肛腸科臨床診療指南

1、肛腸科臨床診療指南目錄1痔2肛裂3直腸肛管周圍膿腫4肛瘺5直腸脫垂6直腸息肉7肛管直腸損傷8先天性巨結(jié)腸9肛管及肛門周圍惡性腫瘤10結(jié)腸癌11直腸癌12克羅恩病13潰瘍性結(jié)腸炎痔【概述】痔是外科常見(jiàn)的多發(fā)病。內(nèi)痔是肛墊 （ 肛管血管墊） 支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和 （或）異常移位。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可伴發(fā)排便困難，可發(fā)生血栓、絞窄、嵌頓。內(nèi)痔的分度：1 工度便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無(wú)痔脫出。2 . II度常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。3 .田度偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手 還納。4 . IV度偶有便

2、血；痔脫出，不能還納。外痔是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張和血栓形成，外痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、 潮濕不潔， 如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛?；旌现淌莾?nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合?；旌现痰闹饕R床表現(xiàn)是內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán) 狀痔脫出?！九R床表現(xiàn)】1 便血是內(nèi)痔及混合痔最常見(jiàn)的癥狀。便血一般發(fā)生于排便過(guò)程中，無(wú)疼痛感，血色鮮紅，可呈滴血、噴射狀或便紙上染血，與糞便不相混，便后出血自行停止。常因糞便干燥、飲酒、進(jìn)食刺激性食物及勞累而誘發(fā)便血。反復(fù)便血有時(shí)可引起貧血。2 .內(nèi)痔脫出 H、田、IV度內(nèi)痔可脫出肛門外。3 疼痛或不適

3、是外痔和混合痔的常見(jiàn)癥狀，血栓性外痔伴有劇烈疼痛。內(nèi)痔一般無(wú)疼痛，但伴有感染、糜爛和血栓形成或絞窄、嵌頓時(shí)，即可出現(xiàn)疼痛或不適。4 瘙癢、溢液由于內(nèi)痔脫出及括約肌功能減退，黏液溢出至肛門刺激周圍皮膚，引起瘙癢甚至肛門周圍皮膚濕疹?！驹\斷要點(diǎn)】1肛門視診有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無(wú)濕疹，有無(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及贅皮。5 蹲位檢對(duì)有內(nèi)痔脫出的病人，應(yīng)在排便后立即觀察脫出的內(nèi)痔，并記錄脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血、痔黏膜有無(wú)糜爛、潰瘍。6 肛門鏡檢查可以看清內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無(wú)出血、糜爛。7 鑒別診斷重要的是與直腸占位性病變鑒別，因兩者臨床表現(xiàn)相似，也可同時(shí)發(fā)生。因此必須

4、常規(guī)行直腸指檢，必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查，以免漏診?！局委煼桨讣霸瓌t】無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療。有癥狀的痔治療目的重在消除、減輕痔的主要癥狀，而非根治。解除痔的癥狀應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人情況、本人經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件，采用相應(yīng)的非手術(shù)或手術(shù)治療。般治療包括多飲水，多進(jìn)食膳食纖維，保持大使通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙?，保持?huì)陰清潔等。2 ,非手術(shù)治療工、R度內(nèi)痔以非手術(shù)治療為主，包括局部用藥 （栓劑、軟膏、洗劑 ） 、改善局部血管叢靜脈張力的口服藥、硬化劑注射治療及各種物理療法，如激光治療、微波治療、遠(yuǎn)紅外治療、銅離子電化學(xué)治療、冷凍、等離子治療等。3 .手術(shù)治療主要適用于田

5、度、IV度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無(wú)效者。不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥。肛裂【概述】肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層裂開(kāi)所形成的慢性潰瘍，好發(fā)于肛管后正中線，具方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約 0. 51cmi呈梭形或橢圓形，有劇痛,愈合困難?！九R床表現(xiàn)】1 疼痛肛裂的主要癥狀是排便時(shí)肛門有燒灼樣或刀割樣疼痛，排便后由于內(nèi)括約肌痙攣又產(chǎn)生劇痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。2 便秘肛裂引起的排便時(shí)及排便后疼痛常使病人懼怕排便而致便秘，便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。3 出血排便時(shí)肛裂潰瘍面受損，常有少量出血，鮮紅色，覆蓋于糞

6、便表面或沾染便紙，偶有滴血，大出血者少見(jiàn)。【診斷要點(diǎn)】 1 肛門視診將肛門皮膚向兩側(cè)分開(kāi)，可見(jiàn)“三聯(lián)癥” ，即肛管皮膚縱向梭形潰瘍，基底較深，肛裂下緣有皮垂( 哨兵痔 ) ，上緣齒狀線處有肛乳頭肥大。2 明確肛裂后不宜做肛門直腸指檢和肛門鏡檢查，以免引起難以忍受的劇痛。【治療方案及原則】1 非手術(shù)治療(1) 多進(jìn)食蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物，保持大便松軟、通暢，口服緩瀉劑，防治大便干燥。(2) 局部溫水坐浴，保持局部清潔，緩解內(nèi)括約肌痙攣。(3) 局麻下適當(dāng)用力使肛管逐漸擴(kuò)張至45指，并維持5分鐘，解除肛門括約肌痙攣。但要注意，擴(kuò)肛輕則無(wú)效，過(guò)重可導(dǎo)致肛門失禁。(4) 必需時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或止

7、痛藥止痛。2 手術(shù)治療(1) 肛裂切除術(shù)：在局麻或鞍麻下，將肛裂下緣皮垂( 哨兵痔 ) 、肥大的肛乳頭、肛裂潰瘍及周圍不健康的組織全部切除，必要時(shí)切斷部分外括約肌皮下部及淺部。(2) 內(nèi)括約肌切斷術(shù)：在局麻下行側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，解除內(nèi)括約肌痙 攣引起的劇痛。直腸肛管周圍膿腫【概述】直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或切開(kāi)后形成肛瘺。任何年齡均可發(fā)生。直腸肛管周圍膿腫大多起源于肛管直腸壁內(nèi)感染如肛竇炎等，也可經(jīng)淋巴傳播或肛周毛囊皮脂腺發(fā)生感染形成膿腫。糞便內(nèi)尖銳異物刺破肛管直腸壁而引起周圍組織的感染，也可形成肛周膿腫。肛管直腸周圍軟組織被肛提肌

8、和盆筋膜分為若干間隙，膿腫也常位于這些間隙內(nèi)，如坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿腫、骨盆直腸窩膿腫和皮下膿腫。肛管直腸周圍被豐富的血管、淋巴、脂肪等疏松組織包繞，而這些組織被肛提肌、筋膜及肌束分隔成不同的間隙：骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙、坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙、肛門皮下間隙。而在一般情況下，以肛提肌為界分為肛提肌上間隙和肛提肌下間隙。1 肛提肌上間隙分為骨盆直腸周圍間隙、直腸后間隙、直腸黏膜下間隙。骨盆直腸周圍間隙：位于骨盆與直腸之間，形如倒位圓錐形，底向上，左右各不互通，上方為盆腔腹膜，外下方為肛提肌及其上筋膜，內(nèi)側(cè)為直腸，前方男性為前列腺、膀胱，女性為子宮及闊韌帶，后方為鼾

