護士注冊相關(guān)表格表

1、附件1重慶市護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 重慶市衛(wèi)生局制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供申請首次注冊或重新注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國家注冊條件的最高學(xué)歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副

2、主任護師、主任護師、未評定。9.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學(xué)術(shù)團體、護理中心從事護理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得進行護士執(zhí)業(yè)注冊。10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔(dān)任護士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護士（理）學(xué)校

3、專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護理人員。其他指非上述人員。中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年 月 日考試地點省/自治區(qū)/直轄市畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)注冊學(xué)歷學(xué) 制畢業(yè)時間 年 月 日學(xué) 位健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注

4、冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)護理工作崗位在崗 不在崗職務(wù)工作類別參加工作時間年 月 日工作經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關(guān)意見準(zhǔn)予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準(zhǔn)予注冊 不準(zhǔn)予注冊理由： 注冊機關(guān)蓋章填寫日期 年 月 日附件2重慶市護士延續(xù)注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 重慶市衛(wèi)生局制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供護士申請延續(xù)注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、

5、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”?！霸趰彙鳖悇e：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學(xué)術(shù)團體、護理中心從事護理學(xué)術(shù)交流及研究

6、等工作的護士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得延續(xù)注冊。10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔(dān)任護士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護士（理）學(xué)校專職從事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護理人員。其他指非上述人員。中華人民共和國護士延續(xù)注冊申請審核表填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠

7、 白底彩色 2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷專 業(yè)學(xué) 制學(xué) 位畢業(yè)時間 年 月 日健康狀況從事?？谱o理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話護理工作崗位在崗 不在崗技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意 法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機關(guān)意見準(zhǔn)予延續(xù)注冊 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：A、健康狀況不合格 B、被處暫停執(zhí)業(yè)活動處罰期限未滿的 注冊機關(guān)蓋章填寫日

8、期 年 月 日備注： 附件3重慶市護士變更注冊申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 重慶市衛(wèi)生局制填表說明（帶號為必填項目）1.本表供護士申請變更注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、

9、副主任護師、主任護師、未評定。9.護理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護理專業(yè)教育；在衛(wèi)生行政主管部門從事護理行政管理。在護理學(xué)術(shù)團體、護理中心從事護理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C構(gòu)和部門以及其他機構(gòu)和部門中從事非護理工作的護士。不在護理崗位的護士不得變更注冊。10.“工作類別”項中：臨床護理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)中從事護理工作的人員。護理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)護理部擔(dān)任護士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護理管理人員。護理教育指高等醫(yī)學(xué)院校或中等衛(wèi)生/護士（理）學(xué)校專職從

10、事護理教育人員。護理研究指專職從事護理研究人員。社區(qū)護理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護理人員。其他指非上述人員。中華人民共和國護士變更注冊申請審核表填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶項均有說明）。填報日期： 年 月 日1申請人情況正面免冠白底彩色2寸近照姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號最高學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校學(xué) 制 畢業(yè)時間 年 月 日學(xué) 位健康狀況從事?？谱o理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷：2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼護理工作崗位技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年 月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單

11、位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4申請人簽名 5申請人原工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工作單位意見工作單位意見： 同意 不同意法定代表人簽字（章） 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關(guān)意見準(zhǔn)予變更注冊 不準(zhǔn)予變更注冊不準(zhǔn)予變更注冊理由：注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日附件4重慶市護士注銷執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 重慶市衛(wèi)生局制填表說明1此表由護士所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫。2醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及時將符合注銷注冊

12、條件的人員向注冊機關(guān)報告并及時提交表格。3注冊機關(guān)經(jīng)審核后，在護士執(zhí)業(yè)注冊聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以確認(rèn)。4. 跨省辦理護士注銷注冊的，應(yīng)由現(xiàn)注冊機關(guān)審核后，交原注冊機關(guān)辦理注銷有關(guān)手續(xù)。 護士注銷執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名性別年齡身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機關(guān)：注冊有效期：申請注銷原因： 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章： 年 月 日注冊機關(guān)意見：（蓋章）簽名： 年 月 日原注冊機關(guān)意見（跨省注銷填寫）：（蓋章）簽名： 年 月 日附件5 重慶市護士執(zhí)業(yè)證書遺失補證申請審核表申 請 人： 證書編號： 行政區(qū)域： 材料編號： 重慶市衛(wèi)生局制填表說明1.此表由申請人填寫，醫(yī)療衛(wèi)

13、生機構(gòu)及注冊機關(guān)予以審批。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實、完整，字跡清晰。3.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。重慶市護士執(zhí)業(yè)證書遺失補證申請審核表姓名性別 年齡正面免冠白底彩色2寸近照身份證號碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書編號：注冊機關(guān)：注冊有效期：申請補發(fā)理由： 簽名： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見：（蓋章）法定代表人簽名（章）： 年 月 日注冊機關(guān)意見：（蓋章） 年 月 日附件6重慶市護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師

14、意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常 有色盲、色弱、雙耳聽力障礙 傳染病活動期有精神病史 其他影響履行護理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙 如選擇上述結(jié)果項之一者，請具體說明： . . 醫(yī)

15、師簽名： 體檢日期： 年 月 日 體檢醫(yī)院蓋章： 填表日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 負(fù)責(zé)人簽名： 執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章：填表日期： 年 月 日附件7 重慶市護士執(zhí)業(yè)注冊臨床實習(xí)證明臨床實習(xí)?？茖嵙?xí)時間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：今有_學(xué)校護理專業(yè)_年級_班學(xué)生_在我醫(yī)院完成_ _月臨床實習(xí)。實習(xí)臨床專科如下:特此證明。實習(xí)手冊查驗： 護理部（簽名蓋章）二一 年 月 日附件8重慶市醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)護士聘用證明姓名性別民族出生年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)歷家庭地址聯(lián)系電話身份證號碼護士級別（護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定）護士專業(yè)技術(shù)資格證編號：護士執(zhí)業(yè)證書編號：聘用機構(gòu)名稱：聘用機構(gòu)登記號：受聘時間: 年 月 日擬聘期期限: