腹腔鏡診療常規(guī)與操作規(guī)范

1、腹腔鏡診療常規(guī)與操作規(guī)范初級(jí)手術(shù)（成熟定型類）    一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)    適應(yīng)證    1） 有癥狀的膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等）    2） 無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾病（結(jié)石直徑大于2cm、陶瓷膽囊等）    禁忌證    1）伴發(fā)急性重癥膽管炎和/或急性重癥胰腺炎    2）伴有重度肝硬變、門脈高壓癥    3）伴有嚴(yán)重

2、的出血性疾病、凝血功能障礙    4）伴有嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染    5）心肺腦肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙難以耐受手術(shù)及麻醉    6）早期和晚期妊娠    7）高度懷疑的中晚期膽囊癌    術(shù)前準(zhǔn)備    除開腹膽囊術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，建議術(shù)前一日服用緩瀉劑(20%甘露醇250ml加1000ml水或番瀉葉1020克沖飲)，旨在清理全消化道內(nèi)的積氣及內(nèi)容物，以便術(shù)中使用中壓氣腹(1012mmHg)，并有利于暴露手術(shù)野及術(shù)

3、后病人胃腸功能的早日恢復(fù)。    麻醉方式、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位    一般采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，也可選用連續(xù)硬膜外麻醉。病人體位在造氣腹時(shí)取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭高腳低的左傾體位。監(jiān)視器等儀器設(shè)備置于患者右肩水平，如有條件也可在左肩水平另放一臺(tái)監(jiān)視器。術(shù)者與扶鏡手站在患者左側(cè)，一助與器械護(hù)士站在患者右側(cè)。    操作方法及程序    1）造氣腹并置入穿刺套管：臍上緣或臍下緣做一1cm皮膚切口，Veress氣腹針常規(guī)造氣腹，使腹內(nèi)壓達(dá)到設(shè)定的101

4、5mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔鏡探查全腹腔。將病人體位搖至頭高、右側(cè)高后，直視下置入劍突下10mm穿刺套管作為主操作孔，右側(cè)肋緣下和腋前線上置入兩枚5mm穿刺套管，引入5mm抓鉗。    2）牽引顯露膽囊：探查膽囊周圍，如有粘連，用電鉤或彎分離鉗接電鉤邊止血邊予以分離。然后分別向上外、下外牽引膽囊底和膽囊頸部。    3）解剖Calot三角：先用電鉤分離膽囊頸部前后葉的肝床系膜以松解Calot三角，再用可轉(zhuǎn)桿彎分離鉗接電凝，撕剝與點(diǎn)凝相結(jié)合緊靠膽囊頸部分別解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，直至明確看到二者在膽囊壁上的管脈分離征。

5、先在膽囊管遠(yuǎn)端盡量在膽囊-膽囊管交界處施夾，以盡可能減少膽囊內(nèi)結(jié)石或脫落之息肉被擠至膽管的機(jī)會(huì)。膽囊動(dòng)脈如便于處理則先在其近端雙重施夾或結(jié)扎一道后補(bǔ)施一夾，遠(yuǎn)端均靠近膽囊壁電凝離斷。此后，膽囊頸向膽囊管衍變的“唯一管征”則清晰可辨。如膽囊管直徑小于5mm，可在近端施夾兩枚；如膽囊管炎性水腫或直徑大于5mm，則宜先結(jié)扎再在其遠(yuǎn)側(cè)施夾。在近、遠(yuǎn)端施夾或結(jié)扎的中遠(yuǎn)1/3處剪斷膽囊管。    4）分離膽囊床：認(rèn)清層次后用電鉤順逆結(jié)合分離。分離過程中如發(fā)生抓破或分破膽囊，則及時(shí)吸除外溢的膽囊內(nèi)容物并處理破口，然后認(rèn)真沖洗膽汁污染過的手術(shù)野以盡可能減少其污染范圍和時(shí)間，散落結(jié)