9、骨。直腸后間隙：位于肛尾韌帶上方，腹膜下方，前為直腸，后為骶骨。此間隙感染后炎癥常向兩側(cè)骨盆直腸間隙擴(kuò)散，也可向下穿過(guò)肛提肌及肛尾韌帶向坐骨肛管周圍間隙及肛管后間隙擴(kuò)散。直腸黏膜下間隙：位于齒狀線上方黏膜與環(huán)形肌之間。2 肛提肌下間隙分為坐骨肛管周圍間隙、肛管后間隙和肛門皮下間隙。坐骨肛管周圍間隙（ 坐骨直腸間隙） ：位于坐骨與肛管之間，形如圓錐形，底向下，尖向上，左右各一可互通。內(nèi)上側(cè)壁為肛提肌及其下筋膜、外括約肌深部、淺部及內(nèi)括約??；外側(cè)壁為閉孔內(nèi)肌筋膜；前壁為會(huì)陰淺橫肌筋膜；后壁為臀大肌及鼾結(jié)節(jié)韌帶；底部為肛門周圍皮下筋膜。肛管后間隙：是位于肛尾韌帶下方、內(nèi)括約肌后方與外括約肌之間的間隙

10、。此間隙發(fā)生膿腫時(shí)常受內(nèi)括約肌的牽拉及糞便的擠壓，可向兩側(cè)坐骨肛管間隙及皮下間隙擴(kuò)散，常呈低位馬蹄鐵形肛屢，向上擴(kuò)散的機(jī)會(huì)不多。肛門皮下間隙：位于肛門周圍皮下筋膜與外括約肌皮下部之間?！九R床表現(xiàn)】1 肛門周圍膿腫(1) 位于肛門兩側(cè)邊緣。(2) 全身感染癥狀不明顯。(3) 局部持續(xù)跳痛，排便時(shí)加重。局部紅腫、發(fā)硬、壓痛，后期出現(xiàn)波動(dòng)感，有波動(dòng)后可自行破潰形成肛瘺。(4) 穿刺抽出膿液。2 坐骨直腸窩膿腫(1) 位于坐骨直腸間隙內(nèi)。(2) 局部劇痛，全身癥狀明顯，寒戰(zhàn)、發(fā)燒、乏力等。(3) 排尿困難及肛門部有墜脹感。(4) 患側(cè)肛門旁腫脹及觸痛。(5) 指診檢查：患側(cè)明顯觸痛，有飽滿及波動(dòng)感，穿

11、刺抽出膿液。(6) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 3 黏膜下膿腫(1) 位于直腸黏膜下和肌層結(jié)締組織內(nèi)。(2) 膿腫較小，全身癥狀不明顯。(3) 肛門部有不適感。(4) 指診檢查：直腸壁有卵圓形突起，有觸痛及波動(dòng)，破潰后形成內(nèi)瘺。(5) 骨盆直腸窩膿腫(1) 位于骨盆直腸間隙內(nèi)。(2) 全身感染癥狀明顯，發(fā)熱、乏力，頭痛等。(3) 排尿困難及肛門部有墜感。(4) 指診檢查：直腸前壁飽滿，有波動(dòng)感及明顯觸痛，穿刺抽出膿液。(5) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高?！驹\斷要點(diǎn)】同上?！局委煼桨讣霸瓌t】1 全身癥狀明顯者，應(yīng)予臥床休息。2 控制感染選用抗生素，肌內(nèi)注射或靜脈滴注。3 局部熱敷或熱坐浴。4 膿腫形成后切開(kāi)引流，在切

12、開(kāi)前應(yīng)先行穿刺，抽出膿液后，再按穿刺的部位和深度行切開(kāi)并放置引流管。近年有人主張行一次性切開(kāi)引流手術(shù)，但必須掌握好適應(yīng)證。5 術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持用 1： 5000 高錳酸鉀溶液坐浴及換藥，防止皮膚過(guò)早愈合。肛瘺【概述】肛瘺是肛管（ 很少是直腸） 與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，常為肛管直腸周圍膿腫切開(kāi)術(shù)后或自行破潰的后遺癥，可反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)年不愈。肛瘺由三部分組成，即原發(fā)性內(nèi)口、瘺管道及繼發(fā)性外口。根據(jù)瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系可以分為高位或低位肛瘺；根據(jù)瘺管的多少分為單純性肛瘺和復(fù)雜性肛瘺；現(xiàn)在較常用的是根據(jù)肛瘺與括約肌的關(guān)系而分為 4 類：1 括約肌間肛瘺；2 經(jīng)括約肌肛瘺；3 括約肌上肛瘺；4 括約肌

13、外肛瘺。肛瘺大多為化膿眭細(xì)菌感染， 少數(shù)為先天| 生、 結(jié)核、 克羅恩病和癌腫所引起?！九R床表現(xiàn)】1 多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫切開(kāi)引流或自行破潰史。2 如瘺管外口暫時(shí)封閉，則重新出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等肛管直腸周圍膿腫的癥狀，并可再次破潰流膿。3 肛瘺外口經(jīng)常有分泌物排出，可引起肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢?！驹\斷要點(diǎn)】1 有上述臨床表現(xiàn)。2 肛門視診觀察瘺外口的位置、數(shù)目、距肛緣的距離，以及瘺外口周圍有無(wú)紅腫、分泌物。3 肛管直腸指檢自瘺外口至肛管可捫及條索狀物，即瘺管，擠壓瘺管時(shí)可見(jiàn)膿性分泌物從瘺外口溢出，并有疼痛。4 肛門鏡檢查肛瘺的內(nèi)口常在肛隱窩，局部可有充血、水腫，有時(shí)可見(jiàn)分泌物。5 注

14、射亞甲藍(lán)可先將白紗布置人肛管內(nèi)，再?gòu)寞浲饪谧⑷雭喖姿{(lán)，以了解瘺內(nèi)口的大概位置。6 探針檢查用軟質(zhì)探針從瘺外口插入，可以探明瘺管的走行及瘺內(nèi)口的位置。7 瘺管造影對(duì)高位或復(fù)雜性肛瘺可以用碘油或泛影葡胺做瘺管造影，以了解瘺管的走行及其與鄰近臟器的關(guān)系?！局委煼桨讣霸瓌t】1 非手術(shù)治療包括局部理療、熱水坐浴，只適用于膿腫形成初期及術(shù)前準(zhǔn)備。2 手術(shù)治療(1) 掛線療法：用于單純性高位肛瘺。手術(shù)在局麻或鞍麻下進(jìn)行，先明確瘺管與括約肌的關(guān)系，然后再掛線。(2) 瘺管切開(kāi)術(shù)：用于單純低位肛瘺。手術(shù)在局麻或鞍麻、骶麻下進(jìn)行，將瘺管全部切開(kāi)，切除瘢痕組織，通暢引流。(3) 肛瘺切除術(shù)：用于單純低位肛瘺，將瘺管

15、全部切除直至正常組織。切除瘺管后遺留的創(chuàng)面，一般以開(kāi)放換藥為原則。簡(jiǎn)單的表淺性低位肛瘺，瘺管切除后可考慮將創(chuàng)口一期縫合。(4) 對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，需合并應(yīng)用幾種手術(shù)方法，如先使之成為單純性肛屢，再用掛線療法處理直腸脫垂【概述】直腸脫垂是指肛直腸甚至乙狀結(jié)腸下端腸壁黏膜或全層向下移位。僅有直腸黏膜脫出至肛門口外稱不完全脫垂，直腸全層脫出至肛門口外稱完全性脫垂。肛管及直腸脫垂常見(jiàn)于兒童及老年，女性多于男性，兒童型多在5 歲前逐漸消失，可以自愈。成年型只要產(chǎn)生脫垂的因素存在，脫垂將逐漸加重。長(zhǎng)期脫垂將會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌松弛、節(jié)制功能障礙及陰部神經(jīng)損傷，產(chǎn)生大便失禁。肛管及直腸脫垂的發(fā)生機(jī)制尚不完全明了，

