創(chuàng)傷性顱腦損傷圍術(shù)期管理研究進(jìn)展ppt課件

1、整理ppt 創(chuàng)傷性顱腦損傷圍術(shù)期管理研創(chuàng)傷性顱腦損傷圍術(shù)期管理研究進(jìn)展究進(jìn)展整理ppt概念創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumaticbraininjury，TBI）包括顱骨骨折、腦實質(zhì)挫裂傷、急慢性硬膜下和硬膜外血腫、顱內(nèi)血腫等。多由交通事故、高空墜落、運動沖撞或戰(zhàn)爭傷害所致。整理ppt疾病特點疾病特點1、多發(fā)于年輕群體，但近年來TBI患者的平均年齡在逐漸升高。2、TBI患者多處于飽胃狀態(tài)，部分患者意識昏迷，或已發(fā)生反流、誤吸。3、傷及丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)以及腦疝的患者常表現(xiàn)為生命體征不穩(wěn)定，如低血壓、低體溫、低氧血癥、凝血功能障礙等，隨時可能發(fā)生呼吸、心跳驟停。整理ppt圍術(shù)期管理圍術(shù)期管理麻醉管理

2、：應(yīng)當(dāng)在保證患者呼吸道通暢、生命體征相對平穩(wěn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，盡量維持足夠腦血流灌注，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，避免發(fā)生繼發(fā)性顱腦損傷。整理ppt圍術(shù)期管理圍術(shù)期管理一、血壓管理一、血壓管理TBI的患者，其腦血流自主調(diào)節(jié)能力往往喪失，腦血流量隨腦灌注壓的變化而變化。腦灌注壓降低時，腦血流量隨之下降。Manley等進(jìn)行的一項107例患者的前瞻性隊列研究表明，術(shù)中低血壓（SBP90mmHg）可明顯升高TBI患者的死亡率。整理ppt圍術(shù)期管理圍術(shù)期管理在導(dǎo)致TBI不良預(yù)后的因素中，低血壓是最易預(yù)防及處理的因素。1.首要步驟為補充血容量首要步驟為補充血容量，盡量維持中心靜脈壓在810mmHg2.血管活性藥物

3、血管活性藥物，如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、多巴胺。Sookplung等進(jìn)行的一項納入114例TBI患者的回顧性研究表明，去氧腎上腺素比去甲腎上腺素和多巴胺能夠更有效地升高M(jìn)AP及腦灌注壓。3.血紅蛋白血紅蛋白應(yīng)維持在100g/L以上，紅細(xì)胞比容達(dá)0.30以上，防止繼發(fā)凝血功能障礙防止繼發(fā)凝血功能障礙造成進(jìn)一步失血。整理ppt進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測前，推薦腦灌注壓不低于進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測前，推薦腦灌注壓不低于60mmHg。.Spaite等研究表明，SBP為40119mmHg的TBI患者，SBP每提升10mmHg,其死亡風(fēng)險可降低18.8%。.Eker等研究表明，為保證TBI患者顱內(nèi)壓20mmHg,可調(diào)節(jié)M

4、AP至50mmHg,此狀態(tài)下患者仍可達(dá)到良好預(yù)后。有研究表明，維持MAP于5070mmHg，顱內(nèi)壓25mmHg可明顯降低TBI患者死亡率。.Tsai等研究表明維持顱內(nèi)壓56mmHg可降低TBI患者死亡率。整理ppt圍術(shù)期管理圍術(shù)期管理進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測后，可依據(jù)顱內(nèi)壓及腦灌注壓調(diào)節(jié)平進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測后，可依據(jù)顱內(nèi)壓及腦灌注壓調(diào)節(jié)平均動脈脈壓。均動脈脈壓。雖然過度高血壓亦存在不良影響，如研究表明SBP160mmHg或MAP110mmHg可加重血管源性腦水腫，但高血壓可在一定程度上保證腦灌注。故除非合并有嚴(yán)重心功能不全、心肌病變、大血管夾層動脈瘤，否則不需降壓。當(dāng)SBP180200mmHg或MAP110

5、120mmHg時才考慮適度干預(yù)治療，同時注意降低血壓后，因腦灌注壓降低，可能進(jìn)一步加重腦缺血。圍術(shù)期血壓管理對于TBI患者尤為重要，需要術(shù)中密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，維持適宜腦灌注。整理ppt圍術(shù)期管理圍術(shù)期管理二、通氣管理二、通氣管理 TBI患者通常需要氣管插管或機(jī)械通氣。氣管插管時注意頜面部和頸椎外傷。必要時采取特殊氣管插管，如使用頸托進(jìn)行氣管插管，亦可使用光棒、纖維支氣管鏡輔助氣管插管。 對于TBI患者，TBI后最初24h內(nèi)不建議預(yù)防性應(yīng)用過度通氣的方法降低顱內(nèi)壓，以避免發(fā)生腦組織灌注不足。由于過度通氣可使腦血管收縮導(dǎo)致腦缺血，因此僅建議在短時間內(nèi)以及腦疝緊急救治中應(yīng)用。在缺乏腦氧供-需平