6、石應(yīng)裝袋取出。膽囊床常規(guī)進(jìn)行普遍電凝處理。    5）取出膽囊標(biāo)本：將完整切除的膽囊標(biāo)本直接或裝入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍部戳口取出。    6）再次探查手術(shù)野：將10mm套管外纏繞一塊濕紗布重新置入臍部戳口，恢復(fù)氣腹，插入腹腔鏡。充分沖洗手術(shù)野，仔細(xì)檢查肝門及膽囊床有無活動(dòng)出血或膽汁滲漏。必要時(shí)在膽囊窩與肝腎間隙放置腹腔引流。    7）檢查戳口、解除氣腹：直視下確認(rèn)諸戳口無活動(dòng)出血后，緩慢解除氣腹。1cm以上的戳口需縫合筋膜，用4-0可吸收縫線皮下縫合諸戳口，也可擦干戳口周圍血跡及皮膚直接用輸液貼或創(chuàng)可貼拉合皮

7、膚裂口。    注意事項(xiàng)    1）膽囊管增粗和/或水腫時(shí)的處理  A 先用可吸收線或較粗的絲線結(jié)扎膽囊管近端，必要時(shí)予以縫扎；B 距近端結(jié)扎線23mm以遠(yuǎn)用稍細(xì)些的絲線結(jié)扎第二道，也可施夾處理。    2）中轉(zhuǎn)開腹指征  A 術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)雜或出現(xiàn)意外損傷，超出術(shù)者安全有效的處理能力之時(shí)；B 術(shù)中儀器設(shè)備或器械出現(xiàn)故障之時(shí)。    3）放置腹腔引流的指征 A 術(shù)中分破膽囊造成手術(shù)野污染者；B 膽囊周圍粘連較重、分離面較廣泛、或膽囊床分離較深者；C 伴

8、發(fā)糖尿病、高血壓、或凝血功能較差者。    4）術(shù)后處理  A 術(shù)后持續(xù)吸氧68小時(shí)，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，伴有心肺疾病者應(yīng)采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度；B 麻醉清醒后拔除胃管、尿管，當(dāng)日或次日下床活動(dòng)并恢復(fù)流食或半流食；C 術(shù)后13天內(nèi)如病人體溫低于37.5、日引流量少于20ml、無腹膜炎體征時(shí)可拔除腹腔引流管；D 可使用抗生素13天；E 膽管殘余結(jié)石發(fā)生率約0.5%，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)即應(yīng)首選ERCP明確診斷后行EST取石，也可開腹手術(shù)切開膽管取石。二、腹腔鏡探查術(shù)    適應(yīng)證    1）

9、急腹癥方面：腹腔鏡探查不僅能對(duì)那些臨床和基本輔助檢查不能明確病情(病因、部位、病變程度)者及時(shí)準(zhǔn)確地作出診斷，而且還能進(jìn)行相應(yīng)的治療處理。    2）腹部創(chuàng)傷方面：腹腔鏡探查術(shù)僅適于有腹膜炎體征、腹腔內(nèi)疑有活動(dòng)出血或臟器損傷、以及保守治療過程中病情反復(fù)而血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部外傷患者。    3）慢性腹痛方面：對(duì)于那些經(jīng)臨床、生化、影像學(xué)檢查等各種非手術(shù)手段所難以明確診斷的慢性腹痛，腹腔鏡探查術(shù)不但能直接觀察、采取病灶活檢，而且還能應(yīng)用腹腔鏡超聲直接掃查病變及其毗鄰臟器的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而提供更加客觀有力的診斷依據(jù)。  

10、  4）腹腔腫瘤方面：腹腔鏡探查與超聲診斷技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于那些臨床估計(jì)已失去根治機(jī)會(huì)的中晚期惡性腫瘤患者比起傳統(tǒng)的“開-關(guān)術(shù)”無疑將大大減輕病人的創(chuàng)痛，同樣可以切取活檢、明確診斷和分期。    禁忌證    1）嚴(yán)重的復(fù)合性損傷、生命體征不穩(wěn)；    2）難以治療的凝血功能障礙；    3）不能耐受全麻；    4）腹腔廣泛粘連；    5）嚴(yán)重的腸梗阻；    6）心肺腦肝

