眼科護(hù)理操作流程、評分標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范

1、青光眼急性發(fā)作的護(hù)理流程 準(zhǔn)備工作接診病人通知醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生檢查密切觀察病情（特別是眼壓情況）按醫(yī)囑給予降眼壓處理做好記錄操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范用物準(zhǔn)備：眼壓計、甘露醇、電筒評估病人：癥狀、體征、病史、家族史測眼壓測視野按靜脈輸液規(guī)范輸注降眼壓藥物（能對藥物了解并交待注意事項）觀察眼壓情況詢問患者感受，有無眼痛、頭痛、視力障礙有無嘔吐眼科化學(xué)傷病人就診向病人或家屬了解燒傷物的性質(zhì)（酸堿度）就診病人就診病人向病人或家屬了解燒傷物的性質(zhì)（酸堿度）病人報告醫(yī)生測PH值生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜囊、淚道沖洗按醫(yī)囑對癥處理密切觀察病情、做好記錄眼科至PH值中性協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行?？茩z查眼科化學(xué)燒傷急救流程接診病人報告醫(yī)

2、生立即給予吸氧眼球按摩監(jiān)測血壓，評估視力、眼壓協(xié)助醫(yī)生檢查開放靜脈通道，按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物，向病人解釋藥物作用協(xié)助醫(yī)生做球后注射密切觀察病人病情按醫(yī)囑對癥處理做好記錄眼科視網(wǎng)膜動脈阻塞應(yīng)急流程滴眼藥水操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備 評估：患者病情、眼部情況、藥物過敏史、解釋 核對醫(yī)囑：檢查藥液名稱、有效期、是否混濁變質(zhì)用物準(zhǔn)備：眼藥水、棉簽、黃色垃圾袋、治療執(zhí)行單擺體位 坐位或臥位，頭后仰，眼向頭頂方向看 左手用棉簽置于下眼瞼，輕輕轉(zhuǎn)動，暴露下結(jié)膜囊， 滴眼 右手持眼藥水瓶距眼瞼2cm滴入穹隆部1滴。 輕輕提起上眼瞼，使藥水流散至結(jié)膜囊內(nèi)。 囑病人輕輕閉眼，棉簽拭去外溢眼藥水 整理用物整

3、理 洗手，記錄 1眼藥水不能直接滴在角膜上。 2滴眼時勿壓迫眼球，特別是對角膜潰瘍、眼膜穿通傷及手 術(shù)后患者。 備注 3滴用阿托品、毒扁豆堿等劇毒性藥物，應(yīng)于滴藥后用干 棉球按壓淚囊區(qū)2-3min，以免藥液經(jīng)淚道流入鼻腔吸收， 引起中毒反應(yīng)。 4易沉淀的眼藥水用前應(yīng)充分搖勻；如需滴數(shù)種眼藥水 時，各藥物間隔5-10分鐘。滴眼藥水操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名 所在科室 主考考師 考核日期 項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范 -3未洗手 -2評估6未評估患者病情、合作程度 各-1未評估藥物過敏史、眼部情況 各-1未解釋、未問二便 各-1核對醫(yī)囑2未核對 -2用物準(zhǔn)備8少一件 各-1放置

4、亂 -2操作過程安全舒適4未注意患者安全 -2未協(xié)助患者取合適體位 -2檢查9未檢查眼部情況 -3有分泌物未擦去 -2滴眼藥水30未能充分暴露結(jié)膜 -4污染眼藥水瓶蓋 -3污染眼藥水 -5滴眼藥水方法不正確 -8未擦凈眼瞼周圍眼水 -3未交待注意事項 -5整理13未整理床單位 -2未協(xié)助患者取舒適體位 -2污物亂放、遺留用物在病房 -2未分類放置、未洗手 各-1未記錄 -2評價態(tài)度溝通5溝通技巧不佳 -3態(tài)度不認(rèn)真 -2整體性計劃性操作時間3分鐘6整體性欠佳 -2無計劃性 -2超時 -2相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉 -2總分100淚道沖洗操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名 所在科室 主考考師 考核日期 項目得

