腸道外營養(yǎng)管理規(guī)范

1、腸道外營養(yǎng)管理規(guī)范腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充場外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。一 適應(yīng)證 腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。(一)腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證1胃腸道梗阻2胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除>70 - 80；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎；嚴(yán)重腹瀉

2、、頑固性嘔吐>7天。3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。(二)腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證1大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。2腸外瘺：在控制

3、感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。3炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。4嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失10(平時(shí)體重)的病人，應(yīng)于術(shù)前7-10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。5重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，

4、肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1-2周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持(表4-2-1)。腎功能不全：急性分解代謝性疾病(感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭)合并急性腎衰竭(表4-2-2)、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持(表4-2-3)。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營養(yǎng)混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據(jù))。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少

5、lgkg·d)，對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持4-6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。二 禁忌證 （一）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（二）終末期肝腎功能衰竭。（三）胃腸道功能正常且可接受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)者。三 支持途徑（一）周圍靜脈 由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法，適合短期（1014天）應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，并發(fā)癥少而輕；缺點(diǎn)：不能耐受高滲液體輸注，長期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。（二）中心靜脈1. 經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（Peripherally Inserted Central Catheter, PIC

6、C）適合長期（>2周）應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：具有留置時(shí)間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。可輸入高滲液體；缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng)，可能引起導(dǎo)管阻塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。注意：嚴(yán)格按規(guī)范護(hù)理2. 鎖骨下靜脈置管優(yōu)點(diǎn)：置管時(shí)間長，可輸入高滲液體。缺點(diǎn)：易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。四 輸注方式（一）多瓶輸液 氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注。優(yōu)點(diǎn)：適用于不具備無菌配制條件的單位。缺點(diǎn)：工作量相對(duì)大，且不利于營養(yǎng)素充分利用。注意：單瓶脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)>6hr。（二）全合一（All-in-One） 將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個(gè)容

7、器中進(jìn)行輸注。優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用。缺點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方，無法調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量。（三）二合一（Two-in-One） 全合一腸外營養(yǎng)液配置步驟、保存及注意事項(xiàng)： 1. 配制：腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺(tái)內(nèi)，嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)進(jìn)行配制。混合順序： 電解質(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液； 將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟配制的脂肪乳劑混合； 輕輕搖動(dòng)混合物，排氣后封閉備用。詳見下圖。2. 保存：避

8、光、4保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24小時(shí)內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。3. 注意事項(xiàng)： All-in-One 溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24小時(shí)；電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中注意：All-in-One 溶液中一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L，二價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。 避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物，除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證。葡萄糖氨基酸電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣*、鎂*）；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑充分混合脂肪乳劑脂溶性維生素全和一溶液圖1 腸外營養(yǎng)配制途徑五 腸外營養(yǎng)液的組成及每日需

9、要量 腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。（一）熱卡 一般2530kcal/(kg.d)。特殊情況下可根據(jù)病情增加。圍手術(shù)期允許性低熱卡（1520kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。（二）氨基酸 成年人蛋白質(zhì)應(yīng)用的安全劑量為0.75g/kg.d。腸外營養(yǎng)液中，氨基酸的供給量應(yīng)為0.81.2g/kg.d，在疾病及恢復(fù)階段，應(yīng)每天攝入蛋白質(zhì)12g/kg。腸外營養(yǎng)液中，非蛋白熱卡: 氨基酸氮應(yīng)達(dá)到150200:1；高應(yīng)激狀況/高蛋白質(zhì)需要時(shí)（肝腎功能正常），非蛋白熱卡: 氨基酸氮應(yīng)達(dá)到100:1。應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完

10、整的平衡氨基酸溶液。（三）脂肪乳劑 1. 根據(jù)每個(gè)病人對(duì)糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%50%，某些情況下可達(dá)到60%以上。成人常用劑量為1.21.5g/（kg.day）。2. 為了保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。3. 含脂肪乳劑輸注液的輸注時(shí)間應(yīng)在16小時(shí)以上，最好能夠24小時(shí)均勻輸注。第1天應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)，特別是應(yīng)激期患者，輸注速度應(yīng)盡可能慢，如輸注只含LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.1g/(kg.h) ，而輸注含MCT/LCT的脂肪乳劑時(shí)應(yīng)低于0.15g / (kg.h)

11、。4. 危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。（四）葡萄糖 1. 成人葡萄糖的最大輸注劑量推薦為5mg/(kg.min)；2. 根據(jù)腸外營養(yǎng)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%。（五）液體量 因個(gè)體而異，需根據(jù)不同臨床條件調(diào)整。包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分。成人生理需要量20002500ml/天。（六）電解質(zhì) 應(yīng)每天供給，推薦需要量見表1。表1 人體正常需要量、不同維持補(bǔ)液電解質(zhì)含量及簡便方案 液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-240080-12040復(fù)方糖電解質(zhì)輸液

12、2000100405%G NS2000308-10%G2000-表2 幾種補(bǔ)充輸液的電解質(zhì)含量及簡便方案 Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L ）Ca+ （mmol/L）HCO3-（mmol/L）血漿14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液 14741552.25-復(fù)方電解質(zhì)輸液602549-25（七）維生素 腸外營養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。需要量見表3。表3 每日維生素推薦攝入量RNI/AIAIA（視黃醇）ugRE800,7003000D（維生素 D3）ug520E（-生育酚）mg14*800

