剖宮產(chǎn)后陰道分娩VBAC

1、貴州省婦幼保健院產(chǎn)科 曾瑾副主任醫(yī)師名詞：剖宮產(chǎn)術后陰道試產(chǎn)(TOLAC trial of labor after cesarean delivery) 擇期重復剖宮產(chǎn)(ERCS, elective repeat cesarean section)，成功的剖宮產(chǎn)術后經(jīng)陰道分娩(VBAC, vaginal birth after previous c-section)包括自然分娩發(fā)動和人工引產(chǎn)后陰道分娩不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過程中急診改行剖宮產(chǎn)。2 背景 隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，國際產(chǎn)科界對剖宮產(chǎn)術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section ,VBAC)

2、的觀念不斷變遷。 80年代認為VBAC安全、適宜，推薦：有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史且無陰道分娩禁忌癥者試行VBAC。 90年代VBAC的并發(fā)癥報道增多，如子宮破裂、全子宮切除術等，對VBAC的觀念又日趨保守，因而，美國的VBAC試產(chǎn)率有所下降，2010年的報道顯示在10%左右。 在我國以剖宮產(chǎn)史為指征的剖宮產(chǎn)已占到了前三位的原因。如何施行VBAC，及有效管理VBAC，成為迫切問題。我國開展VBAC的必要性1.要求生育二胎者中約40-50%為疤痕子宮對萬余名符合生育二胎者調(diào)查，有意愿者中43%為疤痕子宮。4我國開展VBAC的必要性2.降低剖宮產(chǎn)率的瓶頸VBAC的重要風險子宮破裂子宮破裂發(fā)生率小于1%

3、，但一旦發(fā)生對母嬰結局的影響卻是災難性的。5我國開展VBAC的必要性我國現(xiàn)狀：缺乏術前的詳細告知，患者基本不了解前次剖宮產(chǎn)術、肌瘤剔除術的詳細信息；手術記錄不詳細，既往手術的出院記錄中無手術重要信息不健全的病案網(wǎng)絡系統(tǒng)，醫(yī)生無法查詢其他醫(yī)院的手術記錄醫(yī)生對疤痕子宮再次妊娠的風險，特別是子宮破裂的風險評估困難6VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素1. 既往剖宮產(chǎn)子宮切口的位置及類型、子宮破裂的發(fā)生率子宮下段橫切口 0.7%子宮下段縱切口 2%古典式剖宮產(chǎn)/T形子宮切口 4-9%未知 0.5%ACOG：前次剖宮產(chǎn)子宮切口類型未知并非TOLAC的禁忌。除非臨床高度懷疑前次剖宮產(chǎn)為古典式或者T形子宮

4、切口7VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素2.既往剖宮產(chǎn)的次數(shù)既往有1次或2次剖宮產(chǎn)史的患者，VBAC成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，可嘗試TOLAC。既往剖宮產(chǎn)史大于2次的患者，不建議嘗試TOLAC8VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素3.妊娠間隔時間再次妊娠間隔時間小于18個月是子宮破裂的危險因素剖宮產(chǎn)術后6月-1年：切口處嫩肉芽組織和纖維組織形成剖宮產(chǎn)術后2-3年：子宮疤痕肌肉化的程度達到最佳狀態(tài)此后，疤痕肌肉化程度越來越差，疤痕肌肉組織明顯失去彈性故剖宮產(chǎn)術后2-3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風險相對最小的時期。9VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素4.子宮切口縫合的方

5、式有爭議分歧：單層或雙層縫合子宮破裂風險沒有差異子宮破裂：單層（3.1%）VS雙層（0.5%）單層：子宮破裂的風險增加4倍單層縫合并未增加子宮破裂風險，但有疤痕裂開的風險增加10VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素5.誘導分娩TOLAC中，誘導分娩增加子宮破裂的風險誘導分娩（1%）VS自然臨產(chǎn)（0.5%）誘導分娩發(fā)生子宮破裂的風險是自然臨產(chǎn)的3倍11VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（1）縮宮素在誘導分娩或加強宮縮時，使用縮宮素的劑量大于最大劑量20mU/min時，TOLAC發(fā)生子宮破裂的風險至少上升4倍12VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（2）前列腺素類 -AGOG不建議使用前列

6、腺素E1米索前列醇顯著增加TOLAC子宮破裂的風險，孕晚期不建議使用前列腺素E2地諾前列酮（欣普貝生）單獨使用前列腺素E2并未增加子宮破裂的風險13VBAC-TOLAC子宮破裂的危險因素（3）機械性擴張宮口未增加子宮破裂風險子宮破裂風險增加尚缺乏有力的證據(jù)機械性引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54-69%14VBAC中子宮破裂的早期識別1.子宮破裂的典型癥狀和體征最常見的是胎心異常：70-80%劇烈腹痛50%伴隨撕裂感，宮縮突然停止陰道出血或血尿肩痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時疼痛（血液刺激膈?。┨ハ嚷锻嘶兀ǜ骨唬┗蛳ё訉m張力基線下降休克15VBAC中子宮破裂的早期識別2.胎心監(jiān)護輕