5、分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范 -3未洗手 -2評估6未評估患者病情、合作程度各 各-1未評估藥物過敏史、眼部情況 各-1未解釋、未問二便 各-1核對醫(yī)囑2未核對 -2用物準(zhǔn)備8少一件 各-1放置亂 -2操作過程安全舒適4未注意患者安全 -2未協(xié)助患者取合適體位 -2檢查9未檢查眼部情況 -3有分泌物未擦去 -2淚道沖洗32未檢查淚囊區(qū) -3無滴表麻藥 -2滴表麻藥部位不正確 -4進(jìn)針角度、方法不正確 ，無碰到鼻骨 -8沖洗方法不正確 -4無滴消炎眼藥水 -2未擦凈眼瞼周圍眼水 -2未交待注意事項 -3整理13未整理床單位 -2未協(xié)助患者取舒適體位 -2污物亂放、遺留用物在病

6、房 -2未分類放置、未洗手 各-2未記錄 -3評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳 -5態(tài)度不認(rèn)真 -2整體性計劃性操作時間分鐘6整體性欠佳 -2無計劃性 -2超時 -2相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉 -2總分100淚道沖洗操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備 評估：患者病情、合作程度，眼部情況、炎癥、解釋、問二便 核對醫(yī)囑：用物準(zhǔn)備：5ml注射器、淚道沖洗針頭、淚占擴張器、 棉簽、表麻滴眼液、沖洗洲(生理鹽水)、抗生素滴眼液、手套。擺體位 坐位或臥位，頭后仰，眼向頭頂方向看 擠壓淚囊部，觀察有無分泌物及膿液流出，如有棉簽拭去沖洗前 表麻滴眼液滴眼，行表面麻醉（3-5分鐘）。 左手食指輕輕拉開下眼瞼暴露

7、淚小點沖洗 右手持吸有沖洗液的注射器，將沖洗針頭垂直插入下淚點 1-2mm，向鼻側(cè)轉(zhuǎn)為10-15拉緊皮膚進(jìn)入淚小管5-6mm，注入沖洗液2-3ml。 問病人有無液體流入咽部，觀察有無液體或膿液返流沖洗完 棉簽擦凈眼瞼及周圍皮膚，滴抗生素眼水。 整理用物整理 洗手，記錄結(jié)果判斷：A 碰到鼻骨，針頭向后退出1mm，推沖洗液的液體很容易被推出，病人自覺有液體流入咽部，上下淚點無返流表示淚道通暢。B 碰到鼻骨，針頭向后退出1mm，沖洗時有阻力感，需加壓才有少量液體流到鼻 腔，淚囊腫脹，上下淚點有少量液體返流，提示鼻淚管狹窄。C 從下淚小管沖洗，液體從上下淚小點返流，且有粘液或膿液沖出，鼻及咽無水，為鼻

8、淚管阻塞，并有慢性淚囊炎。D 當(dāng)沖洗針頭插入淚小點，碰不到鼻骨，推進(jìn)沖洗液時阻力大，無液體入咽部，液體從下淚點返流，但自上淚點沖洗時淚道通暢，為下淚小管阻塞。F 當(dāng)沖洗針頭以下淚小管進(jìn)針碰不到鼻骨，水直接從上淚點射出，阻力大，鼻及咽部無水，淚囊不脹，為淚總管阻塞。1 操作要輕、準(zhǔn)確，以免損傷角膜及結(jié)膜。2、淚點狹小者，先用淚點擴張器擴大淚點，再進(jìn)行沖洗。3、進(jìn)針如有阻力，不可強行推注，以免損傷淚道。4、如出現(xiàn)皮下腫脹，為針頭誤入皮下，應(yīng)停止沖洗，并酌情給予抗炎治療，以免發(fā)生蜂窩組織炎。5、急性淚囊炎、急性淚囊周圍炎病人禁止淚道沖洗。備注 涂眼膏操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名 所在科室 主考考師 考核日期

