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2014年端州區(qū)新教師體格檢查表準(zhǔn)考證號學(xué)科姓名性別年齡民族貝占相片處籍貫身份證號碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話既往病史（項目見說明）本人簽名：（以上空白處由申請人如實填寫）五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見：簽名：左左左辨色力眼病聽力左耳米右耳米鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外科身高厘米千克醫(yī)師意見：簽名：淋巴脊柱四肢美節(jié)皮膚頸部其他內(nèi)科血壓醫(yī)師意見：簽名：營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官脾其他化驗檢查（附化驗單）血常規(guī)肝功五項（谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素三項）腎功三項血糖類風(fēng)濕因子尿常規(guī)僅限申請幼兒教師資格淋球菌醫(yī)師意見：簽名：梅毒螺旋體婦科檢查滴蟲念球菌胸部透視醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論主檢醫(yī)生簽名：年月日體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院蓋章年月日說明：既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應(yīng)如實填寫患病時間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。

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