7、度和重度的變異減速在子宮破裂的患者中更常見16VBAC中子宮破裂的早期識別3.TOLAC中應盡早進行硬膜外鎮(zhèn)痛70-80%子宮破裂的征象是胎心監(jiān)護的異常，腹痛占50%麻醉的平面在胸4才能阻斷腹腔內(nèi)臟器官（剖宮產(chǎn)的麻醉平面）硬膜外鎮(zhèn)痛不僅不會掩蓋子宮破裂時腹痛的征象，同時，在患者不斷要求增加鎮(zhèn)痛藥物劑量時，對子宮破裂有客觀的指示作用。硬膜外鎮(zhèn)痛增加了孕婦對TOLAC的接受度在發(fā)生產(chǎn)科危機事件如子宮破裂時，能夠迅速從硬膜外置管內(nèi)給藥轉硬膜外麻醉，保障了急癥剖宮產(chǎn)術 的迅速實施17VBAC利弊減少母體病率，如產(chǎn)褥熱、子宮內(nèi)膜炎等；減少新生兒濕肺；降低醫(yī)療費用；減少遠期并發(fā)癥。 但VBAC可能增加母兒

8、不良結局：子宮破裂發(fā)生率及由此導致的子宮切除率增加，以及圍產(chǎn)兒死亡率和病率增加。VBAC指南由婦產(chǎn)科學界比較公認的美國、加拿大及英國皇家婦產(chǎn)科學院制定的VBAC適應癥有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史且無陰道分娩禁忌癥者前次剖宮產(chǎn)的指征在此次妊娠中不存在，此次無新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，子宮下段前壁完整無缺損，瘢痕部位厚度達0.2-0.4cm,無薄弱區(qū)無子宮破裂病史前次剖宮產(chǎn)手術順利，如期恢復，無晚期產(chǎn)后出血先露為頭且必須頭盆銜接醫(yī)療單位具有行緊急剖宮產(chǎn)術的條件孕產(chǎn)婦及家屬知情剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的利弊，并同意陰道試產(chǎn)。 VBAC禁忌癥前次古典式剖宮產(chǎn)或T型切口者（子宮破裂發(fā)生率

9、4-9%）上次子宮切口愈合不良者有子宮破裂史前次大的子宮手術史或子宮肌瘤剝除術中穿透子宮內(nèi)膜者B超觀察瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂有陰道分娩禁忌癥者孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)不具備行緊急剖宮產(chǎn)術的條件者。VBAC成功的相關因素 最有利于預測VBAC成功的因素為有陰道分娩史、尤其有成功的VBAC史者， VBAC成功率顯著高于無陰道分娩史者自然臨產(chǎn)年齡4cm）是提高成功率的因素之一。VBAC成功率降低的因素引產(chǎn)無陰道分娩史體重指數(shù)30本次妊娠有合并癥或并發(fā)癥高齡妊娠時間間隔短胎兒體重大于第90百分位數(shù)前次手術指征為難產(chǎn)。子宮破裂流行病學的研究顯示，子宮破裂與有剖宮產(chǎn)史的陰道分娩存

10、在相關性，90%以上的子宮破裂發(fā)生在VBAC孕婦中。子宮破裂分為靜止性子宮破裂（無癥狀性）和癥狀性子宮破裂陰道試產(chǎn)的靜止性子宮破裂發(fā)生率為1.3%，與選擇性剖宮產(chǎn)的發(fā)生率1.6%比較，差異無顯著性意義。在陰道試產(chǎn)中，癥狀性子宮破裂發(fā)生率為0.38%；比選擇性剖宮產(chǎn)，絕對危險值增加了0.27%，其中的子宮切除率為1.3%超聲檢測子宮下段厚度在妊娠34-40周進行超聲不能確定瘢痕的承受能力。但可以觀察其連續(xù)性，如果在非孕時觀察到瘢痕處有缺失，則與妊娠晚期的靜止性子宮破裂有一定關系。子宮下段厚度3.5mm，是排除靜止性子宮破裂較可靠的指標子宮瘢痕及子宮破裂子宮破裂是VBAC少見但嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生原

11、因與子宮下段或瘢痕的厚度有關。有研究分析了子宮下段厚度與子宮破裂的相關性，欲尋找預測子宮破裂的最佳界值。目前尚無法用于預測子宮破裂或指導臨床決策2013年更新的歐洲指南也明確指出，通過子宮瘢痕厚度預測子宮破裂的風險還無法證實其有效性。子宮疤痕厚度測量與子宮破裂風險的關系 目前臨床而言，尚無規(guī)范性測量疤痕的統(tǒng)一標準，測量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度； 測量受到許多因素的影響，比如測量次數(shù)、測量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測的方法，比如經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道測量。 許多學者研究結果測定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚度范圍在1.7-19.2mm,中位數(shù)為1.8-3.9mm