16、目前主要有滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)和腸套疊學(xué)說(shuō)。其解剖病理改變主要包括：1 肛提肌分離；2 . Douglas陷凹加深；3 直腸與骶骨分離；4 乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)；5 肛門括約肌松弛?！九R床表現(xiàn)】1 直腸脫垂病人均有緩慢的發(fā)病史，早期時(shí)僅在排糞時(shí)有包塊自肛門脫出，便后可自行回縮。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時(shí)亦可脫出。2 肛門溢液由于肛門節(jié)制功能障礙和脫垂而致肛門溢液，并可致肛門周圍皮膚濕疹、瘙癢等癥狀的發(fā)生。3 疼痛如未能及時(shí)復(fù)位，脫垂腸段可以發(fā)生水腫、絞窄、嵌頓甚至有壞死的危險(xiǎn)，則有疼痛、肛門部酸脹、下墜感?！驹\斷要點(diǎn)】 1 肛門視診及蹲位檢令病人蹲位做

17、排便動(dòng)作時(shí)，不完全脫垂：可見(jiàn)直腸下端黏膜脫出，直腸黏膜呈“放射狀皺襞，脫垂部由兩層黏膜組成。完全性脫垂：直腸甚至乙狀結(jié)腸下端全層脫出，直腸黏膜皺襞呈環(huán)狀，脫垂部由兩層腸壁組成。黏膜表面還可見(jiàn)充血、水腫、潰瘍等。2 肛管直腸指檢可感括約肌松弛無(wú)力，直腸壺腹可以觸及折疊黏膜，柔軟且上下活動(dòng)。3 直腸鏡檢直腸內(nèi)有折疊的黏膜，并可發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫等?！局委煼桨讣霸瓌t】1非手術(shù)治療(1) 治療直腸脫垂的誘因，如營(yíng)養(yǎng)不良、包莖、慢性便秘、咳系善雩a壓升高的因素，發(fā)生直腸脫垂時(shí)即時(shí)回復(fù)。(2) 硬化劑注射治療，適用于不完全性脫垂或( 和 ) 較輕的完壘宴篾垂于脫垂處直腸黏膜下或直腸周圍注射1 周，使直腸與

18、周圍組織粘連匡毛：(3) 手術(shù)治療成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主。(1) 直腸懸吊固定術(shù)：Ripstein 手術(shù)、直腸懸吊于骶骨、直腸前璧手疊術(shù)。(2) 脫垂肛管直腸切除術(shù)：經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)、前切除術(shù)、三， 縮小術(shù)。直腸息肉【概述】直腸息肉是指直腸黏膜腳樣突起物突出黏膜， 凡未確定其病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉?！九R床表現(xiàn)】約半數(shù)以上直腸息肉并無(wú)臨床癥狀，常在普查或者當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，其主要癥狀如下：1 腸道刺激癥狀腹瀉或排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡如有感染可見(jiàn)黏液血便和里急后重。2 便血可為不同程度的便血，一般出血量不多，血色較紅，常附著在糞便表面，有時(shí)糞便有溝槽。出血量

19、較多者可直接便鮮血或血塊，亦有大便滴血。3 較大、有蒂的息肉可隨排便而脫出肛門外，可伴有黏液便或黏液血便?！驹\斷要點(diǎn)】1 .直腸指檢是檢查距肛門78cra以內(nèi)直腸息肉最簡(jiǎn)便可靠的方法，觸及硬結(jié)是息肉惡變的可靠指標(biāo)。2 直腸、乙狀結(jié)腸鏡鏡檢是檢查直腸息肉最主要的方法?？捎^察息肉的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)，并可鉗取組織活檢。如疑有結(jié)腸息肉，應(yīng)行纖維結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X 線檢查。3 病理學(xué)檢查息肉活檢或切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果，對(duì)確定進(jìn)一步堇療方案至關(guān)重要。同一息肉不同部位的病理診斷可能不一，故應(yīng)取材于多處或多次取材，最好將息肉全部切除送檢。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)正確地固定并做好標(biāo)記使病理醫(yī)生能辨認(rèn)標(biāo)本的頭部、基

20、部和切緣?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .小于1cm者不作活檢直接作摘除，檢查近端結(jié)腸并進(jìn)行隨訪。2 1CITl 直徑息肉、活檢證實(shí)為腺瘤者，則切除息肉并檢查近端結(jié)腸，定期隨訪。3 如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪 （ 增生性或炎性息肉 ） ，幼年性息肉病按新生物息肉處理。4 直徑大于2cm 的絨毛狀廣基腺瘤不宜經(jīng)結(jié)腸鏡分塊切除，宜采用手術(shù)切除。位于腹膜返折以上者，應(yīng)按直腸癌手術(shù)處理。位于腹膜返折以下者，可經(jīng)肛或經(jīng)骶行局部切除。5 如 X 線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸以排除同期息肉。6 息肉摘除者3 年復(fù)查 1 次，息肉未全摘除以及廣基腺瘤者，隨訪時(shí)間應(yīng)提前。如 3 年隨訪

21、陰性者，可改為 5 年后再隨訪。7 如大的扁平息肉不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。8 如在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（ 原位癌 ） ， 3年隨訪 1 次，隨訪陰性以后則改為 5 年。9 結(jié)腸鏡下摘除惡性腺瘤性息肉者（ 包括浸潤(rùn)性癌） ，根據(jù)摘除狀況進(jìn)一步處理。如全部切除者若切緣陰性，分化中或高，無(wú)淋巴管及血管內(nèi)浸潤(rùn)，則經(jīng)內(nèi)鏡摘除即可。若未肯定完整切除，有小淋巴管及血管內(nèi)浸潤(rùn)，應(yīng)施行外科手術(shù)。10 對(duì)有家族史者，如黑斑息肉病、家族性腺瘤樣息肉病及遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌等，要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。肛管、直腸損傷【概述】肛管、直腸損傷多由外傷所引起，有時(shí)只是腹膜外損傷，重者可傷及腹腔

22、內(nèi)，常有其他內(nèi)臟損傷或骨折，并發(fā)癥多，可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛門失禁?！九R床表現(xiàn)】肛門、直腸的損傷癥狀，因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同，常見(jiàn)的癥狀是疼痛。凡腹膜內(nèi)損傷，有下腹疼痛，以后有腹膜炎癥狀和體征；腹膜外損傷，疼痛不如腹膜內(nèi)損傷嚴(yán)重，一般無(wú)腹膜炎癥狀和體征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂時(shí)，恥骨部可有疼痛。直腸內(nèi)有尿，尿內(nèi)有血及糞便，尿道損傷有尿外滲，另外常有出血和休克，發(fā)生感染，可形成膿腫和蜂窩組織炎?！驹\斷要點(diǎn)】肛管損傷容易診斷，直腸損傷則診斷較難，早期診斷和及時(shí)處理十分重要。根據(jù)病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況，以及受傷體位和姿勢(shì)，再結(jié)合

