高血壓臨床評估與治療

1、 高血壓評估與治療高血壓評估與治療 我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況高血壓測量與診斷評估高血壓測量與診斷評估高血壓規(guī)范化治療及管理高血壓規(guī)范化治療及管理高血壓治療的常見誤區(qū)高血壓治療的常見誤區(qū)主要內(nèi)容主要內(nèi)容 第一節(jié)第一節(jié) 我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）我國高血壓患病率持續(xù)增長我國高血壓患病率持續(xù)增長患病率%時間中國國家統(tǒng)計局今年1月的數(shù)據(jù)顯示，中國總?cè)丝跒?3億6000萬人，其中年齡超過60歲者占，到了2030年預計將達到總?cè)丝诘?5我國我國人群人群高血壓高血壓流行的一般規(guī)律流行的一般規(guī)律通常：l

2、高血壓患病率隨年齡增長而升高；l 女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速 升高， 甚至高于男性；l 高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；l 鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：1、從南方到北方，患病率呈遞增趨勢；2、不同民族之間患病率有差異，如藏族、蒙古族和朝鮮族等 較高，而壯族、苗族和彝族等較低。 不可改變的危險因素不可改變的危險因素 可改變的危險因素可改變的危險因素 年齡年齡 膳食高鹽、低鉀膳食高鹽、低鉀 性別性別 超重、肥胖超重、肥胖 遺傳因素遺傳因素 長期超量飲酒長期超量飲酒 長期精神緊張長期精神緊張 缺乏體力活動缺乏體

3、力活動 我國我國人群人群高血壓高血壓發(fā)病的重要危險因素發(fā)病的重要危險因素鹽攝入過高鹽攝入過高每人每天平均攝入增加每人每天平均攝入增加2g2g，SBPSBP、DBPDBP分別增加和分別增加和人體對氯化鈉的生理需要量：僅人體對氯化鈉的生理需要量：僅中國人食鹽攝入量：北方中國人食鹽攝入量：北方121218g/d18g/d，南方，南方7 78g/d8g/d低鉀：我國膳食普遍低鉀低鉀：我國膳食普遍低鉀l鈉鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著正相關(guān)；l鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關(guān)；l膳食鈉和鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強生活方式：高鈉、低鉀膳食生活方式：高鈉、低鉀膳食農(nóng)村城市推薦*g/d我國居民膳食結(jié)

4、構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平*中國居民膳食指南( 2007 版) 推薦高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要最主要的危險因素的危險因素鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國 日本 美國 每日平均鈉和鉀攝入量每日平均鈉和鉀攝入量中國與日本或美國中年男性比較中國與日本或美國中年男性比較 血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)； 我國超重率為，肥胖率為，估計全國有超重人數(shù)億，肥胖人數(shù)6000多萬； BMI24kg/m2者，患高血壓的危險是正常者34

5、倍； 基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險：男性增加50，女性增加57體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）：體重(kg)/身高(m)2中國成人正常BMI：1924 kg/m2超重：體重理想體重10；WHO：BMI25，中國標準：BMI24 肥胖：體重理想體重20；WHO：BMI30，中國標準：BMI28生活方式：生活方式：超重和肥胖超重和肥胖 我國東北地區(qū)我國東北地區(qū)3333個社區(qū)的個社區(qū)的2519625196例成人的橫斷面調(diào)查：超重例成人的橫斷面調(diào)查：超重/ /肥胖人群的高血肥胖人群的高血壓發(fā)生風險是壓發(fā)生風險是BMIBMI正常人群的正常人群的2 2倍和倍和8

6、8倍倍體重指數(shù)體重指數(shù)n高血壓發(fā)生率高血壓發(fā)生率(%)OR(95%CI)正常正常740524.91.0超重超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖肥胖69270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011, 29:000000身體脂肪的分布與高血壓的發(fā)生有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。腰圍男性90cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上 生活方式：超重和肥胖生活方式：超重和肥胖1992200219922002，1010年間我國居民年間我國居民 超重率和肥胖率分別上升了超重率和肥胖率分別上升了38.6%38.6

