執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊變更注冊申請表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：年月曰國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書 后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、 變更執(zhí)業(yè)、 多機構(gòu)備案事項時使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫， 內(nèi)容要具體、 真實，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公 共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申請人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

2、職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機 構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及 結(jié)果何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題個 人 工 作 經(jīng) 歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè) 類別申請執(zhí)業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記 號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 地址郵政編碼單位擬在該機構(gòu) 執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責(zé)人：印章年月日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：印

3、章年月日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項申請變更注冊理由：申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記號單位郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記號單位郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi) 生計生行政部 門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日4. 多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記號機構(gòu)地址郵政編碼單位有效期開始時間有效期結(jié)束時間擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責(zé)人：印章年月日5. 備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊申請審核表姓 名：醫(yī)師資格級別：類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

4、書編碼 :填表時間：年 月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更

5、執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬 變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的 有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另y出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名 稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日擬變更 注冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年 月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)意見印章負

6、責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門審批意見印章負責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生 行政部門審 批意見印章負責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見級別：類別：擬聘用科目：負責(zé)人：印章年月日級別：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)類別：上級主管部門意見擬聘用科目：印章負責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門的審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及：級別：類別：聘用的科目：負責(zé)人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)

7、容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 12 由申請人填寫，表 3 5 由有關(guān)部門填寫，封 面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的， 申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的

8、按醫(yī)療機 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診 療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另y近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址 及郵政編碼專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職 資格身份證號 碼原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱 及登記號原執(zhí)業(yè)機 構(gòu) 地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè) 級別原執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時 間獲得執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格 的時間何時何地 因何種原 因受過何 種處罰或 處分個人工作經(jīng)歷時 間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說 明的問題申請人簽字：年月日擬變更 注冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)意見印章負責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機 構(gòu)上級主 管部門 審批意見印章負責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生行政