疫苗知情同意書

1、 凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書甲型肝炎簡稱甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的急性消化道傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例可出現(xiàn)黃疸。通過糞口途徑傳播。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段?！窘臃N對象和免疫程序】1歲半以上的人群。國家免疫程序規(guī)定在18月齡時接種，于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射1ml。【禁忌癥】 已知對該疫苗所含的任何成分過敏者。 妊娠期婦女。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。 患未控制的癲癇和

2、其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥?有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對適齡兒童免費接種。 注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 育齡期婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時內(nèi)，可出現(xiàn)注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)情況

3、下于23天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12周內(nèi)，也可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間一般超過48小時者，可采用物理方法或藥物對癥處理。偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時可對癥治療。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 家長姓名： 年 月 日凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書甲型肝炎簡稱甲肝，是由甲型肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的急性消化道傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例可出現(xiàn)黃疸。通過糞口途徑傳播。甲肝是我國最常見

4、急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。【接種對象和免疫程序】1歲半以上的人群。國家免疫程序規(guī)定在18月齡時接種，于上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射1ml。【禁忌癥】 已知對該疫苗所含的任何成分過敏者。 妊娠期婦女。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。 患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【注意事項】 有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對適齡兒童免費接種。 注射人免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影

5、響免疫效果。 育齡期婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時內(nèi)，可出現(xiàn)注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12周內(nèi)，也可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間

6、一般超過48小時者，可采用物理方法或藥物對癥處理。偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時可對癥治療。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 家長姓名： 年 月 日口服型型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、上呼吸道癥狀、肢體疼痛為主，部分患者可發(fā)生弛緩性神經(jīng)麻痹并留下癱瘓后遺癥。一般多感染5歲以下的兒童，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊灰疫苗是預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的有效手段?！窘臃N對象和免疫程序】適合于2月齡及以上的嬰幼兒。國家免疫程序規(guī)定作為脊灰疫苗免疫程序序貫接種，在首針使用脊灰滅活疫苗接種后，在3月

7、齡和4月齡以及4歲加強劑次時使用口服型型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。每一次接種劑量為2滴（相當0.1ml），口服?！窘砂Y】 已知對該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。 妊娠期婦女。 患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【注意事項】 以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對適齡兒童免費接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%

8、。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等。【不良反應(yīng)】少數(shù)人接種后可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，也可能出現(xiàn)煩躁（易激惹）、嘔吐等癥狀。極罕見口服后引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 劑次：家長姓名： 年 月 日 脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗接種知情同意書 脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰）是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、上呼吸道癥狀、肢體疼痛為主，部分患者可發(fā)生弛緩性神經(jīng)麻痹并留下癱瘓后遺癥。一般多感染5歲以下的兒童，故俗稱“小兒麻痹癥”

9、。接種脊灰疫苗是預(yù)防脊髓灰質(zhì)炎的有效手段。【接種對象和免疫程序】用于2月齡及以上的嬰幼兒。國家免疫程序規(guī)定作為脊灰疫苗免疫程序序貫接種，在兒童2月齡第一劑次脊灰疫苗接種時用脊灰滅活疫苗。于上臂三角肌或大腿前外側(cè)中部肌肉注射，劑量0.5ml。【禁忌癥】 對該疫苗的任何成分過敏者。 發(fā)熱或急性疾病期患者，應(yīng)推遲接種。 嚴重慢性疾病、過敏體質(zhì)者?！咀⒁馐马棥?以下情況者慎用：患有血小板減少癥或出血性疾病者；正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者。 對適齡兒童免費接種。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，

10、或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等。【不良反應(yīng)】少數(shù)人接種后可能發(fā)生一般反應(yīng)，出現(xiàn)注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)等局部反應(yīng)，或出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、嘔吐、腹瀉、嗜睡、皮疹等全身反應(yīng)，癥狀輕微，一般在23天內(nèi)自行消退。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 劑次：家長姓名： 年 月 日 麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮膚斑丘疹。嚴重者可并發(fā)喉炎、肺炎、心肌炎、腦炎和亞急性硬化性全腦炎等。流行性腮

