口腔種植病歷模板(草)

1、卡號： 病歷號：XXX醫(yī)院口腔種植病歷姓名：_ 性別：_出生年月：_ 職業(yè)：_工作單位：_家庭住址： 電話：_ 郵箱：_第二聯系人姓名：_ 電話：_ （以上由患者填寫） _首診醫(yī)生：_ 首診日期：_種植部位：_手術醫(yī)生：_ 手術日期：_就診日期就診內容醫(yī)師診療經過索引術前檢查情況患者要求種植修復的主要原因 希望把義齒做成固定的 希望改善美觀效果 希望改善義齒的咀嚼效果 希望改善發(fā)音效果 不愿磨削天然牙全身狀況心血管： 心臟病 血壓 血液疾病內分泌： 甲狀腺功能異常 糖尿病 腎上腺皮質功能骨 ?。?炎癥 腫瘤或囊腫 骨質疏松傳染?。?結核 AIDS 肝病習 慣： 吸煙 飲酒 夜磨牙病 史： 手術

2、史 藥物過敏史_ 放化療史用藥史： 抗凝藥 激素 抗骨質疏松藥其 他： 無 有_ 簽字：_?？茩z查：口腔衛(wèi)生：良 中 差咬合分析：正常牙合 深覆牙合 深覆蓋 反牙合 開牙合 對刃牙合開 口 度：正常 過大 過小牙 體：齲齒_ 根尖炎_ 殘根_阻生牙_ 牙折_ 其他 _牙 周：牙齦炎 牙周炎 （）松 動 牙：度_ 度_ 度_ 笑線：低位 中位 高位顳下頜關節(jié)：疼痛 彈響 其他 _牙缺失的部位及時間：_牙缺失的原因：先天缺失 齲病 外傷 牙周病 腫瘤或囊腫曾修復的種類：可摘局部義齒 固定義齒 全口義齒 未修復擬種植部位：_種植區(qū)情況：術前牙周治療： 是 否X 線檢查： 牙片 曲斷 CT骨密度： 良

3、好 一般 疏松牙位 間隙 骨量 附著齦鄰牙牙根垂 直近遠中高度寬度厚度良好不足缺失直立偏向術區(qū)遠離術區(qū)手術模板： 有 無治療計劃： 醫(yī)生簽名_ 日期_種植期手術種植方式：即刻 早期 周（月、日） 延期_周（月、年）切 口 方 式：微創(chuàng) H形 角形 梯形 一字形 其它_牙槽嵴黏膜厚度：_ mm牙槽骨質地分類：類 類 類 類附加手術：位點保留_ GBR_ 骨劈開_骨擠壓_ 環(huán)狀植骨_ Onlay_內提升_ 外提升_ 軟組織移植_其 它_種植體系統(tǒng)：Straumann Camlog Noble Ankylos BiconOsstem Dentium BLB ABT DENTIS ASTRA WEGO

4、 Thommen 其它_牙 位種植系統(tǒng)種植體型號（mm）植入扭力（Ncm-1）種植體穩(wěn)定系數（ISQ）覆蓋螺絲或愈合基臺附加手術是否即刻修復手術照像： 無 有術后用藥：抗生素_ 漱口藥_ 無術后拍片：牙 片 曲 斷 CT手術醫(yī)師：_ 助手_ 手術日期: 開始時間：_ 年_月_日_時_分 結束時間：_ 年_月_日_時_分手術記錄： _種植期術后就診記錄就診日期：_主 訴：_檢 查：_處 理：_種植期手術就診日期時間： _ 年_月_日_時_分種植體愈合時間：_種植體覆蓋情況：埋伏 部分暴露 完全暴露附著齦情況：_術前拍片：牙片 曲面斷層 CT牙位 切口方式 愈合基臺類型_照 像：無 有術后用藥：無

5、 漱口水 抗生素 手術醫(yī)師:_ 期術后就診記錄就診日期：_主 訴：_檢 查：_處 理：_修復治療印模臨時義齒： 無 有：類型_；佩戴時間_（周、月）修復義齒設計：單冠 聯冠 種植體固定橋 覆蓋義齒（磁體、桿卡、球帽、套筒冠、精密附著體）修復材料： 金屬_ 烤瓷_ 全瓷_ 其它_取模照像： 無 有 比色：_醫(yī) 師：_ 取模日期： 年 月 日戴牙種植基臺位置： 長軸偏向：合適 其它_ 基臺旋入扭力：_（Ncm-1） 敲擊位置偏向：適中 其它_ 義齒就位情況：_義齒穩(wěn)定性：_義齒邊緣密合性：_義齒固位方式：粘結固位_ 螺絲固位 固位效果：_義齒懸臂情況：近中_ 遠中_ 無_修復后照像： 無 有修復后