23、局部體征和指檢等檢查，可以進(jìn)行診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1 保守治療(1) 糾正休克：肛門直腸損傷后，因失血過(guò)多可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為四肢厥冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脈微弱。靜脈滴注升壓藥物，輸血、輸液補(bǔ)充血容量，以糾正休克。如有血管損傷、出血不止者，在運(yùn)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)及早止血，不能等待糾正休克后才進(jìn)行止血手術(shù)。(2) 防治感染：由于損傷可繼發(fā)感染，出現(xiàn)發(fā)燒、局部紅腫疼痛、脈數(shù)。對(duì)于肛門直腸損傷，不應(yīng)等待發(fā)生感染時(shí)才進(jìn)行治療，而應(yīng)及早預(yù)防感染的發(fā)生。因此，可以在損傷發(fā)生后盡早選用抗生素進(jìn)行治療。此外，還應(yīng)重視破傷風(fēng)和氣性壞疽的預(yù)防注射。2 局部治療肛門直腸損傷后，若繼發(fā)感染，除進(jìn)行內(nèi)治外，還應(yīng)

24、配合外治。傷口可用復(fù)方紫草油紗條或油紗條換藥引流，若傷口肉腐膿多，換藥時(shí)可摻以渴龍奔江丹，待腐去新生，創(chuàng)面肉芽鮮嫩，則用生肌散或生肌玉紅膏換藥收口。傷口周圍紅腫發(fā)炎明顯，可用金黃散外敷，肛門內(nèi)可注入九華膏，或放人九華栓以清熱解毒、生肌止痛。3 手術(shù)治療早期手術(shù)，可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染，減少并發(fā)癥和死亡。直腸上段在盆底腹膜反折之上，下段則在反折之下，它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時(shí)還可捫到直腸破裂口。腹膜內(nèi)直腸損傷破裂時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行剖腹手

25、術(shù)，仔細(xì)檢查腹腔內(nèi)有無(wú)其他臟器合并損傷，并注意有無(wú)腹膜外直腸損傷。腸壁破裂可作二層內(nèi)翻縫合修補(bǔ)；如已有明顯的腹膜炎現(xiàn)象，或者認(rèn)為腸壁的縫合不可靠時(shí)，則應(yīng)在腸壁修補(bǔ)處旁側(cè)放置引流條，引流盆腔，一般不需要進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)。但在戰(zhàn)時(shí)或損傷嚴(yán)重且合并膀胱、尿道、骨盆等損傷，或軟組織有廣泛創(chuàng)傷時(shí)，常需進(jìn)行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。同時(shí)，用生理鹽水沖洗結(jié)腸和直腸，并采用適當(dāng)?shù)脑殳浄椒ǎ辜S便完全不流人遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)，以利于控制感染。如果合并膀胱破裂時(shí)，除作修補(bǔ)術(shù)外應(yīng)留置導(dǎo)尿管，或作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。腹膜外直腸破裂時(shí)，創(chuàng)傷局部需行充分的初期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，在會(huì)陰部尾骨的一側(cè)作切口，向前切開(kāi)直腸周圍筋膜，才能顯露直腸創(chuàng)傷部，

26、達(dá)到直腸周圍區(qū)域 充分引流?？蓪⒅蹦c壁破裂縫合，創(chuàng)口以凡士林紗布填充引流。由于病人多有 嚴(yán)重感染，引流極為重要，創(chuàng)口宜開(kāi)放。如損傷過(guò)于廣泛，不可能縫合腸壁 時(shí)，則需作結(jié)腸造屢術(shù)。如果傷后就診較晚，直腸周圍已有感染時(shí)，應(yīng)作徹底 切開(kāi)，以利引流；嚴(yán)重感染時(shí)可考慮作結(jié)腸造屢術(shù)，使糞便改道直至傷口愈口。肛門和肛管損傷，在早期應(yīng)按軟組織創(chuàng)傷的處理原則，進(jìn)行清創(chuàng)縫合或引 流。并應(yīng)盡可能地保留組織，以免日后發(fā)生變形或狹窄；更不可切除括約肌或 再增加損傷，要盡可能修復(fù)肛門括約肌。如已有感染，則應(yīng)予以充分引流。傷 口愈合后，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)作擴(kuò)肛治療，防止狹窄。如發(fā)生肛門失禁和瘢痕性狹 窄，可以行整復(fù)手術(shù)。先天性巨

27、結(jié)腸癥【概述】先天性巨結(jié)腸是一種較常見(jiàn)的消化道畸形，占新生兒胃腸畸形的第 2 位，在20005000名出生的嬰兒中就有1例得病。男嬰較女嬰為多，男女之比為34: 1,且有家族性發(fā)病傾向。先天性巨結(jié)腸是由于胚胎發(fā)育期在病毒感染、代謝紊亂、胎兒局部血運(yùn)障礙等因素作用下，造成腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少或發(fā)育停頓，或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，致使遠(yuǎn)端無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段呈痙攣、狹窄狀，形成功能性腸梗阻。90以上的病變發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端部分。病變的腸段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄，形成功能性梗阻，糞便不能通過(guò)病變腸段或通過(guò)困難而影響腸管的正常蠕動(dòng)，大量積聚在上段結(jié)腸內(nèi)。隨著時(shí)間的推移，腸管狹窄段上方因糞便積聚而變得肥厚

28、、粗大，這就形成了先天性巨結(jié)腸?！九R床表現(xiàn)】1 胎便排出延遲，頑固性便秘。正常新生兒幾乎全部在生后 24 小時(shí)內(nèi)排出第一次胎糞，23天內(nèi)排盡?；純河捎谔ゼS不能通過(guò)狹窄腸道，首先出現(xiàn)的癥狀為胎糞性便秘，生后不排胎糞，胎糞開(kāi)始排出及排空時(shí)間均推遲。約90%的病例出生后24小時(shí)內(nèi)無(wú)胎糞排出。一般在26天內(nèi)即出現(xiàn)部分性甚至完全性低位腸梗阻癥狀，開(kāi)始嘔吐，次數(shù)逐漸增多，以至頻繁不止，嘔吐物含膽汁或糞便樣液體。80的病例表現(xiàn)為全腹脹，部分病例可極度膨脹，可見(jiàn)腸型，腹部皮膚發(fā)亮，靜脈怒張，有時(shí)腸蠕動(dòng)明顯，聽(tīng)診腸嗚音亢進(jìn)?？蓧浩入跫?，出現(xiàn)呼吸困難。肛門指診可覺(jué)出直腸內(nèi)括約肌痙攣和直腸壺腹部空虛感。新生兒直腸的

29、平均長(zhǎng)度為5. 2cm因此示指?？蛇_(dá)移行區(qū)，并能感到有一縮窄環(huán)。此外指診時(shí)可激發(fā)排便反射，當(dāng)手指退出時(shí)有大量糞便和氣體隨手指排出，壓力極大，呈爆炸式排出。如用鹽水灌腸也可排出大量糞便和氣體，癥狀即緩解。緩解數(shù)日后便秘、嘔吐、腹脹又復(fù)出現(xiàn)，又需洗腸才能排便。由于反復(fù)發(fā)作，患兒多出現(xiàn)體重不增、發(fā)育較差。少數(shù)病例可有幾周的緩解期，有正常和少量的間隔排便，但以后終于出現(xiàn)頑固性便秘。2 營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩長(zhǎng)期腹脹、便秘可使患兒食欲下降，影響營(yíng)養(yǎng)的吸收。糞便淤積使結(jié)腸肥厚擴(kuò)張，腹部可出現(xiàn)寬大腸型，有時(shí)可觸及充滿糞便的腸袢及糞石。3 巨結(jié)腸伴發(fā)小腸結(jié)腸炎是最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是新生兒時(shí)期。其病因尚不