6、衡監(jiān)測的情況下建議維持PaCO225mmHg。此外，進(jìn)行過度通氣過程中可監(jiān)測頸靜脈球混合血氧飽和度及腦組織氧張力，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定應(yīng)當(dāng)滿足SpO290%、PaO280mmHg。 Mascia等還建議使用低潮氣量以及PEEP進(jìn)行機(jī)械通氣以避免發(fā)生術(shù)后急性肺損傷。PEEP可減少腦靜脈血液回流和腦動脈血流量，只有當(dāng)其高于15cmH2O時才會明顯升高顱內(nèi)壓。整理ppt圍術(shù)期管理圍術(shù)期管理三、腦肺綜合征三、腦肺綜合征 腦肺綜合征指既往無肺部原發(fā)疾病，腦損傷后繼發(fā)肺形態(tài)及功能發(fā)生病理性改變的一系列綜合征。TBI是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的高危人群，包括胃內(nèi)容物反流誤吸、神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pu

7、lmonary edema，NPE）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。TBI患者多為急診飽胃患者，且常意識不清，發(fā)生胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險較大，臨床中可采用快速誘導(dǎo)插管，并應(yīng)用抗酸、止吐藥物。 整理pptNPE指中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受打擊后發(fā)生的肺部并發(fā)癥。發(fā)生機(jī)制仍不確定，可能由于發(fā)生TBI后顱內(nèi)壓升高，腦血流量減少，交感神經(jīng)興奮、釋放兒茶酚胺增多，周圍血管收縮導(dǎo)致肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高，引發(fā)肺水腫。在患者血壓值允許的情況下，適當(dāng)應(yīng)用適當(dāng)應(yīng)用受體拮受體拮抗劑抗劑如酚妥拉明以拮抗血清中增多的兒茶酚胺。此外Masda等研究表明保護(hù)性通氣策略可預(yù)防術(shù)后肺損傷，F(xiàn)uler等進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗推薦使用

8、低潮氣量（68ml/kg）、FO2 40%60%的保護(hù)性通氣策略。對于TBI患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)異常表現(xiàn)時，應(yīng)當(dāng)考慮是否發(fā)生腦肺綜合征，采取正確的預(yù)防及治療措施，使患者獲得良好轉(zhuǎn)歸。整理ppt圍術(shù)期管理圍術(shù)期管理四、腦心綜合征四、腦心綜合征 腦心綜合征又稱腦源性心臟損害，指繼發(fā)于各種腦部病變，如腦卒中、癲癇、外傷、頭部手術(shù)等的心臟損害。發(fā)生TBI后機(jī)體可出現(xiàn)一系列心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，包括心律失常、心源性猝死、應(yīng)激性心肌病、心肌梗死、心力衰竭等。可合并異常心電圖表現(xiàn)，包括：ST段抬高或壓低、QT間期延長、丁波倒置等。腦心綜合征出現(xiàn)的心臟功能損傷的病理生理學(xué)機(jī)制可能為顱內(nèi)壓迅速升高，使血漿兒茶酚胺明顯增

9、多，心肌對兒茶酚胺類物質(zhì)反應(yīng)異常，出現(xiàn)心肌抑頓、冠脈心肌抑頓、冠脈小血管痙攣或微梗死小血管痙攣或微梗死。 整理ppt 對于心臟功能受損患者應(yīng)當(dāng)盡快治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病，維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，盡量少用或不用盡量少用或不用脫水劑如甘露醇等，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，避免發(fā)生心脫水劑如甘露醇等，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，避免發(fā)生心力衰竭，力衰竭，對于心肌有缺血性損害的患者，其治療與腦梗死相似，可給予擴(kuò)容劑、抗血小板聚集劑、溶栓劑等。大多數(shù)腦心綜合征患者預(yù)后良好，癥狀可在數(shù)天至3個月內(nèi)緩解，但仍有一部分患者可能發(fā)生致命的危險，可合并難治性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心室內(nèi)血栓形成、心肌梗死及猝死等。整理ppt圍術(shù)期

10、管理圍術(shù)期管理5.低溫療法低溫療法 將體溫調(diào)低至3234C可降低腦代謝率和顱內(nèi)壓，同時增加腦灌注壓。目前對低溫療法是否對TBI患者有益仍存在爭議。多中心隨機(jī)對照研究納入387例顱內(nèi)壓20mmHg的成年TBI患者，結(jié)果表明進(jìn)行低溫干預(yù)治療（235）不能降低顱內(nèi)壓，且不能改善受試者臨床預(yù)后。目前，低溫治療是否能夠安全、有效地改善低溫治療是否能夠安全、有效地改善TBI患者預(yù)患者預(yù)后仍然缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)，特別是低溫干預(yù)治療的安后仍然缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)，特別是低溫干預(yù)治療的安全性尚未完全闡明。全性尚未完全闡明。 整理ppt 小小 結(jié)結(jié)TBI是嚴(yán)重的外傷性疾病，在多學(xué)科共同參與的基礎(chǔ)上，優(yōu)化麻醉管理是TBI患者獲得良好