醫(yī)學(xué)專題—IBS腸易激綜合征課件

1、醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征功能性胃腸病功能性胃腸病C. 功能性腸病 C1. 腸易激綜合征 C2. 功能性脹氣 C3. 功能性便秘 C4. 功能性腹瀉 C5. 非特異性功能性腸紊亂第一頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征腸易激綜合癥腸易激綜合癥 IBS是一種功能性腸病，表現(xiàn)為與排便或排便習(xí)慣改變相關(guān)的腹痛或不適(bsh)，有排便紊亂的特點(diǎn)。第二頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征C1. IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)* 在最近在最近(zujn)的的3個(gè)月內(nèi)每月至少有個(gè)月內(nèi)每月至少有3天具有反復(fù)發(fā)天具有反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適作的腹痛或不適*，并有下列癥狀中的，并有下列癥狀中的2個(gè)或以上：個(gè)或

2、以上：排便后癥狀改善排便后癥狀改善伴隨排便頻率的改變伴隨排便頻率的改變伴隨大便性狀的改變伴隨大便性狀的改變*診斷標(biāo)準(zhǔn)建立在最近的診斷標(biāo)準(zhǔn)建立在最近的3個(gè)月，并指定癥狀出現(xiàn)在個(gè)月，并指定癥狀出現(xiàn)在診斷前至少診斷前至少6個(gè)月個(gè)月。*不適意味著區(qū)別于疼痛的難受的感覺，在病生理研究不適意味著區(qū)別于疼痛的難受的感覺，在病生理研究和臨床試驗(yàn)中，入選的個(gè)體在觀察期間疼痛和臨床試驗(yàn)中，入選的個(gè)體在觀察期間疼痛/不適的頻率不適的頻率至少一周兩天。至少一周兩天。第三頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征 羅馬(lu m)II工作組提出了2個(gè)系統(tǒng)以便將病人分成腹瀉為主組和便秘為主組，建立在這些特征的前6個(gè)。建立

3、在6個(gè)支持癥狀上的羅馬(lu m)II分類包括：腹瀉為主：b、d、f中1個(gè)并且沒有a、c、e，或b、d、f中2個(gè)，a或e中的1個(gè)（c，硬便/塊狀便被除外）；和便秘為主，a、c、e中1個(gè)并且沒有b、d、f，或a、c、e中2個(gè)，和并有b、d、f中的1個(gè)。第四頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征主要主要(zhyo)根據(jù)大便性狀定義的根據(jù)大便性狀定義的IBS亞型亞型1. IBS合并便秘（合并便秘（IBS-C）硬便或塊狀便硬便或塊狀便a占占排便比例排便比例25%，稀便（糊狀便）或水樣便，稀便（糊狀便）或水樣便b占排占排便比例便比例c25%2. IBS合并腹瀉（合并腹瀉（IBS-D）稀便（糊狀便）稀

4、便（糊狀便）或水樣便或水樣便b占排便比例占排便比例25%，硬便或塊狀便硬便或塊狀便a占占排便比例排便比例 25%，稀便（糊狀便）或水樣便稀便（糊狀便）或水樣便b占排便占排便比例比例25%4. 不能定型的不能定型的IBS大便的形狀不符合上述大便的形狀不符合上述IBS-C，D，M之中的任一標(biāo)準(zhǔn)之中的任一標(biāo)準(zhǔn)第五頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征注注 意意 在研究或臨床實(shí)驗(yàn)中，根據(jù)排便習(xí)慣將病人分成亞型，下面的次級(jí)分類可以使用。 亞型的可靠性和穩(wěn)定性是不知道的，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步明確。 A Bristol大便性狀量（將硬塊狀便分為堅(jiān)果狀不易排出或臘腸狀但成塊的）。 B Bristol大便

5、性狀量（沒有整齊邊緣的松散片狀物，糊狀便或水樣便，沒有固體成分，完全是液體(yt)的） C 不使用瀉藥和止瀉藥情況下第六頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征 病人主訴有病人主訴有“腹瀉腹瀉(fxi)”和和“便秘便秘”可能誤導(dǎo)醫(yī)生。可能誤導(dǎo)醫(yī)生。 盡管排便頻繁，大便可以是固體的（假腹瀉）。盡管排便頻繁，大便可以是固體的（假腹瀉）。 排便費(fèi)力可能發(fā)生在軟便或水樣便。排便費(fèi)力可能發(fā)生在軟便或水樣便。 一些病人感到便秘因?yàn)樗麄儽M管無大便但有急迫感或一些病人感到便秘因?yàn)樗麄儽M管無大便但有急迫感或便不盡感使他們排便后仍要費(fèi)力大便。便不盡感使他們排便后仍要費(fèi)力大便。 精確的大便描述除了大便性狀外，還需