30、明確，一般認(rèn)為長(zhǎng)期遠(yuǎn)端梗阻、近端結(jié)腸繼發(fā)肥厚擴(kuò)張、腸壁循環(huán)不良是基本的原因，在此基礎(chǔ)上一些患兒機(jī)體免疫功能異常或過(guò)敏性變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)而產(chǎn)生小腸結(jié)腸炎。也有人認(rèn)為是細(xì)菌和病毒感染所引起，但大便培養(yǎng)多無(wú)致病菌生長(zhǎng)。結(jié)腸為主要受累部位，黏膜水腫、潰瘍、局限性壞死，炎癥侵犯肌層后可表現(xiàn)為漿膜充血、水腫、增厚，腹腔內(nèi)有滲出，形成滲出性腹膜炎。患兒全身情況突然惡化，腹脹嚴(yán)重，嘔吐，有時(shí)腹瀉，由于腹瀉及擴(kuò)大的腸管內(nèi)大量腸液積存，產(chǎn)生脫水、酸中毒、高燒、血壓下降，若不及時(shí)治療，死亡率較高?！驹\斷要點(diǎn)】1 .病史及體征90%以上的,患兒生后3648小時(shí)內(nèi)無(wú)胎便，以后即有頑固性便秘和腹脹，必須經(jīng)過(guò)灌腸、服瀉藥或塞肛

31、栓才能排便。常有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和食欲不振。腹部高度膨脹并可見(jiàn)寬在腸型，直腸指診感到直腸壺腹部空虛不能觸及糞便，超過(guò)痙攣段到擴(kuò)張段內(nèi)方觸及大便。2 . X線所見(jiàn)腹部立位平片多顯示低位結(jié)腸梗阻。鋼劑灌腸側(cè)位和前后位照片中可見(jiàn)到典型的痙攣腸段和擴(kuò)張腸段，排鋇功能差， 24 小時(shí)后仍有鋇劑存留，若不及時(shí)灌腸洗出鋇劑，可形成鋇石，合并腸炎時(shí)擴(kuò)張腸段的腸壁呈鋸齒狀表現(xiàn)，新生兒時(shí)期擴(kuò)張的腸管多于生后半個(gè)月方能對(duì)比見(jiàn)到。若仍不能確診則進(jìn)行以下檢查。3 .活體組織檢查 取距肛門4cm以上直腸壁黏膜下層及肌層一小塊組織，檢查神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量，巨結(jié)腸患兒缺乏節(jié)細(xì)胞。4 肛門直腸測(cè)壓法測(cè)定直腸和肛門括約肌的反射性壓力

32、變化，可診斷先天性巨結(jié)腸和鑒別其他原因引起的便秘。在正常小兒和功能性便秘，當(dāng)直腸受膨脹性刺激后，內(nèi)括約肌立即發(fā)生反射性放松，壓力下降，先天性巨結(jié)腸患兒內(nèi)括約肌非但不放松，而且發(fā)生明顯的收縮，使壓力增高。此法在10 天以內(nèi)的新生兒有時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。5 直腸黏膜組織化學(xué)檢查法 此乃根據(jù)痙攣段黏膜下及肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如處增生、肥大的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維不斷釋放大量乙酰膽堿，經(jīng)化學(xué)方法可以測(cè)定出兩者的數(shù)量和活性均較正常兒童高出56倍，有助于對(duì)先天性巨結(jié)腸的診斷，并可用于新生兒?！局委煼桨讣霸瓌t】主要根據(jù)病變腸管的范圍和部位而定，一般分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。1 保守療法適用于短段型巨結(jié)腸，通常

33、采用多種方法交替或聯(lián)合使用。常用的方法有：口服潤(rùn)滑劑或緩瀉劑，如蜂蜜、蓖麻油、液體石蠟、果導(dǎo)、大黃等，用量可根據(jù)糞便的性狀及排便次數(shù)而定；塞肛通便可用甘油栓、開(kāi)塞露；清潔洗腸；對(duì)于合并脫水及電解質(zhì)紊亂者應(yīng)靜脈大量輸液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量；有全身中毒癥狀者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，以控制感染；腹脹嚴(yán)重者應(yīng)禁食，并給予胃腸減壓。2 手術(shù)治療（1） 結(jié)腸造瘺術(shù)：對(duì)于已確診的病例，在病情嚴(yán)重或不具備根治條件時(shí)， 尤其是新生兒病例，宜盡早施行造瘺術(shù)，待患兒體重達(dá)到 10kg 時(shí)再擇期做根治手術(shù)。（2） 巨結(jié)腸根治術(shù)：診斷明確，全身情況良好，無(wú)論任何年齡，均應(yīng)盡早施行根治術(shù)，將無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的痙攣腸

34、段切除。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括SwenSOI、DlJhamel和Soave等術(shù)式，現(xiàn)在發(fā)展了腹腔鏡輔助下直腸內(nèi)結(jié)腸拖出術(shù)和單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)，此手術(shù)不但對(duì)患兒創(chuàng)傷小、切口美觀，而且有切除痙攣段黏膜徹底、吻合口低且能同時(shí)處理肛門內(nèi)括約肌病變等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)如下：1）在齒狀線水平環(huán)周切開(kāi)直腸黏膜，縫 810根牽引線牽引直腸黏膜，以便于辨認(rèn)解剖層次。在黏膜下層向上游離直腸黏膜時(shí)，特別對(duì)于年長(zhǎng)兒可采用電凝分離該層次，以減少出血。2）當(dāng)游離黏膜至1015cm后，可見(jiàn)肌鞘套疊翻出，表明已達(dá)到腹膜返折以上水平，環(huán)周切斷肌鞘，并于后正中切除1cm寬的肌鞘。3）牽拉直腸，可顯示直腸和乙狀結(jié)腸系膜血管，然后

35、一一予以結(jié)扎，直達(dá)乙狀結(jié)腸近端正常腸管水平，并將其與肛周皮膚相吻合。采用單純經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)，一般適用于短段型和痙攣段位于直腸和乙狀結(jié)腸的患兒 （ 占75左右） ，對(duì)于長(zhǎng)段型巨結(jié)腸需借助腹腔鏡。腹腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：松解直腸和結(jié)腸系膜容易，可行多處腸壁活檢，確定無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段準(zhǔn)確等。（3） 全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥的治療趨勢(shì)全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥患兒術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪顯示，殘留的無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段補(bǔ)片修復(fù)方法（Martin 、 Kimura 術(shù)式） ，術(shù)后仍然呈腸炎改變。通過(guò)分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，該段腸管黏膜層Cdx基因表達(dá)減低，提示先天性巨結(jié)腸相關(guān)性腸炎是無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸壁黏膜層內(nèi)在發(fā)育異常所致。目前許