7、%和和80.6%80.6% 超重和肥胖患病人數(shù)增加了超重和肥胖患病人數(shù)增加了1 1億人億人20022002年居民營養(yǎng)調(diào)查：我國居民年居民營養(yǎng)調(diào)查：我國居民 超重肥胖率為超重肥胖率為23.2%23.2%，接近，接近總?cè)丝诘目側(cè)丝诘?/41/4 超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近超重和肥胖已經(jīng)影響到我國近2 2億億6 6千萬人千萬人比例比例%38.6%80.6%1992年年2002年年我國居民肥胖趨勢明顯我國居民肥胖趨勢明顯飲酒飲酒酗酒 （50g酒精/天）；每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高；我國人群每周至少飲酒一次：男30-66，女2-7；男性持續(xù)飲酒 vs 不飲酒者：4年

8、內(nèi)HBP發(fā)生的危險增加40精神緊張精神緊張長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加生活方式：飲酒、精神緊張生活方式：飲酒、精神緊張我國我國2次高血壓患者次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國我國15組人群組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制率 近近2020年來，我國高血壓患者的年來，我國高血壓患者的檢出、檢出、治療和控制治療和控制都取得了顯著的進步都取得了顯著的進步。我國高血壓流行病學變化趨勢我國高血壓流行病學變化趨勢32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%

9、0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%1991200296%的醫(yī)生了解血壓達標值1實際世界范圍內(nèi)僅有30%50%的高血壓患者血壓達標10%20%40%60%80%100%據(jù)醫(yī)生估計有70%的患者血壓已經(jīng)達標1我國高血壓患者血壓達標率僅為%22006年世界高血壓聯(lián)盟 (WHL)血壓調(diào)查2002 年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 醫(yī)生往往樂觀估計了整體血壓達標率醫(yī)生往往樂觀估計了整體血壓達標率n每年新增加高血壓病患者1000萬n每5個成年人中就有1人是高血壓患者n我國患病人數(shù)多，目前我國

10、高血壓人數(shù)約為2億我國高血壓知曉率我國高血壓知曉率/治療率治療率/控制率低控制率低Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）3566408672411020406080100美國加拿大古巴中國印度坦桑尼亞澳大利亞葡萄牙我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家缺血性卒中缺血性卒中/TIA冠心病冠心病心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死下肢動脈梗塞下肢動脈梗塞肢體干性壞疽肢體干性壞疽高血壓患者與無高血高血壓患者與無高血壓病史者相比：壓病史者相比：中風危險增加中風危險增加4 4倍倍冠心病

11、風險至少增加倍冠心病風險至少增加倍心力衰竭危險性增加心力衰竭危險性增加6 6倍倍高血壓的危害高血壓的危害絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中我國高血壓人群的特點我國高血壓人群的特點高血壓患病率的變化趨勢高血壓患病率的變化趨勢我國人群我國人群50年來高血壓患病率呈明年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢顯上升趨勢目前我國約有目前我國約有2億高血壓患者，每億高血壓患者，每10個成年人中就有個成年人中就

12、有2人患有高血壓人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓發(fā)病的重要危險因素：高血壓發(fā)病的重要危險因素：我國高血壓流行的兩個顯著特點我國高血壓流行的兩個顯著特點從南到北，逐漸遞增；從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異民族之間患病率有差異我國人群高血壓流行情況小結(jié)我國人群高血壓流行情況小結(jié)高血壓防治現(xiàn)狀：高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于、治療率、控制率分別低于50%50%、40%40%和和10%10%高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一壓患者發(fā)病的主要危險

