燒傷診療規(guī)范

1、燒傷診療規(guī)范一、診斷要點：根據(jù)燒傷史和體格檢查對燒傷作出正確診斷。1. 燒傷史：應注意燒傷時間及環(huán)境。(1)燒傷時間：燒傷時間越長越嚴重。(2)燒傷環(huán)境：如火焰?zhèn)?，在密閉環(huán)境下就有可能引起吸人性損傷。又如高空電擊傷就可能引起復合傷，如骨折、腦外傷等。2. 明確受傷原因。3. 明確傷情：根據(jù)燒傷面積、深度、部位、年齡、原因，有無復合傷等綜合判斷。4. 鑒別診斷：傷情判斷最基本的要求是燒傷面積和深度(1)燒傷面積的估算是燒傷的基本鑒別診斷，常用以下三種方法：中國新九分法：按體表面積劃分為11個9的等份，另加1，構(gòu)成100的體表面積，即頭頸部：1×9；軀干：3×9；兩上肢：2&#

2、215;9；雙下肢：5×9+1，共為11×9+1(表)。中國新九分法成人女性的臀部和雙足各占6手掌法：不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積的1，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法。兒童燒傷面積計算：12歲以下兒童，年紀越小，頭越大，下肢越小，可按下法計算：頭頸部面積：（912年齡）；雙下肢面積：46(12年齡)。(2)燒傷深度的鑒別：三度四分法：分為I°、淺II°、深I(lǐng)I°、III°。其中I°、淺II°燒傷一般稱為淺度燒傷；深°和°燒傷則屬深度燒傷。 I

3、6;燒傷：紅斑淺°燒傷：水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。深°燒傷：水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。 III°燒傷：焦痂 (3)燒傷傷情的判斷：根據(jù)面積、深度、部位、年齡、原因，有無復合傷等綜合判斷。但為了對燒傷嚴重程度有一基本估計，作為設(shè)計治療方案的參考，采用下列分度方法：輕度燒傷：°燒傷面積9以下。 中度燒傷：°燒傷面積1029，或°燒傷面積不足10。 重度燒傷：燒傷總面積3049；或°燒傷面積1019；或°、°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休

4、克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。 特重燒傷：燒傷總面積50以上；或°燒傷20以上；或已有嚴重并發(fā)癥。二、治療1. 治療原則(1)保護燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染。(2)防治低血容量性休克。(3)預防局部和全身性感染：對大面積嚴重燒傷，特別是休克期不平穩(wěn)者，其早期爆發(fā)全身性感染的幾率很高，早期應用兼顧革蘭氏染色陰性桿菌和革蘭氏染色陽性球菌的抗生素是有指征的，但渡過57天的危險期后，即應考慮停藥。(4)用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，盡量減少瘢痕增生所造成的功能障礙和畸形。(5)防治器官的并發(fā)癥。2. 現(xiàn)場急救：燒傷急救的目的是盡快消除致傷因素，脫離現(xiàn)場，進行防止危及生命

5、的救治，保護受傷部位，緩解癥狀。(1)迅速脫離和消除熱源(2)進行防止危及生命的救治(3)保護受傷部位：現(xiàn)場急救，創(chuàng)面只求不再污染，不再損傷。3. 轉(zhuǎn)送：大面積嚴重燒傷早期應避免長途轉(zhuǎn)送，休克期最好就近輸液抗休克或加作氣管切開，必須轉(zhuǎn)送者應建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢。高度口渴、煩躁不安者常示休克嚴重，應加快輸液，只可少量口服鹽水。轉(zhuǎn)送路程較遠者，應留置導尿管，觀察尿量。頭應朝向行進方向的后面，以保證頭部血供。4. 休克的防治：休克期的處理原則是盡快恢復血容量。方法如下：(1)口服補液：適于輕度燒傷可進食者，口服燒傷飲料：氯化鈉3g，碳酸氫鈉1.5g，糖10g，加水1000m

6、l即成，或口服鹽粥湯。不能只飲開水，以免引起細胞外液低滲而發(fā)生水中毒。(2)抗休克補液療法：目前國內(nèi)通常采用的輸液量計算公式為：按照病人°、°深燒傷合計面積和體重計算，傷后第一個24小時膠體和晶體總量為：每1燒傷面積，每公斤體重1.5 ml(小兒2.0ml)。膠體(血漿)和電解質(zhì)液(平衡鹽液)的比例為0.5：1；廣泛深度燒傷者其比例可改為0.75：1。另加以5葡萄糖溶液2000 ml(小兒另按年齡、體重計算)補充水份。第二個24小時，膠體和電解質(zhì)液為第一個24小時的一半，水分補充仍為2 000ml。凡面積超過50者，均按50計。主張血漿在傷后16小時開始輸入。為糾正酸中毒和