11、腎等重要臟器功能不全。    操作方法及程序    1）臍部常規(guī)造氣腹(設(shè)定壓力1215mmHg)，插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。    2）根據(jù)初步探查情況決定操作套管的放置部位。    3）明確診斷后，如能在腹腔鏡下安全有效地施行手術(shù)，則進(jìn)行相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)；否則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。    注意事項(xiàng)    1）常規(guī)持續(xù)吸氧68小時(shí)；    2）預(yù)防性給予抗生素。三、腹腔鏡肝囊腫開窗引

12、流術(shù)    手術(shù)指征    1）有癥狀的單純性肝囊腫，直徑大于5cm，靠近肝淺表處，單發(fā)或多發(fā)；    2）創(chuàng)傷性肝囊腫；    3）囊腫沒有與膽管相通的表現(xiàn)，無急性感染和出血等并發(fā)癥。    術(shù)前準(zhǔn)備    同開腹手術(shù)。重點(diǎn)是B超、CT等影像學(xué)檢查確定肝囊腫的部位、數(shù)量、大小，并排除肝包蟲病、肝囊性腫瘤、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥、肝膿腫等。    麻醉方法、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位&

13、#160;   通常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人體位在造氣腹時(shí)取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭高腳低位。對(duì)右側(cè)肝囊腫，監(jiān)視器等儀器設(shè)備置于患者右肩水平，術(shù)者與扶鏡手站在患者左側(cè)，一助與器械護(hù)士站在患者右側(cè)。對(duì)左側(cè)肝囊腫，監(jiān)視器等則置于左肩水平，術(shù)者與扶鏡手站在患者右側(cè)，一助與器械護(hù)士站在患者左側(cè)。    手術(shù)方法    1）臍部常規(guī)造氣腹(設(shè)定壓力1215mmHg)，插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。    2）直視下置入操作套管：右側(cè)肝囊腫與腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本相同；左側(cè)肝囊腫則需

14、在左上腹置入12個(gè)穿刺套管(5mm)。    3）腹腔鏡直視下穿刺抽吸囊腫，進(jìn)一步了解囊內(nèi)液的顏色、性狀，核實(shí)術(shù)前診斷。    4）開窗切除囊頂：用抓鉗提起囊腫最表淺處，電鉤或電剪切開，沿其邊緣環(huán)形切除囊腫頂部。注意邊切邊凝，如有活動(dòng)出血，施夾或縫扎處理。    5）處理殘余囊內(nèi)壁：可用氬氣刀或電凝棒噴射電凝破壞殘余的囊內(nèi)皮細(xì)胞，也可用無水酒精等化學(xué)的方法處理。    6）囊腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，直視下拔除諸套管，確認(rèn)各戳口無活動(dòng)出血后解除氣腹。縫合1cm以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼

15、拉合皮膚。    術(shù)后處理    1）術(shù)后持續(xù)吸氧68小時(shí)；     2） 預(yù)防性給予抗生素13天；    3） 術(shù)后13天拔除腹腔引流管。     四、腹腔鏡闌尾切除術(shù)    手術(shù)指征    1）懷疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是尚未生育的女性；    2）病態(tài)肥胖的闌尾炎病人；    3）需行其它腹腔鏡手術(shù)的慢性闌尾炎患者；&

16、#160;   4）經(jīng)常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作的慢性闌尾炎患者；    5）診斷明確的急、慢性闌尾炎病人主動(dòng)要求行腹腔鏡手術(shù)者。    術(shù)前準(zhǔn)備    同開腹手術(shù)。    麻醉方法、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位    通常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人體位在造氣腹時(shí)取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭低腳高的左傾位。監(jiān)視器等儀器設(shè)備置于患者右膝水平，術(shù)者與扶鏡手站在患者左側(cè)，一助與器械護(hù)士站在患者右側(cè)。 