13、因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素病率增長的又一重要危險因素 第二節(jié)第二節(jié) 高血壓測量與診斷評估高血壓測量與診斷評估 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可考慮診斷為高血壓。 患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。 收縮壓舒張壓高血壓類型140mmHg140mmHg90mmHg90mmHg收縮壓和舒張壓（雙期）高血壓收縮壓和舒張壓（雙期）高血壓140mmHg140mmHg90mmHg90mmHg單純性收縮期高血壓（單純性收縮期高血壓（

14、ISHISH）140mmHg20mmHg，和或DBP下降10mmHg稱為體位性低血壓。診室血壓測量（診室血壓測量（OBPMOBPM） HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外（一般在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓。 HBPM可測量清醒常態(tài)下血壓狀況?？煽?，真實，簡便。 HBPM：推薦上臂式電子血壓計，不推薦手腕，手指式血壓計 評估血壓長時變異 方法：初診，血壓未達標，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測7d，每日早(6:009:00)和晚(18:0021:00)各1次，每次23遍，去掉第1d，僅計算后6d血壓平均值作為治療評估的參考。 最少連續(xù)測量3天。血壓達標且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測量1-2d

15、，早晚各一次。適合全體高血壓患者。家庭血壓測量（家庭血壓測量（HBPMHBPM）自測血壓（自測血壓（SBPMSBPM） 自動間斷定時測量24h日常生活狀態(tài)下血壓； 較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動情況； 間隔15、20、30、60分鐘測量一次； 有效測量次數(shù)達80%以上； 由于價格及操作問題，難以日常頻繁使用； 應用對象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異等，不能取代診室血壓測量動態(tài)血壓測量（動態(tài)血壓測量（ABPMABPM） 24hABP，白晝，夜間的平均SBP、DBP 晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高 夜間血壓下降百分率：（白天平

16、均一夜間平均值）/白天平均值（100%） 杓型：10%20%； 非杓型10%； 超杓型：20% ；反杓型0動脈血壓的正常值：動脈血壓的正常值：2424小時平均值小時平均值130/80mmHg,130/80mmHg,白晝平白晝平均值均值135/85mmHg135/85mmHg，夜間平均值，夜間平均值120/70mmHg120/70mmHg動態(tài)血壓測量動態(tài)血壓測量24H24H參數(shù)參數(shù)診室血壓診室血壓家庭血壓家庭血壓動態(tài)血壓動態(tài)血壓病情診斷病情診斷是是是是是是預測后果預測后果是是是是是是正常高限正常高限140/90135/85135/85（白天）（白天）評估長期療效評估長期療效是是是是受限受限血壓節(jié)

17、律血壓節(jié)律否否否否是是價格價格便宜便宜便宜便宜較貴較貴操作方便操作方便是是是是否否診斷白大衣或隱蔽性高診斷白大衣或隱蔽性高血壓血壓不能不能能能能能3 3種血壓測量方式的特點種血壓測量方式的特點診室血壓診室血壓家庭血壓家庭血壓動態(tài)血壓動態(tài)血壓正常范圍血壓正常范圍血壓140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)高血壓高血壓140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)白大衣高血壓白大衣高血壓140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)隱蔽性高血壓隱蔽性高血壓140/90135/85130/80(24h)或或13

18、5/85(白天白天)BP：（mmHg）OBP：診室血壓；HBP：家庭血壓；ABP：動態(tài)血壓（Parati G，J Hypertens 2008，28:1505）3種血壓測量方式診斷閾值種血壓測量方式診斷閾值 血壓測量的規(guī)范化關(guān)系到高血壓診斷及療效評估的真實性； 正確認識和應用及評估診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓； 血壓測量程序規(guī)范化； 實際行動貫徹執(zhí)行中國血壓測量指南血壓測量小結(jié)血壓測量小結(jié)注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版分類收縮壓舒張壓正常血壓正常血壓120和和80正常高值正常高值1