6、要排便費(fèi)精確的大便描述除了大便性狀外，還需要排便費(fèi)力，緊迫感和便不盡感。力，緊迫感和便不盡感。 在聚類分析或癥狀學(xué)定義的亞組中，大多數(shù)病人有正在聚類分析或癥狀學(xué)定義的亞組中，大多數(shù)病人有正常范圍的排便頻率。但是，大便性狀（從水瀉到硬便）常范圍的排便頻率。但是，大便性狀（從水瀉到硬便）反映了腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。反映了腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。第七頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征 Bristol大便(dbin)性狀量表類型類型 描述描述1硬塊狀便分為堅(jiān)果狀（不易排出）硬塊狀便分為堅(jiān)果狀（不易排出）2臘腸狀但成塊臘腸狀但成塊3臘腸狀但表面有裂縫臘腸狀但表面有裂縫4臘腸狀平滑軟便臘腸狀平滑軟便5有明確邊界的軟團(tuán)狀

7、物（易于排出）有明確邊界的軟團(tuán)狀物（易于排出）6整齊邊緣的松散片狀物，糊狀便或水樣便整齊邊緣的松散片狀物，糊狀便或水樣便7沒有固體成分，完全是液體的沒有固體成分，完全是液體的第八頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征入選的癥狀標(biāo)準(zhǔn)入選的癥狀標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)是關(guān)鍵是關(guān)鍵 推薦的疼痛或不適的閾值是在病生理研究(ynji)和大多數(shù)IBS病人的臨床研究(ynji)中一周大于等于2天，在認(rèn)為疼痛至少是中度（不能忽視，但對(duì)生活沒有影響）的病人中有大約3/4每周至少有2天的疼痛。 由于排便改善疼痛/不適可能是不完全的，排便改善代替了緩解。 第九頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征 用名詞“IB

8、S合并便秘”和“IBS合并腹瀉”代替了“便秘為主的IBS”和“腹瀉為主的IBS”。 在這個(gè)分類系統(tǒng)中，病人有臨床表現(xiàn)形式的改變但沒有病生理的主要改變。 此外(cwi)，IBS的異質(zhì)性和多變的自然病程限制了動(dòng)力藥物在藥物治療實(shí)踐的臨床試驗(yàn)。 在研究和實(shí)踐中，應(yīng)建立偏重于不同排便形式為主的藥物使用。第十頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征 診斷依賴于疼痛診斷依賴于疼痛/不適，排便習(xí)慣，和不適，排便習(xí)慣，和大便特性的短暫關(guān)系的小心大便特性的短暫關(guān)系的小心(xio xn)解釋。解釋。 與排便相關(guān)的疼痛與排便相關(guān)的疼痛/不適可能是腸道來不適可能是腸道來源的，而與鍛煉，活動(dòng)，排尿和月經(jīng)源的，而與鍛煉

9、，活動(dòng)，排尿和月經(jīng)相關(guān)的癥狀通常有其他的原因。相關(guān)的癥狀通常有其他的原因。 發(fā)熱，胃腸出血，體重下降，貧血，腹發(fā)熱，胃腸出血，體重下降，貧血，腹部包快以及其他部包快以及其他“報(bào)警報(bào)警”癥狀或征象不癥狀或征象不能歸咎于能歸咎于IBS，但是可以伴隨發(fā)生。，但是可以伴隨發(fā)生。第十一頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征 在女性，所謂的盆腔痛，經(jīng)期在女性，所謂的盆腔痛，經(jīng)期IBS癥狀的癥狀的加重，性交困難或其他婦科的癥狀可能加重，性交困難或其他婦科的癥狀可能模糊診斷。模糊診斷。 不正確的癥狀性質(zhì)可以導(dǎo)致不正確的癥狀性質(zhì)可以導(dǎo)致(dozh)住院和外住院和外科手術(shù)，特別是膽囊切除術(shù)，闌尾切除科手術(shù)，特