12、。子宮肌層的厚度0.6-9.7mm。目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。 相關指南亦未贊同子宮下段對于子宮破裂的預測價值。27剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國外情況美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）于2010年發(fā)布最新指南:其中A級推薦意見（3項）代表最強烈推薦，因為它們均基于“強而有力且高度一致的科學證據(jù)” （1） 對有下段橫切口剖宮產(chǎn)史的大部分女性而言，均應考慮對其應用VBAC分娩，且還應主動為其提供VBAC分娩的相關咨詢服務和TOLOA(剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn))。（2）作為TOLOA的一部分，在分娩時可以考慮對該產(chǎn)婦實施硬膜外麻醉（3

13、）在為剖宮產(chǎn)史或子宮大型手術史的患者選擇促宮頸成熟或引產(chǎn)藥物時不應使用米索前列醇。28ACOG認為TOLAC分娩期間子宮破裂風險很低，但這一并發(fā)癥一旦發(fā)生就意味著患者處于危急狀態(tài)；因此要在醫(yī)務人員有能力實施剖宮產(chǎn)手術的醫(yī)院進行TOLAC，最大限度的確保產(chǎn)婦安全。29加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（SOGC）2005年發(fā)表VBAC指南，對VBAC安全性進行了循證評估。 報道TOLOA成功率為50-85%，若產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)手術指征如胎位異常、妊高癥且有有既往陰道分娩史，那么產(chǎn)婦VBAC成功率高達82%。30剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國外情況剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）國外情況英國皇家婦產(chǎn)

14、科學會（RCOG）臨產(chǎn)指南指出：VBAC子宮破裂的發(fā)生率為22-77/萬，輸血、子宮膜炎的發(fā)生率增加1%。RCOG一致認為VBAC的禁忌癥包括： 前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T型切口 既往有子宮破裂史 3次以上的剖宮產(chǎn)史 對位低位縱切口、雙胎、臀位前次手術方式不詳。31二、引產(chǎn)問題及加速產(chǎn)程指南已達成共識：引產(chǎn)和催產(chǎn)素加速產(chǎn)程不是VBAC的禁忌癥，在充分評估及提供正確咨詢后可謹慎使用。任何引產(chǎn)方式都會增加子宮破裂的風險；與自然臨產(chǎn)相比VBAC引產(chǎn)者導致子宮破裂的風險增加2-3倍，中轉剖宮產(chǎn)的風險增加3-4倍。引產(chǎn)方法的選擇對于不同引產(chǎn)方法，目前尚無法得出各種引產(chǎn)方法確切的子宮破裂率。 有比較一致的

15、意見為： 縮宮素引產(chǎn)及加速產(chǎn)程略增加子宮破裂的風險，謹慎使用；米索前列腺會增加子宮破裂的風險，不建議使用；機械性方法促宮頸成熟：如Foley導尿管及cook雙球囊，還沒有證據(jù)證實其與子宮破裂有關，目前仍支持使用；地諾前列腺的使用，目前有3項多中心的研究，結論并不一致，目前不推薦常規(guī)使用。四、產(chǎn)時監(jiān)測倡導在選擇VBAC前，常規(guī)簽署知情同意書，與患者及家屬溝通相關風險。產(chǎn)程開始后的監(jiān)測重點是如何及早期發(fā)現(xiàn)子宮破裂。大多數(shù)的研究認為：對嘗試VBAC者，應常規(guī)進行連續(xù)的胎兒電子監(jiān)護。產(chǎn)時監(jiān)測 密切監(jiān)測胎心，胎心宮縮圖異常，特別是胎兒心動過緩，是子宮破裂最常見的的征象之一，可提示高 達70%的子宮破裂。子宮破裂其他的表現(xiàn)：產(chǎn)婦持續(xù)腹痛異常陰道流血血尿休克或低血容量表現(xiàn)胎位不清等產(chǎn)時硬膜外麻醉目前認為，不僅產(chǎn)時硬膜外麻醉可以明顯緩解疼痛，不會增加VBAC失敗率，不掩蓋子宮破裂的癥狀和體征；反而有利于手術的緊急施救。故多數(shù)指南支持VBAC時使用硬膜外麻醉。當然，首先要遵從孕婦的意愿。產(chǎn)后管理 VBAC后不必常規(guī)檢查子宮下段目前認為VBAC后徒手探查宮腔以確認子宮是否破裂的準確性低，探查子宮下段有損傷子宮和穿孔的風險 重要的產(chǎn)后監(jiān)測關注生命體征和血紅蛋白，以判斷有無活動性出血，間接診斷