7、避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管的沉積，在輸液成分中可增配1.25%的碳酸氫鈉。在補液抗休克的過程中，要隨時觀察傷員的反應，包括精神狀態(tài)、脈搏、血壓、心搏強弱和末梢循環(huán)灌注情況，根據(jù)病人的反應，隨時調(diào)整輸液的量和成分。尿量是一個很重要的指標，成人每小時尿量應不低于20ml，以3050ml為宜，伴有肌紅蛋白尿時更要超過50ral/小時，小兒每公斤體重每小時不低于lml，；脈搏，成人<120次/分，兒童<140次/分，脈搏和心跳要有力；血壓，收縮壓應維持在11.97kPa(90mmHg)、脈壓在2.66kPa(20mmHg)以上；神志：病人應安靜，無煩躁不安；無明顯口渴；呼吸平穩(wěn)。有條件者

8、，建議中心靜脈壓測定。如出現(xiàn)血壓低、尿量少、煩躁不安等現(xiàn)象，則應加快輸液速度。5. 全身性感染的防治：燒傷全身性感染的成功防治，關(guān)鍵在于對其感染發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律性認識。理解燒傷休克和感染的內(nèi)在聯(lián)系，及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能的重要性。認識燒傷感染途徑是多渠道的，包括外源性與內(nèi)源性以及靜脈導管感染等，才能全面予以防治。(1)及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障。對防止感染有重要意義。(2)正確處理創(chuàng)面：燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，應強調(diào)正確的外科處理。對深度燒傷的傳統(tǒng)措施是早期切痂、削痂植皮，現(xiàn)今依然在臨床上應用。規(guī)范地采用燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)逐步成為

9、一種趨勢。(3)抗生素的應用和選擇：抗生素依然是防治全身性感染不可或缺地手段，抗抗生素要用，但不能亂用和濫用。正確應用抗生素要注意以下幾個問題：針對性：最后是根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇和調(diào)整抗生素。在沒有細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時，可針對燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌地特點選擇藥物。及早用藥：中重度燒傷，病菌地侵入伴隨者燒傷地發(fā)生就開始了，故燒傷抗生素地應用應盡早。燒傷發(fā)生后就可應用。平時應反復作細菌培養(yǎng)以掌握創(chuàng)面的菌群動態(tài)和其藥敏情況，一旦發(fā)生明確感染，及早根據(jù)菌群動態(tài)和其藥敏情況調(diào)整用藥。聯(lián)合用藥：一般燒傷創(chuàng)面的病菌多為多菌種，耐藥性較其他病區(qū)為高，因而，對于中重度燒傷，主張聯(lián)合應用抗生素。

10、及時停藥：感染癥狀控制后，應及時停藥，不能留待體溫完全正常，因燒傷創(chuàng)面未修復前，一定程度的體溫升高是不可避免的，敢于應用抗生素而不敢及時停用抗生素，反而可能導致體內(nèi)菌群失調(diào)或二重感染(如真菌感染)。部分抗生素影響蛋白質(zhì)地代謝，從而影響創(chuàng)面地愈合。近代，燒傷感染的主要致病菌是革蘭陰性桿菌，抗生素在殺滅細菌的同時，該類細菌外膜中的內(nèi)毒素大量釋放，其致病作用除對細胞有直接損害外，更主要的是介導多種炎癥介質(zhì)的釋放：導致感染性休克和多器官功能損害。這是當前抗感染的另一焦點。應縝密觀察、監(jiān)測，及時防治。選用抗生素應注意病人的肝、腎功能狀態(tài)，以防止和避免大劑量用藥的毒副作用。(4)營養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂

11、的糾正、臟器功能的維護等綜合措施均屬重要。營養(yǎng)支持可經(jīng)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)法，因其接近生理、可促使腸粘膜屏障的修復，且并發(fā)癥較少。6. 中醫(yī)治療：(1)辨證論治：熱傷營衛(wèi)：輕度燒傷，無全身癥狀，無需內(nèi)治?；鸲緜蜃C（相當于滲出休克期）：證候：壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪術(shù)或弦細數(shù)。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營湯加減?？诟缮跽呒吁r石斛、天花粉；便秘加生大黃；尿赤加白茅根、淡竹葉等。陰傷陽脫證（相當于滲出休克期且出現(xiàn)休克）：證候：神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿

12、少；全身或局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大力等。治法：回陽救逆，益氣護陰。方藥：四逆湯、參附湯合生脈散加味。冷汗淋漓加煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、白芍、炙甘草。火毒熾盛（相當于感染期）證候：壯熱不退，口干唇燥，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅而干，苔黃干或黃膩，脈洪數(shù)。治法：清熱解毒。方藥：黃連解毒湯。濕熱重者加清熱利濕之品?；鸲緝?nèi)陷證（相當于全身性感染）。證候：壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅絳而干，苔黃或黃糙或焦干起刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏譫語；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼煽動，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙

13、目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結(jié)，便溏粘臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。治法：清營涼血解毒。方藥：清營湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。神昏譫語者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；氣粗咳喘加生石膏、知母、貝母、桔梗、魚腥草、桑白皮、鮮蘆根；抽搐加羚羊角粉（沖）、鉤藤、石決明；腹脹便秘、惡心嘔吐加大黃、玄明粉、枳實、厚樸、大腹皮、木香；嘔血、便血加地榆炭、側(cè)柏炭、槐花炭、白及、三七、藕節(jié)炭；尿少或尿閉加白茅根、車前子、淡竹葉、澤瀉；血尿加生地、大小薊、黃柏炭、琥珀等。氣血兩虛證： 證候：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色

14、無華，食欲不振，自汗，盜汗；創(chuàng)面肉芽色淡，愈合遲緩；舌淡，苔薄白或薄黃，脈細弱。 治法：補氣養(yǎng)血，兼清余毒。 方藥：托里消毒散或八珍湯加金銀花、黃芪。食欲不振加神曲、麥芽、雞內(nèi)金、薏苡仁、砂仁。 脾虛陰傷證 證候：疾病后期，火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損。面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少津，或口舌生糜；舌暗紅而干，苔花剝或光滑無苔，脈細數(shù)。 治法：補氣健脾，益胃養(yǎng)陰。 方藥：益胃湯合參苓白術(shù)散加減。(2)外治：燒傷外治的中醫(yī)方法、劑型、藥物和單驗方很多，如紫草油膏、黃連油膏、虎地酊等，但多適應于輕度表淺燒傷的處理，可視實際選用。如創(chuàng)面大、深度深，宜采用中西結(jié)合的方法處理、7. 創(chuàng)面處理：采用

15、燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)(1)創(chuàng)面處理原則：清創(chuàng)“三不原則”：不使病人疼痛、不出血、不損傷正常組織。 “三個及時”：及時清理液化物、及時清理壞死組織、及時供藥。 “三不積留”目的：創(chuàng)面上不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO。(2)創(chuàng)面各期的處理要點：早期 (傷后 16天)：不要使用任何消毒劑、鹽水等清創(chuàng)，除非是化學燒傷，或者創(chuàng)面很骯臟；穿刺水泡放水，保持水泡皮完整，去除已經(jīng)破損、脫落的水泡皮；用壓舌板將MEBO藥膏直接涂在創(chuàng)面上，也可以戴上消毒手套用手指涂藥；涂藥厚度0.5 1.0 mm；每隔6小時換藥一次。傷后 68天： 淺II度燒傷創(chuàng)面已逐漸愈合。繼續(xù)使用MEBO燒傷膏護膚2周，每日

16、2次。深I(lǐng)I度創(chuàng)面壞死組織已經(jīng)開始液化。經(jīng)過“耕耘療法”的III度創(chuàng)面壞死組織也開始液化。若未進行“耕耘”，III度創(chuàng)面壞死組織則尚無明顯液化。液化期(傷后615天)：在壞死組織液化排除的同時，燒傷創(chuàng)面也開始了再生修復，所以在操作中應特別嚴格掌握無創(chuàng)原則，避免損傷新生組織。用壓舌板輕柔刮除創(chuàng)面液化物，用消毒紗布或紙巾按上述相同方法清潔創(chuàng)面，然后再涂用MEBO燒傷膏，厚度小于1 mm。每隔 4 小時換藥一次；或者當創(chuàng)面上覆蓋物由棕黃色的MEBO藥膏變成了白色的液化物時，需及時換藥。在涂用新的MEBO之前，必須先去除創(chuàng)面液化物。修復期(傷后10-21天)：當絕大多數(shù)壞死組織排凈之后，仍按上述方法用紗布或紙巾清理創(chuàng)面，然后涂用MEBO燒傷膏保護創(chuàng)面，但量要少，約0.5 mm厚。每68小時換藥一次。注意操作要輕柔，不疼痛，不出血。不要用紗布來回擦拭創(chuàng)面?？祻推冢簭膭?chuàng)面愈合到完全上皮化的時期。用溫水清洗創(chuàng)面，然后象擦護膚油一樣涂用少量MEBO燒傷膏保護皮膚，厚度小于0.5 mm，每日早晚各一次。注意：不要過度擦洗剛愈合的創(chuàng)面皮膚。避免陽光直射(3)特殊技術(shù)：III度燒傷創(chuàng)面的早期處理：MEBO可保護創(chuàng)面，促進壞死組織液化排除，有利于淺III度創(chuàng)面再生修復，或為深I(lǐng)II度創(chuàng)面手術(shù)植皮作準備。若患者全身情況平穩(wěn)，傷后早期即應使用特殊設(shè)計的“耕耘刀”縱