11、腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。以腮腺非化膿性炎癥、腮腺區(qū)腫痛為臨床特征。主要發(fā)生在兒童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神經(jīng)系統(tǒng)和各種腺體組織，引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。風疹是由風疹病毒感染引起的急性傳染病，臨床以發(fā)熱、全身性皮疹、淋巴結(jié)腫大為特點，孕婦在妊娠早期感染風疹病毒，可造成胎兒發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴重后果。接種麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗是預(yù)防麻疹、腮腺炎和風疹的有效手段?！窘臃N對象和免疫程序】8月齡以上人群。國家免疫程序規(guī)定在1824月齡接種一次，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對該疫苗所含任何成分過敏者。 患急性疾病

12、、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥?以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對適齡兒童免費接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如

13、實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等。【不良反應(yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48小時者，可采用物理方法或藥物對癥處理。在接種疫苗后612天，可能出現(xiàn)散在皮疹，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，必要時可對癥處理。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓

14、名： 家長姓名： 年 月 日 麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮膚斑丘疹。嚴重者可并發(fā)喉炎、肺炎、心肌炎、腦炎和亞急性硬化性全腦炎等。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病。以腮腺非化膿性炎癥、腮腺區(qū)腫痛為臨床特征。主要發(fā)生在兒童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神經(jīng)系統(tǒng)和各種腺體組織，引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。風疹是由風疹病毒感染引起的急性傳染病，臨床以發(fā)熱、全身性皮疹、淋巴結(jié)腫大為特點，孕婦在妊娠早期感染風疹病毒，可造成胎兒發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴重

15、后果。接種麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗是預(yù)防麻疹、腮腺炎和風疹的有效手段?！窘臃N對象和免疫程序】8月齡以上人群。國家免疫程序規(guī)定在1824月齡接種一次，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對該疫苗所含任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥?以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對適齡兒童免費接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。

16、育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝開水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48小時者，可采用物

17、理方法或藥物對癥處理。在接種疫苗后612天，可能出現(xiàn)散在皮疹，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，必要時可對癥處理。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 家長姓名： 年 月 日麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮膚斑丘疹。嚴重者可并發(fā)喉炎、肺炎、心肌炎、腦炎和亞急性硬化性全腦炎等。風疹是由風疹病毒感染引起的急性傳染病，臨床以發(fā)熱、全身性皮疹、淋巴結(jié)腫大為特點，孕婦在妊娠早期感染風疹病毒，可造成胎兒

18、發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴重后果。接種麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗是預(yù)防麻疹和風疹的有效手段。【接種對象和免疫程序】8 月齡以上人群。國家免疫程序規(guī)定在8月齡時接種一次，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。【禁忌癥】 已知對該疫苗所含任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【注意事項】 以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對適齡兒童免費接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免

19、影響免疫效果。 育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時內(nèi)，可出現(xiàn)注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23 天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12 周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12 天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時

20、間超過48小時者，可采用物理方法或藥物進行對癥處理。在接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時間一般不超過2 天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 家長姓名： 年 月 日 麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)合膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮膚斑丘疹。嚴重者可并發(fā)喉炎、肺炎、心肌炎、腦炎和亞急性硬化性全腦炎等。風疹是由風疹病毒感染引起的急性傳染病，臨床以發(fā)熱、全身性皮疹、淋巴結(jié)腫大為特點，孕婦在妊娠早期感染風疹病毒，可造成胎兒發(fā)育遲緩和胎兒畸形等嚴重后果。接

21、種麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗是預(yù)防麻疹和風疹的有效手段。【接種對象和免疫程序】8 月齡以上人群。國家免疫程序規(guī)定在8月齡時接種一次，于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml。【禁忌癥】 已知對該疫苗所含任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。【注意事項】 以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對適齡兒童免費接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。 育齡婦女注射本疫

22、苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等。【不良反應(yīng)】少數(shù)人在接種疫苗后24小時內(nèi)，可出現(xiàn)注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23 天內(nèi)自行消失。在接種疫苗后12 周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12 天后可自行緩解，不需處理，必要時適當休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時間超過48小時者，可采用物理方法

