《城市排水許可申請表》

1、受理編號：受理時間：城市排水許可申請表排水戶名稱（章）排水項(xiàng)目名稱 填表日期 申請類別：首次申請延期申請?zhí)顚懻f明1、本申請表所有內(nèi)容必須由排水戶申請人如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)加蓋 單位公章。2、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。3、受理編號、受理時間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一部分由排水戶申請人填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在填寫時如需加頁，一律使用 A4型紙。6、封面部分“申請類別” 一欄，申請人如果是首次申請，請?jiān)凇笆状紊暾垺焙蟮姆嚼?號內(nèi)打勾，如果是延期申請，請?jiān)凇把悠谏暾垺焙蟮姆嚼ㄌ杻?nèi)打勾。7、“基本情況”部分，

2、“用水量”、“排水量”應(yīng)如實(shí)填寫，并提供相關(guān)依據(jù)，“污 水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處 理工藝。8、“排水戶排水水質(zhì)情況”部分，應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的水質(zhì)監(jiān)測機(jī)構(gòu)出具的 排水水質(zhì)檢測報(bào)告填寫。、基本情況:申請單位詳細(xì)地址排水項(xiàng)目名稱郵編法定代表人聯(lián)系電話組織機(jī)構(gòu)代碼證號營業(yè)執(zhí)照注冊 號開戶銀行聯(lián)系人聯(lián)系電話身份證號用水量（m3/日）排水量（m/日）總用水量其 中 自來水量其 中 自備水量總排水 量其 中 生產(chǎn)（含餐飲）污 水量其中生活污水量污水處理方式 （口中打）口自行處 理委托處 理污水處 理 工藝住宅類（包 括商住、 商辦等）基地面積（m

3、2）總建筑面積（m2）住宅回積（m）冏場回積（m）辦公樓回積（m）餐飲回積（m）產(chǎn)業(yè)類 （包括賓 館、醫(yī) 院、餐飲等）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工及污染物產(chǎn)生流程（框!3,可附圖）：污水處理工藝流程（框隆,可附圖）：外排口在舁 廳P管道種類（污水、雨水、 合流）管徑（mm排水量（R3/ 日）排水去向 （路名、河道名）后元專 用檢測 井（或 在線監(jiān) 測裝 置）12345678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：、排水戶排水水質(zhì)情況排水項(xiàng)目名稱排水項(xiàng)目地址排水類別序號項(xiàng)目名稱/ 標(biāo)準(zhǔn)值排水口 1排水口 2排水口 3排水口 4排水口 5注：檢測值（除第1 2項(xiàng)外，單位均為 mg/L）,括號內(nèi)數(shù)值適用于有城市 污水處理廠的城市卜水道系統(tǒng)。1水溫(C )/ w 352PH 值 /6-93懸浮物 /< 150(400)4生化需氧量(5d、20 c )/ & 100(300)5化學(xué)需氧量（重酸鉀法）/ < 150（500）6氨氮 / < 25(35)7磷酸鹽（以P計(jì)）/ <1（8）89101112131415超標(biāo)項(xiàng)目序號檢測日期監(jiān)測機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人：年月日（蓋章）備 注根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請單位應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的排水監(jiān) 測機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報(bào)告填寫和反映真實(shí)情況。以虛報(bào)、瞞報(bào)、