19、20139和和/或或8089高血壓高血壓140和和/或或901級高血壓（輕）級高血壓（輕）140159和和/或或90992級高血壓（中）級高血壓（中）160179和和/或或1001093級高血壓（重）級高血壓（重）180和和/或或110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓140和和 3.3mmol/L （130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡10 mol/L中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010修訂版修訂版注：刪去：缺乏體力活動、注：刪去：缺乏體力活動、CRP影響高血壓患者預后的因素影

20、響高血壓患者預后的因素靶器官損害（靶器官損害（TOD）左心室肥厚左心室肥厚心電圖心電圖Sokolow-Lyons38mv或或Cornell2440mmmms超聲心動圖超聲心動圖LVMI男125，女120g/m2頸動脈超聲頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊或動脈粥樣斑塊頸頸-股動脈脈搏波速度股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）選擇使用）踝踝/肱血壓指數(shù)肱血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）選擇使用）估算的腎小球濾過率降低估算的腎小球濾過率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病外

21、周血管疾病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、）、糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%影響高血壓患者預后的因素影響高血壓患者預后的因素中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010修訂版修訂版其他危險因素和病史其他危險因素和病史血壓血壓(mmHg)1級高血壓級高血壓SBP 140-159或或DBP 90-992級高血壓級高血壓SBP 160-179或或DBP 100-1093級高血壓級高血壓SBP 180或或DBP 110無

22、無低危低危中危中危高危高危1-2個其他危險因素個其他危險因素中危中危中危中危很高危很高危3個其他危險因素，個其他危險因素，或靶器官損害或靶器官損害高危高危高危高危很高危很高危臨床并發(fā)癥或臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2010修訂版修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群將合并糖尿病患者劃為很高危人群高血壓患者心血管風險水平分層高血壓患者心血管風險水平分層.初診高血壓初診高血壓評估其他危險因素、評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患靶器官損害及兼有臨床疾患高危高危中危中危低危低危立即開始立即開始藥物治療藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他隨訪

23、監(jiān)測血壓及其他危險因素危險因素1 1個月個月隨訪監(jiān)測血壓及其他隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素危險因素3 3個月個月收縮壓收縮壓140140舒張壓舒張壓9090收縮壓收縮壓140140和舒張壓和舒張壓9090收縮壓收縮壓140140或舒張壓或舒張壓9090收縮壓收縮壓140140和舒張壓和舒張壓9090開始藥物治療開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測注明：家庭自測血壓平均值比診室低注明：家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(5mmHg(即家庭即家庭135/85135/85相當于診室的相當于診室的140/90mmHg)140/90mmHg)診室或（家庭）診室或（家庭）多

24、次測血壓多次測血壓診室或（家庭）診室或（家庭）多次測血壓多次測血壓開始生活方式改善開始生活方式改善中國高血壓防治指南2009年基層版初診高血壓的評估干預流程初診高血壓的評估干預流程第三節(jié)第三節(jié) 高血壓規(guī)范化治療及管理高血壓規(guī)范化治療及管理治療組間的血壓差異與卒中、治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關(guān)死亡及總死亡率風險的差異直接相關(guān)0-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20888主要CV事件15%降壓是硬道理！降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管收益微小的血壓差異，

25、顯著的心血管收益每日一次使用能夠控制每日一次使用能夠控制24h血壓的血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎上，使用本指在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥初始選藥選擇長效選擇長效高血壓高血壓治療目標治療目標高血壓治療主要目標是高血壓治療主要目標是血壓達標血壓達標，最，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變高血壓患者治療的血壓目標值高血壓患者治療的血壓目標值針對不同人群，細化降壓目標值針對不

26、同人群，細化降壓目標值2005年指南年指南2010年指南年指南一般高血壓患者一般高血壓患者140/90140/90 在患者能耐受的情況下，在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。逐步降壓達標。 如能耐受，以上全部患者如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步的血壓水平還可以進一步降低；降低； 舒張壓低于舒張壓低于60mmHg的的冠心病患者，應在密切監(jiān)冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。降壓達標。高血壓伴慢性腎病高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓伴冠心病高血壓伴冠心病-130/80高血壓合并心力

