藥店籌建完畢驗(yàn)收申請(qǐng)示范文本

1、 申 請(qǐng) 驗(yàn) 收 材 料市×××大藥房關(guān)于市×××大藥房太平區(qū)驗(yàn)收申請(qǐng)市食品藥品監(jiān)督管理局:市×××大藥房依據(jù)省開(kāi)辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和市局阜藥籌決2010第××號(hào)的籌建決定已準(zhǔn)備完畢，懇請(qǐng)市食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)××××大藥房予以驗(yàn)收。 市×××大藥房2010年1月20日 企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：申請(qǐng)驗(yàn)收材料目錄1、藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表.1-2頁(yè)2、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平面布置圖3頁(yè)3、擬辦企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄.4頁(yè)4、承諾書(shū)

2、5頁(yè)受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表擬辦企業(yè)名稱：市×××大藥房申 請(qǐng) 人：×××填報(bào)日期：2010年1月21日受理部門：受理日期： 年月日省食品藥品監(jiān)督管理局制企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱市×××大藥房注冊(cè)地址市海州區(qū)×××號(hào)倉(cāng)庫(kù)地址無(wú)經(jīng)營(yíng)圍中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品經(jīng)營(yíng)方式零售法定代表人職 務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人×××職 務(wù)經(jīng)理技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人×××職 務(wù)質(zhì)管員技術(shù)職稱藥師質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)

3、人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人×××電 話123456郵政編碼123000人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它3 3 1 2設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）柜臺(tái)、貨架、空調(diào)、冷藏柜、滅火器、粘鼠板、窗簾、電腦、服務(wù)臺(tái)加濕器溫濕度計(jì)配備總量1購(gòu)進(jìn)記錄用入庫(kù)驗(yàn)收用銷售記錄用出庫(kù)復(fù)核用北東市×××大藥房經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面布置圖說(shuō)明：注明設(shè)備設(shè)施列的位置，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所長(zhǎng)寬面積與總面積；處方藥與非處方藥分類情況企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄一、 質(zhì)量管理制度

4、（一）有關(guān)業(yè)務(wù)和管理崗位的質(zhì)量責(zé)任制度；（二）藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、列、養(yǎng)護(hù)等環(huán)節(jié)的管理規(guī)定；（三）首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種審核的規(guī)定；（四）采購(gòu)藥品的原始憑證管理的規(guī)定；（五）藥品銷售與處方管理的規(guī)定；（六）拆零藥品的管理規(guī)定；（七）特殊管理藥品的購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、保管和銷售的規(guī)定；（八）近效期藥品、不合格藥品和退貨藥品的管理規(guī)定；（九）進(jìn)口藥品管理規(guī)定；（十）質(zhì)量事故處理和報(bào)告的規(guī)定；（十一）藥品不良反應(yīng)報(bào)告的規(guī)定；（十二）人員健康狀況的管理規(guī)定；（十三）對(duì)各類人員進(jìn)行教育培訓(xùn)的管理規(guī)定；（十四）各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度規(guī)定；（十五）服務(wù)質(zhì)量的管理規(guī)定；（十六）經(jīng)營(yíng)中藥飲片的，有符合中藥飲片購(gòu)、銷、存管理的規(guī)

5、定。二、質(zhì)量管理記錄（一）藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄；（連鎖門店提供配貨單）（二）藥品質(zhì)量查詢、投訴、抽查情況記錄；（三）不合格藥品報(bào)廢、銷毀記錄；（四）藥品退貨記錄；（五）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)溫、濕度記錄；（六）計(jì)量器具使用、檢定記錄；（七）質(zhì)量事故報(bào)告記錄；（八）藥品不良反應(yīng)報(bào)告記錄；（九）質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況檢查和考核記錄等。三、質(zhì)量管理檔案（一）員工健康檢查檔案；（二）員工培訓(xùn)檔案；（三）供貨方檔案；（連鎖門店除外）（四）設(shè)施和設(shè)備與定期檢查、維修、保養(yǎng)檔案；（五）計(jì)量器具管理檔案；（六）首營(yíng)企業(yè)審批表；（連鎖門店除外）（七）首營(yíng)品種審批表；（連鎖門店除外）（八）藥品質(zhì)量信息匯總表；（九）藥品不良反應(yīng)報(bào)告表等；承諾書(shū)市食品藥品監(jiān)督管理局：市×××大藥房申請(qǐng)驗(yàn)收所提供如下材料：1、 驗(yàn)收申請(qǐng)2、 藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表3、 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平面布