子宮肌瘤臨床路徑

1、實(shí)用文檔子宮平滑肌瘤臨床路徑（2015年版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD1Q D25）行經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮全/次全切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)（ICD9CM-3 68.468.368.29 或 68.41001/68.510050.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民 衛(wèi)生出版社）1 .病史：月經(jīng)紊亂等；2 .體征：子宮增大、質(zhì)硬；3 .輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和 /或CT檢查）。 （三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民 衛(wèi)生出版社）1 .子宮肌瘤診斷明

2、確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，肌瘤A妊娠10周子宮；（2）月經(jīng)過(guò)多、繼發(fā)貧血；（3）有壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2 .無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證；3 .術(shù)前檢查齊全；4 .征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 11天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD1Q D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1 .血常規(guī)、血型；2 .尿常規(guī)；3 .生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4 .凝血功能；5 .感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾

3、滋病、梅毒）；6 .心電圖；7 .胸部X光片；8 .超聲檢查；9 .宮頸刮片（有條件可選擇 TC俄CCT;10 .陰道清潔度檢查；11 .其他根據(jù)病情需要而定（如血清 CA25、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）應(yīng) 用預(yù)防性抗菌藥物；2 .預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3 .手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4 .術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1 .麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，或 全麻；文案大全2 .術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3 .輸血：必要時(shí)；4 .

4、病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 7天。1 .必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2 .術(shù)后用藥；3 .預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1 .患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；2 .相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3 .切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1 .因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2 .其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3 .術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長(zhǎng)。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單(A)適用

5、對(duì)象：第一診斷為 子宮平滑肌瘤(ICD10: D25)行經(jīng)腹/腹腔鏡下子宮全/次全切除術(shù)/子宮肌瘤剔除術(shù)(ICD9CM-3: 68.4/68.3/68.29 或 68.41001/68.51005/0.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出函而： 不二月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1*一時(shí)間住院第1-3天金額住院第1-3天金額住院第1-3天金額主要 診療 工作 詢問(wèn)病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù) 3天口實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備 三級(jí)醫(yī)師檢診 進(jìn)行術(shù)前討

6、論 向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng) 簽署“手術(shù)知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 完成術(shù)前準(zhǔn)備 下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單 麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”口陰道擦洗 完成術(shù)前小結(jié)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 普食口陰道擦洗口陪客臨時(shí)醫(yī)囑： 婦科檢查口細(xì)菌性陰道炎聯(lián)合化學(xué)檢測(cè) 血細(xì)胞分析血型 尿液分析 大便常規(guī)口凝血功能 肝功能A 腎功能 血糖 電解質(zhì)口輸血前檢查 心電圖 胸部X光片 肝膽胰脾泌尿系+子宮附件彩超 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查6451515468 137926320401452784222170長(zhǎng)期醫(yī)囑： 口婦科常規(guī)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 普食口陰道擦洗 口陪

7、客6術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在會(huì)診麻醉下行經(jīng)腹子宮 肌瘤剔除術(shù)擬明日在會(huì)診麻醉下行經(jīng)腹子宮 次切術(shù)擬明日在會(huì)診麻醉下行經(jīng)腹子宮 全切術(shù)擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮 肌瘤剔除術(shù)擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮 次切術(shù)擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮 全切術(shù)明晨禁食水備皮O紅細(xì)胞2單位 頭抱曲松皮試： 生理鹽水10ml,皮試用 09% NS100ml+頭抱曲松 1.5ivgtt 術(shù)前30分鐘 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5 , ivgtt ,術(shù)前30分鐘 聚乙二醇電解質(zhì)散*3盒,po,腸 道準(zhǔn)備 保留導(dǎo)尿65019.821.3961.8470.21115.23主 要 護(hù) 理 工 作 按入院流程做入院介紹