27、衰竭高血壓合并心力衰竭-130/80高血壓伴腦卒中高血壓伴腦卒中-140/90老年高血壓老年高血壓SBP150SBP150高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。非藥物治療非藥物治療(生活方式干預生活方式干預)措施及效果措施及效果內(nèi)容內(nèi)容目標目標手段措施手段措施收縮壓下降范圍收縮壓下降范圍 減少鈉減少鈉鹽攝入鹽攝入每人每日食每人每日食鹽量逐步降鹽量逐步降至至日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應盡量少用泡制的食品以及烹飪用鹽，應盡量少用上述食品。上述食品。建議在烹調(diào)時盡可能用量具建議在烹

28、調(diào)時盡可能用量具（如（如鹽勺鹽勺）稱量加用的食鹽稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg2-8mmHg 規(guī)律運規(guī)律運動動強度：中等強度：中等量 ； 每 周量 ； 每 周3 35 5次；每次；每次持續(xù)次持續(xù)3030分分鐘左右。鐘左右。運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。太極拳等均可。應注意量力而行，循序漸進。運動的強應注意量力而行，循序漸進。運動的強度可通過心率來反映，可參考度可通過心率來反映，可參考脈率脈率公式公式目標對象為沒有嚴重

29、心血管病的患者目標對象為沒有嚴重心血管病的患者4-9mmHg4-9mmHg 合理膳合理膳食食營養(yǎng)均衡；營養(yǎng)均衡；食用油，包括植物油（素油）每人食用油，包括植物油（素油）每人0.50.5兩兩/ /日。日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。其它動物性食品也不應超過其它動物性食品也不應超過1-21-2兩兩/ /日。日。多吃蔬菜、每日多吃蔬菜、每日400400，水果。，水果。每人每周可吃蛋類每人每周可吃蛋類5 5個。個。適量豆制品或魚類；奶類每日。適量豆制品或魚類；奶類每日。8-14 mmHg8-14 mmHg 非藥物治療非藥物治療(生活方式干預生活方式干預)措施及效果措施及效果內(nèi)容內(nèi)

30、容目標目標手段措施手段措施收縮壓下降范圍收縮壓下降范圍 控 制控 制體重體重BMIBMI（kg/m2kg/m2）24; 24; 腰圍：男腰圍：男性性90cm90cm；女性；女性85cm85cm減少總的食物攝入量減少總的食物攝入量。增加足夠的活動增加足夠的活動。肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。慮輔助用減肥藥物。5-20 mmHg/5-20 mmHg/減重減重戒煙戒煙徹底戒煙；徹底戒煙；避免被動吸。避免被動吸。宣傳吸煙危害與戒煙的益處宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在

31、戒煙日完全戒煙。采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。公共場所禁煙；避免被動吸煙。-限 制限 制飲酒飲酒每天白酒每天白酒11兩、兩、葡萄酒葡萄酒22兩、兩、啤酒啤酒55兩兩宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。量。酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。藥物。2-4 mmHg2-4 mmHg降壓藥物應用的基本原則降壓藥物應用的基本原則小劑量小劑量盡量應用長效制劑盡量應用長效制劑

32、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥個體化個體化增加降壓效果又不增加不良反應增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日使用每日1次給藥而有持續(xù)次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓“理想理想”降壓藥降壓藥國際公認的國際公認的9條標準條標準 有效控制血壓！有效控制血壓！ 24小時平穩(wěn)降壓小時平穩(wěn)降壓 一天一次，服用方便，易為病人接受和

33、堅持一天一次，服用方便，易為病人接受和堅持 不良反應很少，患者易于堅持不良反應很少，患者易于堅持 能預防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改能預防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改變，最大限度地降低冠心病、中風和心力衰竭的變，最大限度地降低冠心病、中風和心力衰竭的危險性危險性 使治療者有良好的生活質(zhì)量使治療者有良好的生活質(zhì)量 能減少心血管危險因素能減少心血管危險因素 與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療1. 價格適宜，療效費用比值高價格適宜，療效費用比值高藥物治療藥物治療常用降壓藥種類的臨床選擇常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應應 癥癥禁忌癥禁忌癥