36、多學(xué)者主張，徹底切除痙攣段黏膜后行回腸肛門端端吻合術(shù)。盡管術(shù)后早期患兒會(huì)出現(xiàn)腹瀉、污糞等現(xiàn)象，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，待 小腸結(jié)腸化后大使次數(shù)將會(huì)逐漸減少，能形成正常的排便習(xí)慣，遠(yuǎn)期效果優(yōu)于 結(jié)腸補(bǔ)片和回腸袋狀成形手術(shù)。肛管及肛門周圍惡性腫瘤【概述】肛管及肛門周圍惡性腫瘤是指肛直環(huán)到肛緣這一區(qū)域發(fā)生的惡性腫瘤，發(fā)生于齒狀線或齒狀線以上者稱為肛管癌，在齒狀線以下5cm范圍內(nèi)的月中瘤稱為肛門周圍癌，是一種較為少見(jiàn)的腫瘤。由于肛管區(qū)有豐富的淋巴引流，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】1 排便習(xí)慣改變?cè)缙诳捎信疟懔?xí)慣改變，便次增多，有排便不盡感、下墜感。2 便血色呈鮮紅或暗紅色或混有膿液和黏液，有時(shí)便出血塊和壞

37、死組織。3 肛管癌可以破壞肛管，使之僵硬變形，故便條變細(xì)。癌腫侵犯括約肌時(shí)，可引起肛門失禁、肛門溢液、漏便。4 疼痛肛管覆有復(fù)層鱗狀上皮受體神經(jīng)支配，尤其在齒狀線以下，感覺(jué)敏銳，腫瘤侵及后可出現(xiàn)持續(xù)疼痛，排便時(shí)更甚，因此病人常拒絕肛門指檢。5 腫瘤晚期侵犯周圍臟器，可以出現(xiàn)尿頻尿急、骶尾部疼痛、肛瘺、肛門周圍皮膚結(jié)節(jié)、腹股溝淋巴結(jié)腫大?！驹\斷要點(diǎn)】1 肛門直腸指檢可以觸及肛管腫塊，其形狀不規(guī)則、凹凸不平、質(zhì)硬，指套可染有膿血?？砂l(fā)現(xiàn)腫塊位置、范圍和固定程度。2 肛門鏡、直腸鏡檢查能夠直視腫瘤形態(tài)，并可取組織活檢確定性質(zhì)。3 .盆腔CK . MR、肛管直腸內(nèi)超聲檢查、陰道檢查、CEA?對(duì)診斷有輔

38、助價(jià)值?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .局部切除僅適用于少數(shù)月中瘤體0 2cm表淺（黏膜層或黏膜下層）、經(jīng)各種檢查無(wú)轉(zhuǎn)移跡象、組織病檢分化程度良好的病例。2 經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除無(wú)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行Miles 手術(shù)；病理證實(shí)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，行Miles 手術(shù)加單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。3 放射治療術(shù)前、術(shù)后行放療可減少?gòu)?fù)發(fā)。4 化學(xué)藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)，抑制、殺死殘余的腫瘤細(xì)胞。5 免疫治療包括腫瘤疫苗的制備、生物修飾劑的應(yīng)用。結(jié)腸癌【概述】結(jié)腸癌是一種常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤。近年來(lái)其發(fā)病率呈迅速上升之勢(shì)。在整個(gè)大腸癌中所占比例亦明顯增高。在某些城市中結(jié)腸癌的發(fā)病率已與直腸癌相仿甚至更高。因而大腸癌

39、在惡性腫瘤中的發(fā)病率亦隨之上升，其地位日趨重要。值得注意的是絕大部分就診病人屬中后期病變，反映它對(duì)人民健康和生命的威脅。因而處理上特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)結(jié)腸部位不同，臨床表現(xiàn)有較大差異，應(yīng)提高警覺(jué)，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，積極治療?！九R床表現(xiàn)】1 右側(cè)結(jié)腸癌( 盲腸、升結(jié)腸、肝曲 )(1) 隱匿性、缺鐵性、貧血最常見(jiàn)；(2) 原因不明的乏力、倦怠或發(fā)熱；(3) 右下腹隱痛；(4) 右下腹捫及腫塊；(5) 偶爾可因闌尾開(kāi)口阻塞而發(fā)生急性闌尾炎。2 左側(cè)結(jié)腸癌( 脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)(1) 排便習(xí)慣改變，便秘、腹瀉或便秘、腹瀉兩者交替；(2) 左側(cè)腹痛或下腹絞痛、腹脹和排便感；(3) 便血、黏液便或黏液血便

40、，便血慣常為間歇性，少量暗紅色血液，與糞便相混；(4) 左下腹可捫及一腫塊。(5) 結(jié)腸癌并發(fā)梗阻(1) 進(jìn)行性腹脹、腹痛，排便、排氣后略有改善，伴慢性便秘；(2) 腹痛可為隱痛、腹脹，常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性絞痛加??；(3) 急性梗阻時(shí)出現(xiàn)排便、排氣停止；(4) 惡心、嘔吐少見(jiàn)。【診斷要點(diǎn)】1 直腸指檢 了解有無(wú)多處原發(fā)腫瘤及息肉；盆腔有無(wú)浸潤(rùn)、種植性病變；女性病人有無(wú)子宮及附件受侵情況；指套有無(wú)染血以及血液的色澤。2 糞便隱血試驗(yàn)。3 B 型超聲掃描肝臟，腫塊，盆腔。4 纖維結(jié)腸鏡檢是最主要的檢查手段，除非檢查滿意，否則均不能作為排除診斷的依據(jù)，但纖維結(jié)腸鏡檢對(duì)病變定位的正確性較差，為此還必須

41、作氣鋇雙重對(duì)比造影攝片，在鏡檢時(shí)應(yīng)確定病變的大小、數(shù)目、形狀，并取活組織檢查。5 氣鋇雙重對(duì)比造影攝片，在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時(shí)可發(fā)揮其診斷作用，同時(shí)對(duì)病變部位的確定有輔助作用，但不能取代腸鏡檢查。6 血液腫瘤標(biāo)志物 （ ； EA、 CA_19 9測(cè)定，術(shù)前、術(shù)后定期檢查有助于判斷和發(fā)現(xiàn)病發(fā)及轉(zhuǎn)移。7 腹部 CT 掃描，了解有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目、部位、大小，腫塊情況包括大小、周圍器官結(jié)構(gòu)受侵情況、有無(wú)腹腔淋巴結(jié)腫大以及盆腔播散情況。 8 對(duì)腸鏡和氣鋇灌腸檢查結(jié)果均不滿意的病例還可作虛擬腸鏡（ 螺旋CT）檢查，但此項(xiàng)檢查不作為常規(guī)檢查內(nèi)容。9 對(duì)臨床表現(xiàn)為腸梗阻的病例則宜作腹部立、臥位平片，對(duì)

42、疑為結(jié)腸梗阻的病例可加作急癥結(jié)腸低壓鋇劑灌腸攝片，以顯示梗阻部位，但一般不宜作纖維結(jié)腸鏡檢以防引起腸穿孔?！局委煼桨讣霸瓌t】1 治療原則 腫瘤治療目的首先是根除腫瘤、提高生存；在腫瘤無(wú)法根除時(shí)，則以延長(zhǎng)生命、減輕病痛和改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。據(jù)此，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)對(duì)結(jié)腸癌宜采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。對(duì)腸鏡檢查中腫瘤較小、尚可推動(dòng)、估計(jì)病變局限于腸壁的病員，如活檢病理報(bào)告為高或中等分化腺癌，術(shù)前無(wú)須其他治療可直接進(jìn)行手術(shù)。對(duì)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，占腸周徑12 以上，推動(dòng)時(shí)活動(dòng)性差，或腹部檢查時(shí)可捫及一月中塊，活動(dòng)度降低，或腹部 CT提示腫塊已侵及鄰近組織器官，或腹部淋巴結(jié)腫大者，一經(jīng)診斷即可給予 5 天