10、別是膽囊切除術(shù)，闌尾切除術(shù)，子宮切除術(shù)。術(shù)，子宮切除術(shù)。 在在“盆腔痛盆腔痛”或腹痛的患者，腸功能紊或腹痛的患者，腸功能紊亂的識(shí)別和評(píng)價(jià)可以減少不必要的外科亂的識(shí)別和評(píng)價(jià)可以減少不必要的外科手術(shù)。手術(shù)。第十二頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征 燒心，纖維肌痛，頭痛，背痛，生殖泌尿系癥狀等經(jīng)常是IBS相關(guān)的癥狀，但在診斷上是無幫助的。 IBS嚴(yán)重時(shí)這些癥狀也會(huì)加重，可能與心理因素相關(guān)。 顯然，一個(gè)常見的紊亂如IBS可以和器質(zhì)性胃腸病共存。 IBS沒有特異性的體征，但腹部觸痛可能存在。腹壁緊張?jiān)鲩L了腹壁疼痛的局部(jb)觸痛，而保護(hù)腹內(nèi)器官，減少了內(nèi)臟的觸痛（Carnett實(shí)驗(yàn)）。第十三頁

11、，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征生理生理(shngl)特征特征 IBS經(jīng)常被看作是重要的生化和心理因素的相互作用。 動(dòng)力改變，內(nèi)臟高敏感性，腦-腸軸相互作用的紊亂，異常的中樞過程，自主神經(jīng)和激素的變化，遺傳和環(huán)境因素，感染后改變，心理社會(huì)紊亂等根據(jù)個(gè)體(gt)的不同都可能被涉及。第十四頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征心理心理(xnl)社會(huì)特征社會(huì)特征 心理紊亂，特別在轉(zhuǎn)診的病人，包括精神障礙（如恐慌，一般的焦慮紊亂，情緒紊亂，和創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂），睡眠障礙，心理應(yīng)對(duì)障礙。 一個(gè)孩童時(shí)期的虐待史是常見的。 盡管應(yīng)激性生活事件有時(shí)聯(lián)系著癥狀的加重，在心理因素和IBS之間的確切(qu

12、qi)聯(lián)系是不清楚的。第十五頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征治療治療(zhlio)治療依賴于確定的診斷，癥狀為什么會(huì)發(fā)生的解釋，以及處理他治療依賴于確定的診斷，癥狀為什么會(huì)發(fā)生的解釋，以及處理他們的建議。關(guān)于健康生活方式的教育，確認(rèn)們的建議。關(guān)于健康生活方式的教育，確認(rèn)(qurn)癥狀與威脅生癥狀與威脅生命的疾病如癌癥無關(guān)，建立治療關(guān)系都是必要的，病人從生活方命的疾病如癌癥無關(guān)，建立治療關(guān)系都是必要的，病人從生活方式調(diào)整中的獲益要大于藥物。個(gè)體或群體的相互作用是有效的。式調(diào)整中的獲益要大于藥物。個(gè)體或群體的相互作用是有效的。大多數(shù)大多數(shù)IBS病人去初級(jí)診所，在那醫(yī)生可以了解他們的病史

13、，個(gè)病人去初級(jí)診所，在那醫(yī)生可以了解他們的病史，個(gè)性和家庭環(huán)境。專家的病人往往有更嚴(yán)重的癥狀，抑郁，焦慮，性和家庭環(huán)境。專家的病人往往有更嚴(yán)重的癥狀，抑郁，焦慮，恐慌，或其他需要特殊治療的心理紊亂。除了減輕恐懼，醫(yī)生應(yīng)恐慌，或其他需要特殊治療的心理紊亂。除了減輕恐懼，醫(yī)生應(yīng)該明確任何病人沒有說出口的擔(dān)心或加重因素。評(píng)價(jià)病人的生活該明確任何病人沒有說出口的擔(dān)心或加重因素。評(píng)價(jià)病人的生活質(zhì)量和日常功能水平，個(gè)性，最近的生活應(yīng)激（如離婚、喪事，質(zhì)量和日常功能水平，個(gè)性，最近的生活應(yīng)激（如離婚、喪事，或失業(yè)）和其他的心理紊亂是重要的?；蚴I(yè)）和其他的心理紊亂是重要的。第十六頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IB

14、S腸易激綜合征癥狀的類型和嚴(yán)重程度以及相關(guān)的心理事件的性質(zhì)決定了治療。癥狀的類型和嚴(yán)重程度以及相關(guān)的心理事件的性質(zhì)決定了治療。心理因素可能改變癥狀感覺，病人對(duì)癥狀的反應(yīng)比癥狀本身更心理因素可能改變癥狀感覺，病人對(duì)癥狀的反應(yīng)比癥狀本身更重要。大多數(shù)的病人對(duì)心理支持，穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系，減少健康重要。大多數(shù)的病人對(duì)心理支持，穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系，減少健康咨詢的多種方法咨詢的多種方法38是有反應(yīng)的。醫(yī)生應(yīng)該理解，保持和病人的是有反應(yīng)的。醫(yī)生應(yīng)該理解，保持和病人的聯(lián)系，防止過度的檢查和有害的治療。不滿意的病人可能會(huì)咨聯(lián)系，防止過度的檢查和有害的治療。不滿意的病人可能會(huì)咨詢?cè)S多醫(yī)生，經(jīng)歷不當(dāng)?shù)?、有害的檢查，服用無