23、或藥物進行對癥處理。在接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時間一般不超過2 天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 家長姓名： 年 月 日 吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗接種知情同意書 白喉是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為咽、喉部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，嚴重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)癱瘓。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種吸附白喉破傷風疫苗是預(yù)防白喉和破傷風的有

24、效手段?！窘臃N對象和免疫程序】12歲以下兒童。國家免疫程序規(guī)定用于吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后的兒童白喉和破傷風加強免疫，在6周歲時接種，上臂三角肌肌內(nèi)注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病者，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 注射白喉或破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。【注意事項】 以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對適齡兒童免費接種。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后

25、未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等。【不良反應(yīng)】少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需處理。當出現(xiàn)重度發(fā)熱反應(yīng)時，應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。也可能出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛、瘙癢。或出現(xiàn)全身性反應(yīng)如疲倦、頭痛或全身疼痛等。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 家長姓名： 年 月 日 吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗接種知情同意書 白喉是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為咽、喉部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，嚴重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)癱瘓。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷

26、口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種吸附白喉破傷風疫苗是預(yù)防白喉和破傷風的有效手段?！窘臃N對象和免疫程序】12歲以下兒童。國家免疫程序規(guī)定用于吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后的兒童白喉和破傷風加強免疫，在6周歲時接種，上臂三角肌肌內(nèi)注射0.5ml。【禁忌癥】 已知對該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病者，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 注射白喉或破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者?！咀⒁馐马棥?以下情況者慎用：家族和

27、個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對適齡兒童免費接種。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需處理。當出現(xiàn)重度發(fā)熱反應(yīng)時，應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。也可能出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛、瘙癢?；虺霈F(xiàn)全身性反應(yīng)如疲倦、頭痛或全身疼痛等。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 家長姓名： 年 月 日 乙型肝

28、炎疫苗接種知情同意書 乙型肝炎簡稱乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的急性傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例可出現(xiàn)黃疸。主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細胞癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。【接種對象和免疫程序】乙型肝炎易感者。國家免疫程序規(guī)定為3 針，采用0、1、6 月時間間隔接種，新生兒在出生后24小時內(nèi)注射第1針。于上臂三角肌肌內(nèi)注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊

29、娠期婦女。 對未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥?以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對適齡兒童免費接種。 注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，一般不再注射第2 針，對于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第2、3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)人在接種后24小時內(nèi)，可能感到注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)

30、情況下于23天內(nèi)自行消失。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 劑次： 家長姓名： 年 月 日 乙型肝炎疫苗接種知情同意書 乙型肝炎簡稱乙肝，是由乙型肝炎病毒引起的一種以肝臟損害為主的急性傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例可出現(xiàn)黃疸。主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細胞癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段?！窘臃N對象和免疫程序】乙型肝炎易感者。國家免疫程序規(guī)定為3 針，采用0、1、6 月時間間隔接種，新生兒在出生后24小時內(nèi)注射第1針。于上臂三

31、角肌肌內(nèi)注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對該疫苗的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 對未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥?以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 對適齡兒童免費接種。 注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，一般不再注射第2 針，對于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第2、3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。 家長（監(jiān)護人

32、）應(yīng)如實提供兒童健康狀況、有無過敏史、患病史和家族病史等。【不良反應(yīng)】少數(shù)人在接種后24小時內(nèi)，可能感到注射部位疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。如出現(xiàn)其它嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)及時診治并與接種單位聯(lián)系。兒童姓名： 劑次： 家長姓名： 年 月 日 乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書 流行性乙型腦炎簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病經(jīng)蚊媒傳播，常流行于夏秋季。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征，病死率高，部分病人可留有嚴重后遺癥。接種乙型腦炎減毒活疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段?！窘臃N對象和免疫程序】8月齡以上人群。國家免疫程序規(guī)

33、定在兒童8 月齡和2 歲時各接種1 次。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射，每次注射0.5ml?！窘砂Y】 已知對該疫苗所含的任何成分過敏者。 患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 妊娠期婦女。 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者?！咀⒁馐马棥?以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。 對適齡兒童免費接種。 注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個月以上接種本品，以免影響免疫效果。 育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個月內(nèi)避免懷孕。 接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域觀察30分鐘，無不良反應(yīng)方可離開。 任何疫苗的保護效果還不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特