43、化療，然后再行手術(shù)；亦可先行手術(shù)，術(shù)后再行化療。對(duì)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴肝轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)術(shù)前先行化療、再行手術(shù)。對(duì)單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，可以考慮在行原發(fā)病變切除時(shí)一期手術(shù)切除，亦可先切除原發(fā)病變，二期再切除繼發(fā)病變，具體需視病員的情況決定，但對(duì)這類病例手術(shù)前、后均應(yīng)進(jìn)行化療。對(duì)多發(fā)性肝、肺轉(zhuǎn)移病例，如病員全身情況尚可，原發(fā)病變有條件切除時(shí)，為避免梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，宜行原發(fā)腫瘤姑息性切除，并配合手術(shù)前、后的化療，以達(dá)到延長(zhǎng)生命、減輕病痛的目的。對(duì)原發(fā)腫瘤已行根治性切除的病員，術(shù)后應(yīng)視病理檢查結(jié)果決定是否再需進(jìn)行化療。原則上工期（Dukes A期）病例術(shù)后不需化療；II期（Dukes B期）則可

44、進(jìn)行為期6個(gè)月（即六個(gè)療程）的化療；R期病例中月中瘤侵犯腸外鄰 近結(jié)構(gòu)或器官，或腫瘤引起梗阻，或腫瘤導(dǎo)致腸穿孔者，術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行化療，為期6個(gè)月；田期（Dukes C期）病例術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行不少于6個(gè)月的化療。對(duì)原發(fā)腫瘤無(wú)法徹底根除、僅行姑息性切除者或腫瘤已無(wú)法切除者，則術(shù)后化療將成為病人的主要治療手段和方法，其時(shí)間就不能限于 6 個(gè)月，而需視具體情況、病人對(duì)化療藥物的反應(yīng)以及病員的意愿來(lái)決定。對(duì)伴慢性梗阻病例，術(shù)前宜在短期內(nèi)糾正病人的全身情況和充分腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)伴急性梗阻病例，鑒于結(jié)腸是一閉鎖腸袢，一旦梗阻引起穿孔的危險(xiǎn)性很大，故宜經(jīng)快速積極準(zhǔn)備后進(jìn)行急癥手術(shù)，以解除梗阻，避免穿孔。2 手

45、術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)腸癌病人的術(shù)前準(zhǔn)備除與一般腹部手術(shù)相同外，有兩點(diǎn)需特別注意：1 1） 隨著社會(huì)老齡化和老年大腸癌的高發(fā)，老年人常伴心、肺、肝、腎功能減退、糖尿病、血液疾?。?包括血凝障礙） 等問(wèn)題，術(shù)前必須全面檢查、了解，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以處理，會(huì)同內(nèi)科醫(yī)師采取必要的措施以保證手術(shù)安全，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2 2) 腸道準(zhǔn)備是結(jié)、直腸手術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)。要求達(dá)到腸道內(nèi)空虛和清潔，以避免手術(shù)時(shí)污染和保證吻合口愈合，具體要求是術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食兩天，同時(shí)服用瀉藥，如蕃瀉葉、硫酸鎂、蓖麻油、甘露醇等任擇其一，或進(jìn)行全胃腸灌洗，目的是達(dá)到徹底排空腸道內(nèi)積糞。術(shù)前l(fā) 天服用抗生素每4 小時(shí) 1次，共 4 次，常用為甲硝唑和慶大

46、霉素。對(duì)伴慢性梗阻的病例不宜用上述瀉藥和全胃腸道灌洗，更不宜灌腸，因有誘發(fā)急性梗阻的危險(xiǎn)，故慣常改用液體石蠟100nll ，每日 2 次口服，連續(xù)服用57天,抗生素的準(zhǔn)備相同。對(duì)急性梗阻病人則免作腸道準(zhǔn)備， 另從靜脈給予甲硝唑19 加在補(bǔ)液中滴人。另為保證手術(shù)安全，術(shù)前宜常規(guī)留置胃管和導(dǎo)尿管，便于監(jiān)測(cè)。3 術(shù)式選擇(1) 右側(cè)結(jié)腸癌包括盲腸癌、升結(jié)腸癌和肝曲癌，均宜選作右半結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括末端回腸15cm,整個(gè)右側(cè)結(jié)腸和1/2橫結(jié)腸及大部分大網(wǎng)膜，可保留胃網(wǎng)膜血管弓，在回結(jié)腸血管根部和結(jié)腸右血管根部結(jié)扎、斷離并清除其周圍淋巴結(jié)。肝曲癌時(shí)尚需結(jié)扎、斷離胃網(wǎng)膜右血管和結(jié)腸中血管，并清除其周

47、圍淋巴結(jié)，切除全部大網(wǎng)膜和 23 以上橫結(jié)腸，必要時(shí)需游離脾曲，行回腸橫結(jié)腸或回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。(2) 橫結(jié)腸癌可選作橫結(jié)腸切除術(shù)，切除范圍包括整個(gè)橫結(jié)腸、肝曲、脾曲、全部大網(wǎng)膜，在結(jié)腸中血管根部結(jié)扎、斷離，并清除其周圍淋巴結(jié)，行升結(jié)腸與降結(jié)腸吻合術(shù)。如癌腫位于橫結(jié)腸右側(cè)或伴慢性結(jié)腸梗阻時(shí)，可選作擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍相當(dāng)于右半結(jié)腸切除加橫結(jié)腸切除術(shù)，行回腸降結(jié)腸吻合術(shù)。(3) 左側(cè)結(jié)腸癌包括脾曲癌和降結(jié)腸癌可選作左半結(jié)腸切除術(shù)，其切除范圍包括大部分網(wǎng)膜、不少于 12 橫結(jié)腸和整個(gè)降結(jié)腸，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，在結(jié)腸左血管根部結(jié)扎、離斷，清除其周圍淋巴結(jié)，當(dāng)降結(jié)腸癌位于降乙結(jié)腸交界

48、處時(shí)，尚需結(jié)扎、斷離乙狀結(jié)腸血管，并清除其周圍淋巴結(jié)，切除部分乙狀結(jié)腸，行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。(4) 乙狀結(jié)腸癌原則上以乙狀結(jié)腸切除術(shù)為主，但鑒于乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)度個(gè)體差異較大加上癌腫位置的高低，在接近降結(jié)腸處就需作左側(cè)結(jié)腸包括乙狀結(jié)腸在內(nèi)的切除術(shù)，如癌腫位于直乙結(jié)腸交接處，則需行全部乙狀結(jié)腸及部分直腸切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。(5) 右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，可行右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)。(6) 左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，原則上宜爭(zhēng)取作左半結(jié)腸切除，但不作一期吻合，先作橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸雙管造口，二期再行吻合，因?yàn)橐黄谇谐?5 年生存高于二期切除，切除率也是一期切除高，因此只要條件許可就不應(yīng)放棄這一機(jī)