15、效的藥物，進(jìn)詢?cè)S多醫(yī)生，經(jīng)歷不當(dāng)?shù)?、有害的檢查，服用無效的藥物，進(jìn)行不需要的外科手術(shù)。行不需要的外科手術(shù)。病人應(yīng)該避免營養(yǎng)缺乏的飲食并進(jìn)行規(guī)律的，不匆忙的飲食。病人應(yīng)該避免營養(yǎng)缺乏的飲食并進(jìn)行規(guī)律的，不匆忙的飲食。限制乳糖通常不能改善癥狀，限制飲食中的鈣可能是有害的。限制乳糖通常不能改善癥狀，限制飲食中的鈣可能是有害的。過多的果糖和人工甜味劑，如山梨醇和甘露醇，可能引起腹瀉，過多的果糖和人工甜味劑，如山梨醇和甘露醇，可能引起腹瀉，脹氣，絞痛，胃腸脹氣。為確定食物能夠被推薦，在檢測(cè)脹氣，絞痛，胃腸脹氣。為確定食物能夠被推薦，在檢測(cè)IgG抗體之前更多的數(shù)據(jù)是必須抗體之前更多的數(shù)據(jù)是必須(bx)的。

16、膳食纖維治療的。膳食纖維治療IBS是時(shí)間是時(shí)間證實(shí)的，便宜和安全的，但很少被臨床試驗(yàn)所證實(shí)。實(shí)際上，證實(shí)的，便宜和安全的，但很少被臨床試驗(yàn)所證實(shí)。實(shí)際上，許多病人相信麩加重癥狀，唯一存在的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)提示麩加許多病人相信麩加重癥狀，唯一存在的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)提示麩加重胃腸脹氣，不能緩解腹痛。重胃腸脹氣，不能緩解腹痛。第十七頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征藥物治療主要藥物治療主要(zhyo)針對(duì)顯著的癥狀。它們易變的特性和中樞和腸神經(jīng)系統(tǒng)間復(fù)雜針對(duì)顯著的癥狀。它們易變的特性和中樞和腸神經(jīng)系統(tǒng)間復(fù)雜的關(guān)系限制了特異治療的有效性。研究者正在尋找可以預(yù)測(cè)患者對(duì)藥物反應(yīng)性的生的關(guān)系限制了特異治療的

17、有效性。研究者正在尋找可以預(yù)測(cè)患者對(duì)藥物反應(yīng)性的生化標(biāo)記和遺傳多態(tài)性。早期的治療實(shí)驗(yàn)有明顯的方法學(xué)的缺陷，存在出版偏倚。藥化標(biāo)記和遺傳多態(tài)性。早期的治療實(shí)驗(yàn)有明顯的方法學(xué)的缺陷，存在出版偏倚。藥物只能解決特定病人的一部分癥狀。提前服用洛哌丁胺可防止飲食或活動(dòng)引起的腹物只能解決特定病人的一部分癥狀。提前服用洛哌丁胺可防止飲食或活動(dòng)引起的腹瀉。便秘開始常用補(bǔ)充膳食纖維治療。如果效果不滿意，商業(yè)化的纖維類似物可能瀉。便秘開始常用補(bǔ)充膳食纖維治療。如果效果不滿意，商業(yè)化的纖維類似物可能有幫助。不同種的平滑肌松弛劑對(duì)疼痛的有效性是可疑的；實(shí)驗(yàn)的缺陷導(dǎo)致有效性有幫助。不同種的平滑肌松弛劑對(duì)疼痛的有效性是可

18、疑的；實(shí)驗(yàn)的缺陷導(dǎo)致有效性的可疑。此外，他們的有效性在澳大利亞，加拿大，歐洲，和美國是變化的。劑量的可疑。此外，他們的有效性在澳大利亞，加拿大，歐洲，和美國是變化的。劑量小于抗抑郁的抗抑郁藥治療可能是有效的，甚至在沒有明顯的精神疾患的病人。舉小于抗抑郁的抗抑郁藥治療可能是有效的，甚至在沒有明顯的精神疾患的病人。舉例，地昔帕明使沒有由于副作用停藥的中度到重度例，地昔帕明使沒有由于副作用停藥的中度到重度IBS婦女受益，作用顯示與藥物婦女受益，作用顯示與藥物劑量無關(guān)。帕羅西汀改善了嚴(yán)重劑量無關(guān)。帕羅西汀改善了嚴(yán)重IBS患者的生活質(zhì)量，比高纖維素飲食在改善全身患者的生活質(zhì)量，比高纖維素飲食在改善全身癥

