腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及管路護(hù)理

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及管路護(hù)理 一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過口服或鼻飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝需要的熱量及營(yíng)養(yǎng)成分的營(yíng)養(yǎng)支持方式，它是一種價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理的營(yíng)養(yǎng)方式。 二、臨床營(yíng)養(yǎng)支持目的 臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的是通過營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡，保存瘦肉體，維持細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)。通過營(yíng)養(yǎng)支持，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整，明顯減少腸源型感染的發(fā)生。 三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn) 為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸黏膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素

2、易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少，預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是疾病治療基礎(chǔ)。 四、對(duì)腸道功能的重新認(rèn)識(shí) 在 80 年代以前，人們一直認(rèn)為機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道只是處于一個(gè)“休眠狀態(tài)”。 80 年代后對(duì)腸道功能有了重新的認(rèn)識(shí)，在機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一個(gè)中心器官，而且認(rèn)為腸道是機(jī)體的免疫器官，含有全身 60 的淋巴細(xì)胞。 由于觀念的轉(zhuǎn)變，對(duì)于腸道的功能也有了重新的認(rèn)識(shí)。過去認(rèn)為腸道功能僅僅是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。而現(xiàn)在認(rèn)為，腸道功能除了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收外，還是人體最大的免疫器官，是器官的中心，是判斷危重病人預(yù)

3、后的重要指標(biāo)。通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將營(yíng)養(yǎng)從腸內(nèi)進(jìn)入是一個(gè)正常的生理性途徑，而腸外營(yíng)養(yǎng)支持是人為的治療性途徑，是非生理的，是創(chuàng)傷性的治療。所以，目前對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在臨床上應(yīng)用越來越多。 五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則是，當(dāng)胃腸道有功能，能安全使用時(shí)使用它。這是我們近年來對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸道功能的正確認(rèn)識(shí)。 六、營(yíng)養(yǎng)途徑選擇 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足或不能經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能，短期（小于 30 天）或限期未定時(shí)，可以先用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；如果是判斷為長(zhǎng)期（大于 30 天）的營(yíng)養(yǎng)支持，可以通過內(nèi)窺鏡做經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（ PEG ）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或通過剖腹手術(shù)進(jìn)行空

4、腸細(xì)針穿刺造口。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不耐受，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)短期者可以通過外周靜脈給予，長(zhǎng)期者通過中心靜脈給予。 七、腸內(nèi)途徑的選擇 PPT10 圖片中綠色的是鼻胃管，黃色的是鼻空腸管，紅色的是 PEG 經(jīng)胃到小腸的造口管，紫色的是空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)后進(jìn)行的造口管。 八、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法包括以下幾種：推注法、重力滴注、間斷泵喂養(yǎng)和持續(xù)泵喂養(yǎng)。小腸內(nèi)喂養(yǎng)建議采用喂養(yǎng)泵喂養(yǎng)方式。 一次性輸注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，適應(yīng)證是置鼻胃管或胃造口。間歇性重力滴注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、活動(dòng)方便，但并發(fā)癥較多，適應(yīng)證是鼻飼喂養(yǎng)。持續(xù)胃腸泵輸注的優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少、營(yíng)養(yǎng)吸收好，缺點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)間少，

5、適應(yīng)證是危重空腸造口。 九、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療操作的方法 （一）一次性輸注 一般 每次只能輸注 200ml 左右，每天輸 6 8 次。 （二）間歇性重力輸注 每次輸注 250 500ml ，速率為 450ml/h ，每天 4 6 次。 （三）持續(xù)胃腸泵輸注 胃腸泵輸注可以 12 24h ，開始的輸入速度是 20 40ml/h ，患者逐漸適應(yīng)后每日可以增加 20ml ，直到 100 125ml/h 。 十、標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng) 標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng) 是 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵加各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路，在臨床中盡量使用泵，因?yàn)樾∧c對(duì)它的吸收能力 較好。 十一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 （一）護(hù)士的責(zé)任 1. 對(duì)營(yíng)養(yǎng)治

