等級醫(yī)院檔案盒內(nèi)容條目

1、 等級醫(yī)院檔案盒內(nèi)容條目1、 科室簡介 1）科室簡介 2）科室運行架構(gòu) 3）科室醫(yī)護人員基本情況 4）科室基本人員流動情況記錄 5）科室專家簡介 6）科室開展的繼續(xù)教育項目登記表 7）科室開展社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵2、 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護士檔案登記表 5）醫(yī)務(wù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 6）特殊上崗證、大型設(shè)備上崗證等相關(guān)資質(zhì)證3、 培訓(xùn)、考核登記檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核 4）“三基三嚴”培訓(xùn)記錄及考核（課件、試卷、簽到、成績） 5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄及考核表 6）職能部

2、門的監(jiān)管記錄 7）科室持續(xù)改進記錄4、 臨床討論記錄檔案 1）術(shù)前討論記錄檔案 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 （3）術(shù)前討論記錄本 2）疑難危重病討論記錄檔案及住院超過30天的患者科室討論記錄 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的文件 （3）疑難危重病討論記錄本 （4）住院超過30天患者上報記錄 3）死亡討論記錄檔案 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)相關(guān)文件 （3）死亡討論記錄本 （4）職能部門的監(jiān)管記錄 （5）科室的持續(xù)改進記錄5、 會診記錄檔案 1）院外會診記錄檔案 （1） 醫(yī)院下發(fā)文件 （2）院內(nèi)專家會診 （3）院外專家來院會診 A、來院會診登記表 B、會診登記本 （4）職能部門的監(jiān)管登記 （

3、5）科室的持續(xù)改進記錄 2）院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案（同一時間三個以上?？仆瑫r會診） （1）會診登記本 （2）會診小結(jié) （3）職能部門的監(jiān)管登記 （4）科室的持續(xù)改進登記 6、 醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工 4）科室質(zhì)控小組及醫(yī)務(wù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊 6）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄7、 醫(yī)療技術(shù)準入管理記錄 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）二類以上技術(shù)準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技

4、術(shù)目錄 5）職能部門監(jiān)管的記錄 6）科室的持續(xù)改進記錄8、 科室各級醫(yī)師的授權(quán)檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案 8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）職能部門的監(jiān)管記錄10） 科室的持續(xù)改進記錄9、 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）緊急情況下人員替代方案 4）科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風(fēng)險患者管理記錄 6）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報） 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄10、 交接班管理

5、檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）主管理醫(yī)師變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄11、 科研管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展 （1）科室有明確的科研發(fā)展方向 （2）有合理的科研人才梯隊 （3）年度有科研和人才培養(yǎng)計劃 （4）各項在研研究項目中期評估表 （5）科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估 （6）科室人才培養(yǎng)記錄 （7）科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄 4）近三年各級科研立項登記表 5）近三年獲獎科研項目登記表 6）近三年發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文登記表 7）職能部門對科室的督察記錄

6、8）科室的持續(xù)改進記錄12、 臨床教學(xué)管理檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）臨床教學(xué)管理制度 4）科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 5）實習(xí)生講座 6）教學(xué)總結(jié) 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄13、 藥品管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）抗生素的管理記錄 （1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé) （2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 （3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄 （4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄 （5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強度D、接受抗菌

7、藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率E、類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例G、每季度抗生素的耐藥品種排位 （6）處方和醫(yī)囑的點評制度執(zhí)行表 4)基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥品的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄14、 單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 （3）單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表 （4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 （5）單病種質(zhì)量

8、信息記錄表 （6）職能部門的監(jiān)管記錄 （7）科室的持續(xù)改進記錄 2）臨床路徑管理記錄 （1）目錄 （2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 （3）臨床路徑小組成員及分工 （4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 （5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 （6）變異和退出原因分析記錄 （7）臨床路徑定期評估記錄 （8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率 （9）臨床路徑檢測指標匯總表 （10）職能部門的監(jiān)管記錄 （11）科室的持續(xù)改進記錄15、 感染管理記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）院內(nèi)感染相關(guān)培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本 5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7

9、）醫(yī)院醫(yī)療廢棄物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛(wèi)生項目推進管理資料 10）圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)室資料） 11）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料 12）三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門的監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進記錄16、 傳染病管理檔案 1)目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）傳染病記錄本，無漏報17、 “危急值”管理記錄檔案 1) 目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室的“危急值”相關(guān)知識及處理流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見“危急值”危急值表 5）科室“危急值”記錄本 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7

10、）科室的持續(xù)改進記錄18、 非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計劃再次手術(shù)患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本 5）科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者原因分析討論記錄 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄19、 醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）科室投訴管理 4）高風(fēng)險患者分析：13項 （1）低收入階層的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者 （4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者 （5）本人對治療期望值過高者 （6）對交代病情重表示難以理解者 （7）已發(fā)生征

11、兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者 （8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者 （9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者 （10）高風(fēng)險手術(shù)患者 （11）需要使用貴重自費藥品及材料者 （12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者 （13）特殊身份患者 5）醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案 （1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人 （2）事件記錄： A、事件經(jīng)過 B、科室分析討論意見 C、醫(yī)院組織的安全分析記錄 D、處理結(jié)果 E、改進措施 6）院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案 （1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人 （2）事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進措施 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進記錄21、 患者的健康教育記錄檔案 1）目錄 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監(jiān)管記錄 7）科室的持續(xù)改進記錄22、 會議記錄檔案 1）目錄 2）中層會議記錄本 3）科務(wù)會記錄本 4）科室重大事件討論記錄本 5）