呼吸機相關性肺炎的集束化護理

1、2017、09VAP的預防及集束化護理DESIGN BY BRUCE昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學錢 嫦 娥文獻報道,VAP的發(fā)病率：國外：6%52%,國內： 4.7%55.8%,文獻報道,VAP的病死率：國外：14%50%國內：19.4%51.6% 機械通氣 在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用.但在有創(chuàng)機械通氣時也常常出現一些并發(fā)癥,嚴重的可致患者死亡,在這些并發(fā)癥中,呼吸機相關性肺炎(VAP)最為常見。且機械通氣時間每延長1d,肺炎的發(fā)病率增加1%3% 呼吸機相關性肺炎(VAP)1.機械通氣時間延長5.414.5d2.ICU留治時間延長6.117.6 d3.住院時間延長1112.5 d4.

2、美國：增加4000美元/每次住院流行病學三四二一五標題一、概 念二、VAP診斷標準三、發(fā)病機制四、VAP發(fā)生的相關因素五、集束化護理氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內發(fā)現一、概 念新的肺實質感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一 中華中華外科雜志外科雜志, 2004, 42:1519-1521機械通氣機械通氣時間時間48h或或撤機后撤機后48h出現出現與機械通氣前胸部X線片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變肺實變體征和(或)條件之一者: 1、 血白細胞10*109/L或37.5度,呼吸道有膿性分泌物; 3、

3、發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體二、VAP診斷標準01 Lorem02 Lorem03 Lorem各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植基礎疾病、其他合并癥、以及營養(yǎng)不良導致免疫功能降低建立人工氣道后，正常的氣道保護作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細胞受損，使得病原菌直接進入下呼吸道三、發(fā)病機制部分防御機制受到損害和病原菌的侵入1 1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關因素發(fā)生的相關因素四、VAP發(fā)生的相關因素 呼吸道防御機制受損氣管插管或切開1 破壞生理防御功能2 削弱清除細菌能力3

4、 抑制咳嗽反射4 “黏液湖”VAP發(fā)生的相關因素1 1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關因素發(fā)生的相關因素四、VAP發(fā)生的相關因素胃內容物的反流和誤吸機械通氣患者9 % -70 % 誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關閉食道括約肌持久松弛，胃內細菌沿管壁上移至咽，再進入下呼吸道VAP發(fā)生的相關因素1 1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關因素四、VAP發(fā)生的相關因素呼吸機管道的污染引起VAP的重要因素 呼吸機管道密閉而潮濕細菌移行定植重要部位隨氣流進入氣道VAP發(fā)生的

5、相關因素1 1234呼吸道防御機制受損胃內容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用VAP發(fā)生的相關因素四、VAP發(fā)生的相關因素抗生素的不合理應用菌群失調口咽部細菌大量繁殖下移肺部感染VAP發(fā)生的相關因素67與宿主有關的因素機械通氣時間因素一天1 % -3%VAP發(fā)生的相關因素四、VAP發(fā)生的相關因素年齡60歲，有嚴重的基礎疾病，免疫功能低下58體位的因素ICU環(huán)境與手衛(wèi)生的因素集束化指針對某種問題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護理 E.g. Ventilator Bundle 呼吸機集束 Sepsis Bundle 膿毒癥集束 Central Line Bundle 中央靜脈導管集

6、束五、集束化護理每天喚醒計劃,評估拔管的可能性1234消化性潰瘍的預防深靜脈血栓的預防抬高床頭五、集束化護理呼吸機集束化的重要組成：有研究表明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預防深靜脈血栓”和“預防應激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結局預防消化性潰瘍預防DVT停鎮(zhèn)靜藥，每日喚醒抬高床頭3045度五、集束化護理（一） ICU病房環(huán)境管理（二）、嚴格執(zhí)行無菌操作 避免交叉感染（三） 體位護理 嚴防誤吸（四） 加強口咽的護理（五）、加強人工氣道的管理（六） 呼吸機管路管理（一） ICU病房環(huán)境管理VAP的集束化護理嚴格管理制度,限制探視;進入室內要換鞋；戴帽子和口罩；病房定時通風,保持室內空氣清新、濕潤；室溫2426，濕度50%60%。規(guī)范規(guī)定:ICU空氣菌落38或36白細胞計數12000細胞mm3或4000細胞mm