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附件1貴州省中小學(xué)幼兒園名師工作室申報(bào)表 所在市(州) 學(xué) 校 名 稱 主持人 任 教 學(xué) 段 任 教 學(xué) 科 聯(lián) 系 方 式 貴州省教育廳 制2013年5月學(xué)校全稱辦學(xué)性質(zhì)辦學(xué)水平等級學(xué)校地址申報(bào)學(xué)科主持人性別年齡教齡(照片)學(xué)歷專 業(yè)現(xiàn)任教學(xué)科名師或特級教師現(xiàn)任行政職務(wù)主要工作經(jīng)歷工作室成員主要情況出生年月工作時(shí)間學(xué)歷任教學(xué)科專業(yè)技術(shù)職務(wù)骨干教師稱號工作單位名師工作室在本校及本地區(qū)實(shí)施的必要性可另附頁總體目標(biāo)和實(shí)施思路可另附頁可行性論證，包括已有的經(jīng)驗(yàn)及成效、成員團(tuán)隊(duì)、承擔(dān)培訓(xùn)情況、教學(xué)方面突出成績、指導(dǎo)青年教師成績及相關(guān)制度建設(shè)已有、擬制定等可另附頁預(yù)期成果及影響可另附頁學(xué)校意見請說明：是否同意籌建名師工作室；學(xué)校能為名師工作室建設(shè)提供哪些條件？ 蓋章年月日縣(市、區(qū))教育局意見蓋章年月日市州教育局意見 蓋章年月日省教育廳意見 蓋章年月日學(xué)習(xí)文檔 僅供參考附件2 貴州省中小學(xué)幼兒園名師工作室學(xué)員統(tǒng)計(jì)表 市州教育局蓋章序號所在縣市、區(qū)年齡學(xué)歷學(xué)段學(xué)科所在學(xué)校 號碼聯(lián)系人： 聯(lián)系 ： 學(xué)習(xí)文檔 僅供參考

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