8、 入院評(píng)估 進(jìn)行入院健康宣教 講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法 術(shù)前陰道沖洗、上藥?kù)o脈抽血口指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn) 行檢查并講明各種檢查的 目的 介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉 方式 指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排 便法 術(shù)前備皮、沐浴、更衣 術(shù)前健康宣教 晚餐少量進(jìn)食后禁食水 腸道準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)晨禁食水 保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡住院診查費(fèi)15健康咨4.75健康咨詢4.75口體檢費(fèi)一婦檢29住院診查費(fèi)15皮試2健康咨詢4.75靜脈采血4住院診查費(fèi)15口無(wú)菌擴(kuò)張器1.38靜脈采血每增加一個(gè)試5口陰道灌洗上藥10醫(yī)用手套2.49管1*5口無(wú)菌擴(kuò)張器1.38腕帶0.89口陰道灌洗上藥10小產(chǎn)墊1.0

9、6小產(chǎn)墊1.06口無(wú)菌擴(kuò)張器1.38醫(yī)用手套2.49塑具5.04小產(chǎn)墊1.06O灌腸9.5主要口陰道灌洗上藥10醫(yī)用手套2.49口陰道灌洗上藥10收費(fèi)口無(wú)菌擴(kuò)張器1.06衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)2口無(wú)菌擴(kuò)張器1.38項(xiàng)目手術(shù)室床單1.38陪護(hù)費(fèi)1小產(chǎn)墊1.06衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)2床位費(fèi)醫(yī)用手套2.49陪護(hù)費(fèi)1三人間床位費(fèi)37衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)2床位費(fèi)普通間床位費(fèi)28陪護(hù)費(fèi)1三人間床位費(fèi)37O三人間取暖費(fèi)4床位費(fèi)普通間床位費(fèi)28O三人間降溫費(fèi)4三人間床位費(fèi)37O三人間取暖費(fèi)4普通間床位費(fèi)28O三人間降溫費(fèi)4O三人間取暖費(fèi)4O三人間降溫費(fèi)4病情無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.

10、護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）金額住院第3-5日（術(shù)后第1日）金額住院第4-6日（術(shù)后第2日）金額主要 診療 工作 完成手術(shù)治療 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 術(shù)后查房并完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng) 醫(yī)師查房及病程記錄 必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì) 抗菌藥物治療、預(yù)防感染 必要時(shí)切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理 術(shù)后鎮(zhèn)痛 保留導(dǎo)尿 注意切口滲血口陪客。心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 5%pt 500ml+ 維生素 C 3.0+ 維生素 B6 0.3 i

11、vgtt , qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0 + 縮宮素 20u ivgtt qd 禁食水6小時(shí)后改流質(zhì)口測(cè)血壓q1/2h*6次后改q4h。甲硝座250ml ivgtt , qd （必要 時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī) 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)抗生素： 0.9%NS 100ml+頭曲松丁 1.5 ivgtt , qd 5%pt 500ml+ 阿奇霉素 0.5 ivgtt , 5%pt 500ml+ 氨甲環(huán)酸 0.5 ivgtt , 5%pt 500ml ivgtt , st 復(fù)方氯化鈉 500ml ivgtt st 5%pt+縮宮素 20u, ivgtt , 20 滴/分，（

12、維持） 5%pt+垂體后葉素 6u, ivgtt , 20 滴/分，（維持）125.859.974.661.8470.2116.672.974.37.875.21長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理口流食保留導(dǎo)尿口陪客抗生素 0.9%NS 100ml+ 頭抱曲松1.5 ivgtt , bid 5%pt 500ml+阿奇霉素0.5ivgtt qd ）口補(bǔ)液 5%pt 500ml+維生素 C 3.0+維生素 B6 0.3 ivgtt,qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0+縮宮素 20u ivgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： 5%pt 500ml+10% 氯化鉀 10ml, ivgtt ,