13、(美國標(biāo)準(zhǔn))K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4, 1.350B2（核黃素）mg1.4, 1.2B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*葉酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0* 為AI值D 前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU維生素A=6ug beta-胡蘿卜素；1ug=40IU VitD；（八）微量元素 推薦量見表4，臨床上一般應(yīng)用微量元素混合制劑。表4 每日微量元素推薦攝入量RNI/AIUL鋅mg (umol)15.5,11.545,37銅mg (umol)2.0*8.0鐵mg (umol)15,

14、20*50,50錳mg(umol)3.5*(美國AI2.05.0)硒ug(umol)50400鉻ug(umol)50*500鉬ug(umol)60*350碘 ug(umol)1501000氟mg(umol)1.5*3.0* 為AI值D 前后數(shù)值分別為男性、女性的需要量六 腸外營養(yǎng)的藥物配伍（配制時(shí)與輸注時(shí)）（一）胰島素1. 通過添加胰島素，能夠有效控制大多TPN治療患者的血糖水平。2. 胰島素加入輸注袋內(nèi)，因被輸注袋吸附而丟失約30%。因此，胰島素應(yīng)在營養(yǎng)液輸注前加入，以避免喪失活性。（二）肝素1. 肝素具有抗凝作用，減少靜脈輸注管道堵管發(fā)生率；并有促進(jìn)肝臟蛋白酯酶活性的作用，具有減少TPN相

15、關(guān)膽淤的發(fā)生率的潛在作用。2. 但是，藥物配伍研究證實(shí)，在含鈣的“全和一”腸外營養(yǎng)液中添加肝素，可導(dǎo)致脂肪乳劑顆粒破壞，因此不建議在“全和一”營養(yǎng)液中常規(guī)添加肝素。3. 若通過“Y”型管同時(shí)輸注“全和一”營養(yǎng)液和肝素，肝素濃度在0.51u/ml，可最大化減少兩者的接觸時(shí)間，保護(hù)營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。七 腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測方法與指標(biāo)（表5）表5 腸外營養(yǎng)監(jiān)測表項(xiàng)目第一周穩(wěn)定后攝入量能量（kcal/(kg.d)）qdqd蛋白質(zhì)（g/(kg.d)）qdqd體液平衡體重qdqodbiwtiw 水腫、脫水表現(xiàn)qdqd出入量（胃腸減壓、引流、尿量等）qdqd其他臨床體征體溫其他生命體征皮膚黃疸、淤點(diǎn)淤斑實(shí)驗(yàn)室檢

16、查血?dú)夥治霰匾獣r(shí)必要時(shí)血常規(guī)biwtiwqwbiw血Na，K，Clbiw(或調(diào)整用電解質(zhì)用量后第1天)qw(或調(diào)整電解質(zhì)用量后第1天)血Cabiwqw血P，Mgqw prn凝血功能肝功能qw qwq2w腎功能qw qwq2w血漿總甘油三酯，總膽固醇*qwprn血糖參見“高血糖”同左尿糖（無法監(jiān)測血糖時(shí)）同上同上*血脂測定標(biāo)本采集前6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液。八 腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治（一）機(jī)械性并發(fā)癥1. 導(dǎo)管性敗血癥2. 內(nèi)源性敗血癥：危重病人長期PN支持，因腸粘膜萎縮，腸功能減退，腸菌移位，致使敗血癥發(fā)生率增加。防治方法包括早期腸內(nèi)喂養(yǎng)、非營養(yǎng)性腸內(nèi)喂養(yǎng)、益生元等。（二）代

17、謝性并發(fā)癥 1. 血糖監(jiān)測：進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療的開始階段，應(yīng)每1h2h測定血糖濃度一次，血糖穩(wěn)定后可每4h測定血糖濃度一次。2. 通過調(diào)節(jié)胰島素用法與用量，糾正高血糖。3. 對(duì)于使用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者，若有血糖異常應(yīng)該使用靜脈泵入胰島素控制血糖。4. 用法：50IU基因重組人胰島素，用0.9%生理鹽水配成50ml溶液。用靜脈泵經(jīng)中心靜脈泵入。5. 強(qiáng)化胰島素治療（1）目標(biāo)：4.4-6.1mmol/L。（2）方法：a. 當(dāng)血糖濃度超過6.1mmol/L時(shí)，以2 IU/h開始（若首次血糖值超過12.2mmol/L，應(yīng)以4 IU/h開始）；b. 開始胰島素治療后的下一次血糖測定，若水平仍大于7.8mmol/L時(shí)，以每小時(shí)12 IU的速度遞增胰島素；c. 若血糖水平在6.77.8mmol/L之間，胰島素用量按照每小時(shí)0.5-1 IU遞增。若血糖水平波動(dòng)于6.16.7mmol/L之間，可謹(jǐn)慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰島素劑量，直到血糖達(dá)到4.4 6.1mmol/L的目標(biāo)水平。（3）胰島素用量調(diào)節(jié)：a. 當(dāng)血糖水平下降幅度>50時(shí)，胰島素用量可減少50，一小時(shí)后再次測血糖。b. 當(dāng)血糖降至3.3-4.4mmol/L時(shí)，胰島素用量應(yīng)根據(jù)血糖水平立即減少，并在一小時(shí)后測血糖。c. 當(dāng)血糖降至2.2-3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)立即停止胰島素泵入，一小時(shí)后再測血糖。d. 當(dāng)血