服治療藥物同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正?？股刂委煾淖兞四c道內(nèi)正常(zhngchng)菌群菌群v 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降v 膳食因素膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓v 細(xì)菌污染細(xì)菌污染 配制、輸送、室溫下時間過長配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等, 中國實用(s