19、狀上更有效?？挂钟羲幍恼委煷疤崾舅麄兿抻谥械街囟鹊陌Y狀上更有效?？挂钟羲幍恼委煷疤崾舅麄兿抻谥械街囟鹊腎BS病人。病人。第十八頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征 阿洛司瓊，一種選擇性的5-HT3受體拮抗劑，能夠減輕腹痛、急迫感、大便頻率，改善腹瀉為主的IBS婦女的疼痛。建立在嚴(yán)格的研究上，NNT的數(shù)值是753。缺血性腸炎和嚴(yán)重的頑固性便秘導(dǎo)致了它的撤離，但僅在美國，在嚴(yán)格評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)處理系統(tǒng)下被重新使用。在一個(gè)48周的實(shí)驗(yàn)中是有效而安全的。部分5-HT4受體激動(dòng)劑替加色羅的良好設(shè)計(jì)的研究，發(fā)現(xiàn)它能在便秘的IBS婦女中改善全身狀態(tài)、大便頻率和性狀，減輕排便困難和脹氣。在8個(gè)研究中，12

20、mg和4mg日常劑量(jling)的NNT分別為14和2055，重復(fù)治療和初始治療一樣有效。分別比較阿洛司瓊和替加色羅和常規(guī)的抗腹瀉藥和瀉劑的出版的試驗(yàn)是不存在的，由于試驗(yàn)缺陷，以前的研究計(jì)算的NNT值的解釋是不成立的。第十九頁，共二十二頁。醫(yī)學(xué)專題IBS腸易激綜合征益生菌的初步試驗(yàn)是鼓舞人心的，在服用嬰兒雙歧桿菌的病人中，益生菌的初步試驗(yàn)是鼓舞人心的，在服用嬰兒雙歧桿菌的病人中，發(fā)現(xiàn)了癥狀的改善和抗炎和前炎癥細(xì)胞因子的血單核細(xì)胞比率趨發(fā)現(xiàn)了癥狀的改善和抗炎和前炎癥細(xì)胞因子的血單核細(xì)胞比率趨于正?；?，但在被認(rèn)為是有效治療之前，這些研究需要在大樣本于正?；诒徽J(rèn)為是有效治療之前，這些研究需要

21、在大樣本的病人中重復(fù)進(jìn)行。乳果糖氫呼氣試驗(yàn)診斷的小腸細(xì)菌過度生長，的病人中重復(fù)進(jìn)行。乳果糖氫呼氣試驗(yàn)診斷的小腸細(xì)菌過度生長，是是IBS的可能的可能58但是有爭(zhēng)議的原因?？股刂惶峁┝艘贿^性的益但是有爭(zhēng)議的原因?？股刂惶峁┝艘贿^性的益處存在艱難梭菌感染、過敏反應(yīng)、藥物抵抗和慢性功能性癥狀的處存在艱難梭菌感染、過敏反應(yīng)、藥物抵抗和慢性功能性癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知認(rèn)知-行為治療，標(biāo)準(zhǔn)的心理治療和催眠治療可以幫助特定的行為治療，標(biāo)準(zhǔn)的心理治療和催眠治療可以幫助特定的IBS病人。病人。12周的每周的認(rèn)知周的每周的認(rèn)知-行為治療要優(yōu)于每周的教育課程，行為治療要優(yōu)于每周的教育課程，但抑郁的病人沒有反應(yīng)；生活質(zhì)量而不是疼痛有所改善。催眠但抑郁的病人沒有反應(yīng)；生活質(zhì)量而不是疼痛有所改善。催眠療法，最徹底評(píng)價(jià)的心理治療，可以使直腸感覺正?；煼?，最徹底評(píng)價(jià)的心理治療，可以使直腸感覺正?；?，12次次可以改善頑固病人（除了可以改善頑固病人（除了IBS和腹瀉的男性病人）的生活質(zhì)量，和腹瀉的男性病人）的生活質(zhì)量，焦慮焦慮(jiol)，以及抑郁，益處可以持續(xù)，以及抑郁，益處可以持續(xù)5年。但是，心理治療的年。但是，心理治療的實(shí)驗(yàn)不可能是雙盲的，而且，治療是耗費(fèi)時(shí)間的，花費(fèi)高的，實(shí)驗(yàn)不可