49、會(huì)。當(dāng)然如果病人全身情況極差，不能耐受切除手術(shù)或由于局部解剖條件等因素不允許時(shí)，可先作橫結(jié)腸袢式造口，一期切開(kāi)減壓，二期再作切除手術(shù)。脾曲癌腫伴梗阻時(shí)，如病員情況許可，可選作擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)，行回腸降結(jié)腸一期吻合術(shù)，避免吻合口漏的危險(xiǎn)。(7) 乙狀結(jié)腸癌并發(fā)梗阻時(shí)，宜爭(zhēng)取一期作乙狀結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造口，二期進(jìn)行吻合術(shù)。4 化療當(dāng)前國(guó)際上對(duì)化療在結(jié)、直腸癌的地位和療效已予肯定，選用藥物也有了一致公認(rèn)的方案。5氟尿喀呢(5 FU)十四氫葉酸鈣(CF)是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療和輔助治療方案，對(duì)5 一 FU (T 療效不佳、耐藥的病例可選用羥基喜樹(shù)堿(HCPT),對(duì)復(fù)發(fā)病例及伴肝、月$轉(zhuǎn)移的病例亦可用5

50、FUJ7CF+HCT聯(lián)合方案。在條件許可的情況下，也可采用新一代口服氟尿嘧啶類藥物取代靜脈途徑給藥。對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變的病例，同樣在條件許可的情況下可采用以草酸鉑為主的新聯(lián)合方案。復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病變，在條件許可時(shí)亦可選用拓?fù)洚悩?gòu) 酶I抑制劑開(kāi)普拓(campto, C阡H),即依利替康(Irinot , ecarl)?；煏r(shí)注意事項(xiàng)：(1) 化學(xué)治療是一個(gè)不斷發(fā)展的治療手段，不但新藥物不斷出現(xiàn)，逐步取代原有藥物，給藥的方法、劑量都隨著不斷改變；不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案也通過(guò)研究不斷改進(jìn)；加上每個(gè)具體病員對(duì)化療藥物的敏感性不同以及病情的不同，在藥物、劑量和方法上都應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整，也允許作適當(dāng)調(diào)整。(

51、2) 不同藥物會(huì)有不同的副作用，因此必須熟悉各種藥物的常見(jiàn)副作用，在盡可能的范圍內(nèi)采取措施來(lái)減輕或避免這些副作用的發(fā)生，為此，在進(jìn)行化療前應(yīng)常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能等測(cè)定，明確有無(wú)需要預(yù)先糾正和不適宜進(jìn)行化療的情況。直腸癌【概述】直腸癌是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤之一，就全國(guó)范圍而言，目前直腸癌在大腸癌腫所占的比例高于結(jié)腸癌，在直腸癌中，70以上屬位于腹膜返折以下的低位直腸癌，由于其解剖部位特點(diǎn)，手術(shù)難度高，為根除腫瘤，往往需切除肛門，作永久性腹部結(jié)腸造口 （ 俗稱人工肛門 ） ，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及早治療不但是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是保留肛門避免永久性腹部造口的主要措施?！九R床表現(xiàn)】1 便血是最

52、常見(jiàn)的癥狀之一，血色大多鮮紅、與糞便不混，一般量不多，故極易被誤認(rèn)為痔出血，如癌腫位于直腸上段，則血色可較暗并與糞便相混，故從便血的色澤及其與糞便的關(guān)系可以判斷病變?cè)谥蹦c內(nèi)的位置高低。2 排便習(xí)慣改變也是最常見(jiàn)的癥狀之一。主要是便頻，即排便次數(shù)增加，糞便的質(zhì)并無(wú)改變，每次糞便量不多，有排便不盡感，但并不是腹瀉，有時(shí)可 有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，則可能是有一個(gè)大的絨毛狀腺瘤癌變，當(dāng)然隨著腫瘤增大，病員可出現(xiàn)便秘、排便困難甚至梗阻，同時(shí)可見(jiàn)有糞便變形、糞便變細(xì)等現(xiàn)象。3 便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，這是直腸內(nèi)有一個(gè)大的腫瘤引起直腸飽滿感后所致的癥狀

53、。4 肛門和會(huì)陰部疼痛，最初出現(xiàn)在排便時(shí)，以后呈持續(xù)性，這是低位直腸癌侵犯肛管和肛門括約肌后產(chǎn)生的癥狀，甚至可出現(xiàn)骶尾部疼痛，有時(shí)還向下肢放射，表示腫瘤侵及骶骨和骶神經(jīng)叢，這些都是晚期癥狀。【診斷要點(diǎn)】1 直腸指檢是首要的檢查和診斷步驟，捫及病變后應(yīng)注意病變下緣至肛緣的距離、大小、部位（ 以截石位為標(biāo)準(zhǔn)，描述其相當(dāng)于幾點(diǎn)到幾點(diǎn) ） ，病變上緣是否可捫及，形狀，活動(dòng)度，基底浸潤(rùn)感，病變表面光滑度、質(zhì)地，腸腔有無(wú)狹窄，指套上有無(wú)黏液、膿血等情況。2 女性病人還應(yīng)常規(guī)作陰道指檢，雙合診了解癌腫有無(wú)浸潤(rùn)陰道，子宮附件有無(wú)受侵。3 纖維結(jié)腸鏡檢同樣是必不可缺的檢查內(nèi)容，其目的不但在于咬取組織作病理檢查，

54、還在于檢查有無(wú)同時(shí)存在的病變包括良性與惡性腫瘤，為制定手術(shù)和治療方案提供依據(jù)。4 氣鋇雙重對(duì)比造影攝片可作為纖維結(jié)腸鏡檢的補(bǔ)充或者替代，即在纖維結(jié)腸鏡檢不滿意時(shí)或無(wú)條件作結(jié)腸鏡檢時(shí)，可作氣鋇雙重對(duì)比造影攝片來(lái)了解有無(wú)同時(shí)存在的多處原發(fā)病變，但不能依賴 X 線造影片作為診斷依據(jù)，特別在低位直腸癌時(shí)，造影片中?？床坏讲∽儾⒉荒茏鳛榕懦\斷的依據(jù)，此外，由于無(wú)條件作纖維結(jié)腸鏡檢，因此至少應(yīng)作硬管的乙狀結(jié)腸鏡檢，同時(shí)可咬取活組織作病理檢查。5 直腸腔內(nèi) B 超掃描是當(dāng)前國(guó)際上列為術(shù)前常規(guī)檢查的項(xiàng)目之一，因?yàn)橥ㄟ^(guò)腔內(nèi) B 超掃描可了解腫瘤浸潤(rùn)深度和局部淋巴結(jié)有無(wú)受侵，從而為術(shù)前病期評(píng)估提供依據(jù)，在腔內(nèi)

55、B 超中腫瘤局部浸潤(rùn)可按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：(1)uTl ：腫瘤局限在黏膜、黏膜下；(2)uT2 ：腫瘤侵及肌層；(3)uT3 ：腫瘤穿透腸壁；(4)uT4 ：腫瘤侵及鄰近器官組織。此項(xiàng)檢查目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院因無(wú)設(shè)備尚無(wú)法進(jìn)行， 但對(duì)已具備條件的醫(yī)院，應(yīng)盡量利用此設(shè)備為術(shù)前病期評(píng)估和治療方案制定提供有用的信息和依據(jù)。6 盆腔 CT 掃描不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，但對(duì)臨床檢查判斷腫瘤已穿透腸壁包括直腸指檢月中瘤活動(dòng)度降低和腔內(nèi)B超提示為uT3的病例，以及擬行手術(shù)前放療的病例，均應(yīng)作盆腔CT 掃描以進(jìn)一步了解病情，為最終制定和實(shí)行治療方案提供依據(jù)。在盆腔CT 中同樣可按下列進(jìn)行分期：(1) 工：腸壁未增厚；(