6、療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 2. 對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3. 對(duì)病人和家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢。 （二） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中的注意事項(xiàng) 1. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管路的位置 營(yíng)養(yǎng)管路有可能發(fā)生移位，如果移位后的管路繼續(xù)使用，有可能引發(fā)嚴(yán)重問題。如果發(fā)現(xiàn)管路移位，要及時(shí)的處理，禁止從疑似移位的管路中輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)注意：先行 X 線檢查明確管道是否在胃腸道內(nèi)，而不能單純依靠聽診來判定位置；將留在外面的管路長(zhǎng)度做好標(biāo)記，長(zhǎng)度改變后再行 X 線檢查。 2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染 （ 1 ）在清潔區(qū)域采用無菌技術(shù)準(zhǔn)備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 （ 2 ）盡量使用液態(tài)制劑而非粉狀制劑。 （ 3

7、 ）開蓋后即使冷藏，超過 24 小時(shí)則不可使用。 （ 4 ）配液過程中需要佩戴無菌手套。 （ 5 ）開放輸注系統(tǒng) 5 小時(shí)更換 1 次，密閉系統(tǒng) 48 小時(shí)更換 1 次，一定要避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染。 3. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接錯(cuò)誤 （ 1 ）開始輸注時(shí)，管路從起端到末端都需檢查。 （ 2 ）患者換病房或換床后都必須重新檢查管路。 （ 3 ）標(biāo)記所有管路。 （ 4 ）輸注前確認(rèn)標(biāo)簽。 （ 5 ）禁止非臨床工作人員連接管路。 4. 經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路給藥 （ 1 ）能直接向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中添加藥物。 （ 2 ）不能將所有藥物混在一起。 （ 3 ）給藥前需稀釋藥物。 （ 4 ）盡量給予液態(tài)藥物。 （ 5

8、 ）固體藥物應(yīng)先研碎，以無菌注射用水稀釋后立即給藥。 （ 6 ）給藥后用 15ml 無菌注射用水沖管再給另一種藥物。 （ 7 ）所有藥物注射完后，仍需 15ml 無菌注射用水沖管，目的是為了保證管道的通暢，以及藥物的作用。 （ 8 ）小兒給藥時(shí)沖管用水要減少，一般為 5ml 。 （ 9 ）給藥后一般 30min 可以重新輸注。 （ 10 ）每個(gè)患者使用自己的固定給藥注射器。 （ 11 ）聯(lián)合給藥時(shí)需咨詢醫(yī)師。 5. 檢測(cè)患者胃腸功能和耐受性 （ 1 ）危重患者給藥前需明確有腸鳴音或排氣排便。即在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中一定要先確診確定有腸內(nèi)功能，才能進(jìn)行使用。如果沒有腸內(nèi)功能，是不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。

9、 （ 2 ）若存在誤吸或不耐受以及胃殘余量過大（大于 200ml ）時(shí)，應(yīng)從腸道行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 6. 預(yù)防誤吸 （ 1 ）評(píng)估有無誤吸的危險(xiǎn)性。 （ 2 ）平臥患者在給藥時(shí)保持頭部呈 30-50 度角。 （ 3 ）經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前 48 小時(shí)內(nèi)，每 4h 需檢查 1 次胃殘留內(nèi)容物的量。因?yàn)槿绻笟埩袅窟^大，就不能通過鼻胃管，而要通過鼻腸管或腸道來給藥。 （ 4 ）高?；颊邞?yīng)緩慢輸注。 （ 5 ）可給予促胃動(dòng)力藥。 （ 6 ）盡量將管路放置至幽門后。 7. 腹瀉 （ 1 ）要注意分清是感染性還是滲透性。 （ 2 ）查找原因的過程中要注意：有沒有過度攝入高滲性藥物，是不是使用廣譜抗生素，偽