9、 項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范 -3未洗手 -2評估6未評估患者病情、合作程度各 各-1未評估藥物過敏史、眼部情況 各-1未解釋、未問二便 各-1核對醫(yī)囑2未核對 -2用物準(zhǔn)備8少一件 各-1放置亂 -2操作過程安全舒適4未注意患者安全 -2未協(xié)助患者取合適體位 -2檢查9未檢查眼部情況 -3有分泌物未擦去 -2涂眼膏30未能充分暴露結(jié)膜 -4污染眼膏蓋 -2污染眼膏 -4眼膏涂在眼瞼 -4未交待注意事項 -5無滴消炎眼藥水 -2未擦凈眼瞼周圍眼膏 -5整理13未整理床單位 -2未協(xié)助患者取舒適體位 -2污物亂放、遺留用物在病房 -2未分類放置、未洗手 -3未記錄 -

10、1評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳 -5態(tài)度不認(rèn)真 -2整體性計劃性操作時間3分鐘6整體性欠佳 -2無計劃性 -2超時 -2相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉 -2總分100涂眼膏操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備 評估：患者病情、合作程度，眼部情況、藥物過敏史解釋、問二便 核對醫(yī)囑：檢查藥物名稱、濃度、用途、有效期用物準(zhǔn)備：眼藥膏、棉簽、治療單、黃色垃圾袋 體 位 取坐位或仰臥位，頭向后仰，囑咐患者注視上方 左手持棉簽輕輕拉開下瞼，充分暴露結(jié)膜囊 右手持軟膏，由內(nèi)向外直接將藥膏擠入結(jié)膜囊內(nèi)涂眼膏 囑咐閉合數(shù)分鐘，以助藥膏在結(jié)膜囊內(nèi)溶化分布 棉簽擦凈眼眼瞼周圍的眼膏。 整理病床單元整 理 整理用物，分

11、類放置 洗手 記錄 備注 注意軟管口不可觸及眼部，以免被污染 無論何種給藥方法，用藥前都要進(jìn)行嚴(yán)格查對結(jié)膜囊沖洗操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名 所在科室 主考考師 考核日期 項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范 -3未洗手 -2評估6未評估患者病情、合作程度各 各-1未評估藥物過敏史、眼部情況 -1未解釋、未問二便 -1核對醫(yī)囑2未核對 -2用物準(zhǔn)備8少一件 各-1放置亂 -2操作過程安全舒適4未注意患者安全 -2未協(xié)助患者取合適體位 -2檢查9未檢查眼部情況 -3有分泌物未擦去 -2結(jié)膜囊沖洗35放置受水器不正確 -3洗眼范圍不正確 -2未翻上眼皮 -4污染輸液管 -4結(jié)膜囊沖洗不干

12、凈 -4未交待注意事項 -3未擦凈眼瞼周圍眼水 -3未撤治療巾 -2整理13未整理床單位 -2未協(xié)助患者取舒適體位 -2污物亂放、遺留用物在病房 -2未分類放置、未洗手 -2未記錄 -3評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳 -5態(tài)度不認(rèn)真 -2整體性計劃性操作時間8分鐘6整體性欠佳 -2無計劃性 -2超時 -2相關(guān)知識5相關(guān)知識不熟悉 -5總分100洗眼操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備 評估：患者病情、眼部情況、有無分泌物、藥物過敏史、解釋 核對醫(yī)囑：用物準(zhǔn)備: 生理鹽水、洗眼壺(輸液管)、注射器、受水器、 消毒棉簽小膠單、治療巾、根據(jù)醫(yī)囑備藥、手套擺 體 位 坐位或仰臥位，頭略后仰并向患側(cè)傾斜