13、st口復(fù)方氯化鈉500ml , ivgtt , stO血細(xì)胞分析（必要時(shí)）,O電解質(zhì)（必要時(shí)）。止血藥物 5%pt 500ml+氨甲環(huán)酸0.5 , ivgtt , st （必要時(shí)）61261.8470.215.859.974.374.3154016.67長(zhǎng)期醫(yī)囑： 口婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口半流O抗生素 0.9%NS 100ml+頭抱 曲 松1.5 ivgtt , bid 5%pt 500ml+阿奇霉素0.5 ivgtt qd口補(bǔ)液 5%pt 500ml+維生素 C3.0+ 維生素 B6 0.3 ivgtt qd 5%PT 500ML+B生素 C 3.0+縮宮素 20u ivgtt , q

14、d臨時(shí)醫(yī)囑： 5%pt 500ml+10%氯化鉀 10ml, ivgtt , st口復(fù)方氯化鈉 500ml , ivgtt , st 血細(xì)胞分析 尿液分析口切口中換藥661.8470.215.859.974.374.31546主要 護(hù)理 工作囑患者術(shù)晨禁食水 協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況 按醫(yī)囑進(jìn)行治療 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后6小時(shí)翻身 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 晨晚間護(hù)理、夜間巡視口保持尿管通暢，觀察尿色、 尿量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位 的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻 身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì) 下地活動(dòng)術(shù)后健康教育及術(shù)后飲食指 導(dǎo)協(xié)助患

15、者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便口叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并 給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù) 理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視主要 收費(fèi) 項(xiàng)目超滑導(dǎo)尿管口引流袋口導(dǎo)尿O一次性導(dǎo)尿包小產(chǎn)墊口留置導(dǎo)尿 一般專項(xiàng)會(huì)陰沖洗 備皮包 醫(yī)用手套 透氣膠布加厚護(hù)理墊口動(dòng)靜脈置管護(hù)理 一次性肝素帽 健康咨詢O電極片0.9*5。心電監(jiān)護(hù)5元/h*24。血氧飽和度監(jiān)測(cè)3元/h*24O一般專項(xiàng)擦浴O一般專項(xiàng)尿量檢測(cè) 衛(wèi)生垃圾處置費(fèi) 陪護(hù)費(fèi) 住院診查費(fèi)O中心加壓吸氧 2.5/h*6O供氧鼻塞 靜脈輸液 靜脈輸液自第二瓶起加收 床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通間床位費(fèi)O三人間取

16、暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)6.36 1.279.526.5 1.0617.52.332.492.76 6.894.53.714.754.5 120727.57.52115151.1767372844 一般專項(xiàng)會(huì)陰沖洗 一般專項(xiàng)尿量檢測(cè)7.5*6口留置導(dǎo)尿口引流袋口引流袋更換 健康咨詢 靜脈輸液 靜脈輸液自第二瓶起加收口動(dòng)靜脈置管護(hù)理4.5*2 一次性肝素帽O(jiān)靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料 衛(wèi)生垃圾處置費(fèi) 陪護(hù)費(fèi) 住院診查費(fèi) 床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通間床位費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)7.54511.273 4.756493.7153.6462016.4332115372844

17、健康咨詢靜脈輸液靜脈輸液自第二瓶起加收 口動(dòng)靜脈置管護(hù)理4.5*2 O一次性肝素帽口中換藥O無(wú)菌敷貼2.01*4靜脈采血靜脈采血-每增加一個(gè)試 管O靜脈留置針穿刺靜脈輸液靜脈穿刺置管術(shù)靜脈留置針透明敷料一次性肝素帽動(dòng)靜脈置管護(hù)理衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)陪護(hù)費(fèi)住院診查費(fèi)O一般專項(xiàng)擦浴床位費(fèi)三人間床位費(fèi)普通間床位費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O三人間降溫費(fèi)4.756393.71198.044153.6462016.4333.714.521157.5372844病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：11.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）金額住院第9-11日（術(shù)后7日）金額主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房口停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)口服抗菌藥物必要時(shí)切口換藥口二級(jí)護(hù)理6 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑補(bǔ)液： 5%pt 500ml+維生素 C 3.0+ 維生素 B6 0.3 , ivgtt qd 5%PT 500ML鏈生素 C 3.0+縮宮素 20u ivgtt ,5.859.97臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出