6、拍片： 無 有模型照像： 無 有牙 位黏膜厚度（mm）齦乳頭附著齦基臺類型（H、G/H、角度）基臺邊緣基臺磨除咬合醫(yī)師戴牙日期修復后并發(fā)癥復診時間：_ 年_月_日_時_分修復后時間：_（月/年）并發(fā)癥類型：種植體（松動、折斷）基臺松動基臺固定螺絲（松動、折斷）修復體螺絲（松動、折斷）修復體材料脫落（崩瓷、崩塑）修復體松脫牙周紅腫、溢膿種植體周圍炎其他_拍片：牙片 曲面斷層 CT照像：無 有并發(fā)癥原因分析：處理方法：醫(yī)師：_復診（第_次）復診時間： 修復后時間：檢查項目：1.植體有無松動： 不松動_ 松動_ 2.牙周指標種植牙鄰牙牙位.菌斑指數（PLI.探診深度（PD）/mm.出血指數(BI)3

7、. 種植牙與鄰牙鄰接情況：良好_ 食物嵌塞：_4.咬合情況：. 檢查方法. 早接觸. 咬合干擾.烤瓷冠崩瓷咬合紙法T-scan咬合力儀 有 無有無 有 無5.軟組織美學：牙齦顏色異常 牙齦質地異常牙位.牙間乳頭Jemt評分.牙齦附著水平MDMPL基準線/mmDPL基準線/mmFGL基準線/mm01234012346.患者評價：.咀嚼能咬硬物一般軟食不能咬物 原因：.舒適度舒適一般不舒適 原因：.美觀度美觀一般不美觀 原因： .滿意度很滿意滿意一般不滿意 原因：非常不滿意7. 拍片：牙片 曲面斷層 CT8. 照像：無 有醫(yī)師：_種植手術修復治療同意書1、醫(yī)生已向我介紹目前國內外缺牙修復方式（活動

8、義齒、固定義齒及種植義齒），我自愿接受種植修復方式。2、我理解種植手術的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個治療程序。3、醫(yī)生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我同意支付所需全部費用，種植收費主要分為兩期付費。4、醫(yī)生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術后可能出現的一系列并發(fā)癥：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌、以及取骨區(qū)）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇黏膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。5、我同意醫(yī)生選擇的麻醉方式，同時保證手術后24小時不開車，術后一周內不做劇烈運動。6、當種植體在骨內愈合不良時，醫(yī)生可以根據情況決定取出種植體、

9、重新補種或采取其他必要的治療措施。7、我同意醫(yī)生為我制定治療計劃，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術中根據實際需要而改變種植計劃。8、我保證如實地向醫(yī)生報告自己的健康狀況，既往史，家族史，如有隱瞞，愿承擔一切后果。9、我將遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。堅持正確的刷牙方法，定期進行口腔保健。10、我同意將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學術交流。11、我保證定期復查（修復完成后半年一次），并采用醫(yī)生建議的種植修復體周圍清潔方式。12、醫(yī)生已告訴我無法保證種植體永久穩(wěn)定，我理解少量病人在種植體植入或修復后的不同階段會有牙齦退縮、種植體周圍炎及種植體

10、脫落失敗等情況發(fā)生的可能性，屬種植修復治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥。13、醫(yī)生已告訴我常規(guī)種植病例（自身牙槽骨狀況良好，非植骨病例）并按照治療要求進行復查的患者，若種植體植入 年內（植體）出現松動脫落，則可免費進行再次種植治療。14、醫(yī)生已告訴我（自身牙槽骨條件不佳需植骨的病例和無牙頜病例），種植體在 年內出現松動脫落，則免費進行再次種植治療。15、醫(yī)生已告訴我植骨病例術后發(fā)生感染、骨吸收等臨床并發(fā)癥，需兩次進行植骨手術時，手術費免收，材料費另行加收。若不愿再次植骨手術，原所發(fā)生的費用不退。16、醫(yī)生已告知我當治療計劃發(fā)生變化時，費用和療程亦會發(fā)生相應變化。17、醫(yī)生已告知我非種植專業(yè)治療另行收費。

11、包括：非種植區(qū)域的拔牙術；牙體牙髓專業(yè)治療；牙周專業(yè)治療；非種植修復治療；正畸外科治療。18、醫(yī)生已告知我種植修復的上部結構包括冠、橋、總義齒的（上部結構）免費保修期為 年。以后的修理、更換配件等均需按規(guī)定付費。19、醫(yī)生已告知我種植牙相關費用多為自費，只有少部分費用可以使用山東省醫(yī)保及xx市醫(yī)保且不納入統(tǒng)籌。20、治療設計、治療計劃及治療過程中可能涉及的主要費用：_上述治療方案及所需費用，醫(yī)生已向我解釋清楚，我同意并接受以上治療設計、治療計劃及相關費用。我也理解上述治療設計、治療計劃及費用也可能因病情的變化而變化。醫(yī)生簽名：_ 時間：_ 年_月_日_時_分患者簽名：_時間：_ 年_月_日_時_分16醫(yī)用高值耗材使用知情同意書 病人姓名 性別 年齡 歲，于 年 月 日，在我院種植中心診療，診斷為 。因種植修復治療的需要，擬使用醫(yī)用高值耗材名稱：該醫(yī)用高值耗材的標識碼將于耗材使用后張貼于此同意書后。產品生產廠家銷售廠家勾選項Straumnn(例)瑞士Institute Straumann AG山東瑞康德一醫(yī)療器械有限公司登騰（例）韓國Dentium Co.Ltd山東瑞康德一醫(yī)療器械有限公司Bio-oss(例)瑞士Geistlich山東瑞康德一醫(yī)療器械