13、 頜下墊小膠單、治療巾墊治療巾 受水器緊貼面頰 戴手套、左手持沖洗液先沖洗眼瞼及周圍皮膚洗 眼 右手持消毒棉簽輕輕清洗 然后分開上下眼瞼，囑病人先閉眼向左右轉(zhuǎn)動眼球沖洗左右球結(jié)膜、囑病人眼球向下看翻轉(zhuǎn)上眼瞼沖洗上穹隆部、囑病人眼球向上看，向下拉眼瞼沖洗下穹隆部 取下受水器、治療巾 棉簽擦干眼瞼及周圍皮膚，必要時蓋上眼墊 整理床單位整理 洗手、記錄 1沖洗前如有眼泌物，先用棉簽清除后再沖洗。備注 2沖洗壓力不宜過大，3-4cm為宜，沖洗液不可直接射向角膜，沖洗液溫度32度為宜。 3對角膜潰瘍、眼球穿通傷，沖洗時切莫壓迫眼球，避免翻眼瞼，以防眼內(nèi)容物被壓出。 4化學(xué)燒傷，沖洗力應(yīng)稍大，距離稍高，必

14、要時先表面麻醉。5石灰燒傷，應(yīng)先取凈后再行沖洗。 傳染性眼病，勿使沖洗液流入健眼，使用物品嚴(yán)格消毒。 范圍：上眉弓上3cm、內(nèi)側(cè)鼻中線、下鼻唇溝、外側(cè)太陽穴測視力操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名 所在科室 主考考師 考核日期 項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范 -3未洗手 -2評估6未評估患者病情、合作程度 各-1未評估藥物過敏史、眼部情況 -2未解釋、未問二便 各-1用物準(zhǔn)備8少一件 各-1放置亂 -2操作過程安全舒適4未注意患者安全 -2未協(xié)助患者取合適體位 -2檢查13未檢查眼部情況 -3有分泌物未擦去 -2未檢查視力表 -8測視力32距離不準(zhǔn)確 -8使用遮擋板不正確 -4測視力

15、方法不正確 -15未交待注意事項 -5整理9未協(xié)助患者取舒適體位 -2未分類放置、未洗手 -1未記錄 -3評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳 -5態(tài)度不認(rèn)真 -2整體性計劃性操作時間3分鐘6整體性欠佳 -2無計劃性 -2超時 -2相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉 -2總分100測視力操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備 評估：患者病情、合作程度，眼部情況、解釋、問二便 用物準(zhǔn)備: 視力表（檢查視力表的性能）、遮擋板、視標(biāo)桿 體 位 取坐位或站位（檢查距離為5米，被檢查者眼部與視力表1.0行呈水平線 測右眼：用遮擋板遮蓋患者左眼，檢查者用視標(biāo)桿自上而下指著視力表的視標(biāo)，囑咐患者說出或用手勢表示視標(biāo)開測視力

16、 口方向，4秒內(nèi)說出或指出一個E的開口方向可換下一行，如不能說出或指出則測完整行再換行，逐行檢查找出患者的辨認(rèn)行，能全部看清最小視標(biāo)的一行其旁的數(shù)字即表示該眼的視力。 測左眼（方法同測右眼） 洗手整理 記錄 測視力順序先右后左，正常遠(yuǎn)視力標(biāo)準(zhǔn)為1.0。 (1)視力不能辨認(rèn)0.1者，讓被檢查者逐步走近視力表，直接認(rèn)出0.1視標(biāo)為止，根據(jù)走近后的距離，按公式V=d/D×0.1計算視力。V為視力，D為正常眼看清該行的距離，d為被檢查看清該行的距離，例如3m處才能看清0.1，則視力為3/5×0.1=0.06備注 (2)指數(shù)。走近1m不能辨認(rèn)0.1者，則改用數(shù)手指。被檢者背光而立，指