10、膜性腸炎或者其他感染性因素。 （ 3 ）檢查評(píng)估時(shí)要看：腹部條件，糞便內(nèi)有無白細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量是多少，糞便的量、糞便的性質(zhì)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)，血生化檢查（有無過度電解質(zhì)丟失或失水），使用藥物。 （ 4 ）預(yù)防 措施： 減慢輸注速率，采用輸注泵；降低滲透壓，用水對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行稀釋；建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方；調(diào)節(jié)血鈉濃度；檢測(cè)食物溫度。 8. 監(jiān)測(cè)耐受性 （ 1 ）不耐受的表現(xiàn)：腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)等；定時(shí)測(cè)胃殘留液量，觀察胃耐受性；針對(duì)病因?qū)ΠY處理。 （ 2 ）影響耐受性的因素：輸注速度、營(yíng)養(yǎng)液溫度、營(yíng)養(yǎng)液濃度。 （ 3 ）合適的速度：開始以 30ml/h 的速度給

11、予；適應(yīng)后逐步加快速度至 40-60ml/h ，最快不超過 100-150ml/h ；胃腸泵控制速度。 （ 4 ）合適的溫度：目前尚未統(tǒng)一，有人認(rèn)為 40 -45 ， 有人認(rèn)為要接近體溫 37 ，避免燙傷或腹瀉，觀察病人反應(yīng)，采取適合的溫度。 （ 5 ）合適的濃度：全濃度為 4.18-6.27kJ/ml ；開始實(shí)施用半濃度；適應(yīng)后改全濃度。 （三）輸注護(hù)理 1. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換。 2. 輸注速度從低到高： 20-30ml/hr 開始，一般 40-60ml/hr ，最快速度 120-150ml/h 。 3. 輸注濃度從低到高。 4. 營(yíng)養(yǎng)液最好常溫下使用，不建議加熱，因?yàn)榧訜嶂?/p>

12、是局部，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。 5. 并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注。 6. 胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，病人應(yīng)取頭高 30° - 45°臥位，定時(shí)檢查胃殘留量，以減少誤吸發(fā)生率。 （四）管道護(hù)理 1. 妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，選擇適合長(zhǎng)度的管路。 2. 胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔 2-3 日更換 1 次。 3. 定期沖洗管道，連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每 4-6h 用溫水沖洗喂養(yǎng)管 1 次。每日輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。 4. 如需通過管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道 ( 至少 20-30ml 清水），以免藥物與營(yíng)養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效

13、，進(jìn)而堵塞管路。 5. 若需要檢查胃潴留，其前后也要沖洗管路。 6. 如果暫時(shí)不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負(fù)壓鼓。 （五）堵管的護(hù)理 1. 堵管的原因 （ 1 ）營(yíng)養(yǎng)液中蛋白質(zhì)凝固。 （ 2 ）注入藥物溶解不徹底。 （ 3 ）沖洗管路不及時(shí)不正確。 （ 4 ）中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 （ 5 ）再建通路，增加病人痛苦。 2. 護(hù)理措施 （ 1 ）4-6h 用溫開水沖管。 （ 2 ）沖管必須是脈沖式。 （ 3 ）還可以用可樂、尿激酶等沖管。 （ 4 ）建議鼻腸管的使用時(shí)間最好為 42 天（ 6 周）。 十二、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵優(yōu)點(diǎn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵是一種由電腦控制輸液的裝置，精確控制營(yíng)養(yǎng)

14、液輸注?？刂戚斠核俣?，附加多種故障自動(dòng)識(shí)別報(bào)警功能，設(shè)置計(jì)劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度和輸入量，可經(jīng)中心控制室得到近期內(nèi)輸入液體紀(jì)錄。有效減少了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高 EN 耐受性，有利于血糖控制。 對(duì)臥床患者長(zhǎng)期 EN ，使用輸注泵輔助腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性：如降低腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎發(fā)生率，并有效控制血糖。對(duì)慢性疾病老年患者 (65 歲及以上 ) 采用持續(xù)性輸注泵EN ，顯著提高生存率，降低誤吸發(fā)生率，提高患者對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性，更為安全和容易耐受。 PPT30 的圖片可以看到胃腸泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，將 100 位經(jīng)皮內(nèi)經(jīng)內(nèi)窺鏡下胃腸造口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者隨機(jī)分為兩個(gè)組，采用兩種方式進(jìn)行輸注，紫色的表