34、絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶（二氫吡啶類類)老年高血壓、周圍血管病、單純收老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）無無快速型心律失?？焖傩托穆墒С? , 心心力衰竭力衰竭CCB（非二氫吡（非二氫吡啶類啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速心動過速- -度房室傳導度房室傳導阻滯阻滯心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、左心室

35、功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿尿/ / 微量白蛋白尿、代謝綜合征微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠妊娠高血鉀高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿糖尿病腎病、蛋白尿/ / 微量白蛋白微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預防、厚、心房顫動預防、ACEIACEI引起的咳引起的咳嗽、代謝綜合征嗽、代謝綜合征妊娠妊娠高血鉀高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄雙側(cè)腎動脈狹窄常用降壓藥種類的臨床選擇常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應應 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥噻 嗪

36、 類 利噻 嗪 類 利尿劑尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓年高血壓、單純收縮期高血壓痛風痛風妊娠妊娠袢利尿劑袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭腎功能不全、心力衰竭利尿劑利尿劑 ( (醛固酮拮醛固酮拮抗劑抗劑) )心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭腎功能衰竭高血鉀高血鉀 受 體 阻受 體 阻滯劑滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）妊娠）度房室度房室阻滯阻滯哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖周圍血管病、糖耐量低減、運動耐量低減、運

37、動員員- -受體阻受體阻滯劑滯劑前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂體位性低血壓體位性低血壓心力衰竭心力衰竭 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 確診高血壓確診高血壓 血壓血壓160/100mmHg 低危患者低?；颊?血壓血壓160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο髮ο蟮谝徊降谝徊降诙降诙?可加其他降壓藥，如可樂定等可加其他降壓藥，如可樂定等第三步第三步注：注：A A：ACEIACEI或或ARBARB；B B：受體阻滯

38、劑；受體阻滯劑；C C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D D：噻嗪類利尿劑；：噻嗪類利尿劑； : : 受體阻滯劑。受體阻滯劑。 ACEIACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARBARB：血管緊張素：血管緊張素受體阻滯劑；受體阻滯劑；F F：低劑量固定復方制劑。：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療聯(lián)合治療單藥治療單藥治

39、療選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程 高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機制復雜，存在個體差異，且不同發(fā)高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機制復雜，存在個體差異，且不同發(fā)病機制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機制卻各不相同病機制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機制卻各不相同。Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422 交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)鹽鹽- -體液體液內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)皮系統(tǒng)關(guān)于高血壓聯(lián)合治療關(guān)于高血壓聯(lián)合治療ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT 90IN

40、SIGHTINVESTMAPHYMRC IMRC IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%眾多臨床實踐證實：眾多臨床實踐證實：大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合治療才能達標大多數(shù)高血壓患者需聯(lián)合治療才能達標0102030405060708090100%Updated from: Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:2935聯(lián)合治療患者比例（%）多數(shù)病例采用聯(lián)合治療多數(shù)病例采用聯(lián)合治療“超過超過2/3的高血壓病人需要

41、兩種或兩種以上不同類別的藥物的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個藥物來有效控制血壓而不是只用一個藥物來有效控制血壓” JNC 7“血壓控制在血壓控制在140/90mmHg以內(nèi)的病人中的以內(nèi)的病人中的60使用了兩使用了兩種或兩種以上的藥物，只有種或兩種以上的藥物，只有30的病人使用了一種藥物。的病人使用了一種藥物?！?ALLHAT 研究研究“隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種隨機臨床試驗證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥或兩種以上降壓藥” 中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（2005修訂版）修訂版）聯(lián)合用藥的意義聯(lián)合用藥的意義 聯(lián)