17、間距離略同指粗。如能在50cm處能說出指數(shù)，則視力指數(shù)/50cm。 (3)手動。手指近到眼前5cm分不清者，則改用手在被檢查眼前左右擺動，記錄能看到的距離，如手動/20cm。 (4)光感。不能看到眼前手動者，在暗室內(nèi)用燭光或手電筒照射眼睛。看到光亮為光感，不能看到為無光感。并要作光定位，眼向前方注視不動，燈光在1m遠(yuǎn)處，檢查幾個方向。測氣動眼壓操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名 所在科室 主考考師 考核日期 項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范 -3未洗手 -2評估10未檢查氣動眼壓器性能 -5未評估患者病情、合作程度 各-1未評估眼部情況 -1未解釋、未問二便 -1核對醫(yī)囑2未核對 -2

18、用物準(zhǔn)備5少一件 各-1放置亂 -2操作過程安全舒適4未注意患者安全 -2未協(xié)助患者取合適體位 -2檢查11未檢查眼部情況 -3有分泌物未擦去 -3未檢調(diào)整氣動眼壓計 -5測氣動眼壓27未連續(xù)測三次 少一次 各-2未取平均值 -3未能正確測出數(shù)值 -8未交待注意事項 -6整理12未協(xié)助患者回病房 -2未協(xié)助患者取舒適體位 -2未整理床單位 -2未消毒氣動眼壓器 -2未洗手 -1未記錄 -2評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳 -5態(tài)度不認(rèn)真 -2整體性計劃性操作時間3分鐘4整體性欠佳 -2無計劃性 -2超時 -1相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉 -10總分100青光眼急發(fā)作急救流程 青光眼急性發(fā)作 接診病人

19、報告醫(yī)生，臨時測眼壓 協(xié)助醫(yī)生檢查 按醫(yī)囑給予降眼壓處理 密切觀察病情、特別是眼壓情況 做好記錄眼科測氣動眼壓操作流程 操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備 評估：患者病情、合作程度，眼部情況、解釋、問二便 用物準(zhǔn)備: 氣動眼壓計、檢查氣動眼壓計的性能 協(xié)助患者取坐位，調(diào)整氣動眼壓計 體 位 囑患者下頜置于氣動眼壓計的頜墊上 額頭緊貼于額擋上 測右眼：囑患者睜右眼，注視正前方，被測眼要注視機器里測眼壓 的綠色光點數(shù)秒鐘，囑患者放松不要憋氣。測左眼同（測右眼） 調(diào)整氣動眼壓計對準(zhǔn)光標(biāo)，氣動眼壓會發(fā)出蜂鳴音眼壓會自動顯示出在機器里，每只眼測三次，取平均值。 打印數(shù)據(jù) 記 錄 正常眼壓為1.333至2.7

20、93kpa(10至21mmHg)。備注 一般氣動眼壓計調(diào)在60mmHg內(nèi)，當(dāng)氣動眼壓計測不出則表示超過60mmHg。當(dāng)氣動眼壓計測不出用指測法：囑病人兩眼盡量向下注視，檢查者用兩手食指尖置上瞼板的上緣的皮膚面，兩指交替輕壓眼球，利用檢查波動的方式，借指尖感覺眼球的張力，確定其軟硬度。 記錄方法：Tn表示眼壓正常，“T+1”表示眼壓輕度增高，“T+2”表示眼壓中等度增高，“T+3”表示眼壓極高，眼球堅硬如石；反之，如眼球稍軟正常，記錄為“T-1”，中等度軟，“T-3”為極軟。 青光眼急性發(fā)作護(hù)理操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名 所在科室 主考考師 考核日期 項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范 -3未洗手 -2評估5評估少一項 各-1 用物準(zhǔn)備5用物少一件 各-1放置亂 -1操作過程檢查協(xié)作8未協(xié)助測眼壓 -4 未協(xié)助測視野 -4遵醫(yī)囑用藥42未按無菌原則輸液 -5未檢查甘露醇性狀 -2 未核對藥品 -2未進(jìn)行雙項核對患者 -2未評估穿刺位置 -2未解釋 -2未