42、合治療可使聯(lián)合治療可使80%以上的病人達標，而單以上的病人達標，而單藥治療只能控制藥治療只能控制40%-50%的病人血壓；的病人血壓； 聯(lián)合治療干預多種機理，而單藥只干預一聯(lián)合治療干預多種機理，而單藥只干預一種機理；種機理； 減少或抵銷不良反應；減少或抵銷不良反應； 兩種互補的降壓藥低劑量聯(lián)合應用，最大兩種互補的降壓藥低劑量聯(lián)合應用，最大程度血壓控制，而不良反應最少；程度血壓控制，而不良反應最少； 不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間壓作用時間20102010年版指南年版指南常用降壓藥物新增常用降壓藥物新增“固定配比復方制劑固定配比復方制劑”固定配

43、比復方制劑：固定配比復方制劑：l是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復方制劑。l與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。l對對2或或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬锛壐哐獕夯蚰承└呶；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。選擇之一。l應用時注意其相應組成成分的禁忌癥或可能的不良反應應用時注意其相應組成成分的

44、禁忌癥或可能的不良反應。權(quán)威指南推薦：低劑量固定復方制劑可作為權(quán)威指南推薦：低劑量固定復方制劑可作為 高血壓治療的初始用藥高血壓治療的初始用藥 可采用單藥或小劑量聯(lián)合進行初始治療，必要時增加劑可采用單藥或小劑量聯(lián)合進行初始治療，必要時增加劑量量 兩種藥物的固定復方可以簡化治療方案，提高依從性兩種藥物的固定復方可以簡化治療方案，提高依從性2007年年ESC/ESH高血壓防治指南高血壓防治指南2005、2010年中國高血壓防治指南、年中國高血壓防治指南、指南指南2009年基層版年基層版利尿劑、利尿劑、阻滯劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、ARB及及低劑量復低劑量復方制劑方制劑均可作為降壓治

45、療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥。具體情況選擇用藥。“固定復方制劑常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓，固定復方制劑常常在更低的組方劑量下能更好的控制血壓，導致的副作用也更少導致的副作用也更少”“固定復方制劑會更加方便和簡化治療方案，也會比單獨處方固定復方制劑會更加方便和簡化治療方案，也會比單獨處方不同的藥物花費少。不同的藥物花費少。” JNC 7JNC 7“近來多類新型降壓藥問世，新復方制劑涌現(xiàn)。既有不同作用近來多類新型降壓藥問世，新復方制劑涌現(xiàn)。既有不同作用機制藥物對降壓協(xié)同作用，也使不良反應最小化。機制藥物對降壓協(xié)同作用，也使不良反

46、應最小化?！?中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（20102010修訂版）修訂版）權(quán)威指南推薦：低劑量固定復方制劑權(quán)威指南推薦：低劑量固定復方制劑 副作用小，花費少副作用小，花費少常用固定配比復方制劑常用固定配比復方制劑中國高血壓防治指南2010修訂版特殊人群降壓治療特殊人群降壓治療特殊人群特殊人群降壓目標降壓目標理想降壓藥物理想降壓藥物老年高血壓老年高血壓150/90mmHg150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。常用的常用的5 5類降壓藥物均可以選用。類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中高血壓伴卒中140/9

47、0 mmHg140/90 mmHg常用的常用的5 5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIATIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫高血壓伴房顫140/90 mmHg140/90 mmHg主張使用以主張使用以RAASRAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARBARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病高血壓伴冠心病130/80 mmHg130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，受體阻滯劑是基石，CCBCCB可代之（可代之（STST段抬高心梗不宜使段抬高心梗不宜使用），用），ACEI/ARBACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰高血壓合并心衰130/80 mmHg130/80 mmHgRAASRAAS抑制劑及抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病高血壓伴腎臟疾病130/80mHg130/80mHgACEIACEI或或ARBARB為首選，可加用為首選，可加用CCBCCB和利尿劑