17、;   手術(shù)方法    1）臍部常規(guī)造氣腹(設(shè)定壓力1215mmHg)，插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。    2）直視下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中線上可置入23個(gè)穿刺套管。    3）順結(jié)腸帶找尋闌尾，如遇粘連，用電鉤予以分離。    4）牽引起闌尾，在其根部“開窗”，鈦夾夾閉或體內(nèi)、體外打結(jié)法結(jié)扎闌尾系膜及闌尾根部。闌尾殘端用電灼法除粘膜。必要時(shí)放置腹腔引流。    5）闌尾標(biāo)本經(jīng)10mm套管直接取出或裝入標(biāo)本袋

18、后經(jīng)臍部戳口取出。    6）直視下拔除諸套管，確認(rèn)各戳口無活動(dòng)出血后解除氣腹?？p合1cm以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼拉合皮膚。    術(shù)后處理    1）術(shù)后持續(xù)吸氧68小時(shí)；     2）預(yù)防性給予抗生素13天；    3）術(shù)后13天拔除腹腔引流管。 中級(jí)手術(shù)（正在成熟類）    一、腹腔鏡膽管探查術(shù)    適應(yīng)證    1）術(shù)前B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢

19、查提示膽總管增寬(>1cm)、膽管結(jié)石；    2）術(shù)前ERCP確診為膽管結(jié)石但不宜行EST；    3）術(shù)中膽道造影或腹腔鏡超聲檢查確診有膽管結(jié)石。    禁忌證    1）膽管下端結(jié)石嵌頓、狹窄或疑及壺腹周圍癌；    2）伴有肝門膽管狹窄的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；    3）需行肝切除、膽管成形、膽腸吻合的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；    4）膽道術(shù)后或多次上腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連。

20、0;   操作方法及程序    腹腔鏡膽管探查術(shù)中一般需要同時(shí)切除膽囊，所以其大部分操作與腹腔鏡膽囊切除術(shù)類似。根據(jù)膽囊管是否增寬可分別采取經(jīng)膽囊管探查與膽總管切開探查兩種方式。前者適用于膽囊管短粗（直徑大于5mm）、膽管內(nèi)結(jié)石較小且數(shù)目較少的膽管結(jié)石；否則宜選擇后者。    I經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)    1）游離出膽囊管、處理膽囊動(dòng)脈：首先按常規(guī)方法解剖Calot 三角，游離出短粗的膽囊管與膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎或夾閉膽囊動(dòng)脈近端以及膽囊管的遠(yuǎn)端。    2）切

21、開膽囊管、置入導(dǎo)絲和擴(kuò)張球囊導(dǎo)管：距膽總管5mm以遠(yuǎn)切開膽囊管前壁，置入導(dǎo)絲和球囊導(dǎo)管擴(kuò)張膽囊管。    3）插入細(xì)纖維膽道鏡或輸尿管鏡：拔除擴(kuò)張球囊導(dǎo)管后順導(dǎo)絲經(jīng)膽囊管切口將細(xì)纖維膽道鏡插入膽總管，釋放取石網(wǎng)籃并逐一取出膽管內(nèi)結(jié)石。    4）結(jié)扎或夾閉膽囊管殘端：術(shù)中膽道鏡或膽道造影證實(shí)膽管結(jié)石清除干凈且膽管下端無狹窄后可結(jié)扎或夾閉膽囊管殘端。    5）切除膽囊：見前所述。    6）放置腹腔引流管：將多孔腹腔引流管置于溫氏孔與肝腎間隙。  

22、0; II膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)    1）沿膽囊管解剖出膽總管上段：處理膽囊動(dòng)脈后，游離出膽囊管并向膽總管和肝總管交界處方向解剖肝十二指腸韌帶前葉，直至清晰地顯露出藍(lán)綠色膽管。    2）切開膽總管前壁：如顯露的膽總管上段前壁可見血管，可用彎分離鉗提離膽管前壁點(diǎn)凝處理。在溫氏孔放置帶硫酸鋇線的小塊紗布后用彎微型剪縱向或斜向剪開膽總管前壁1cm 左右。    3）纖維膽道鏡探查膽管取石：向上應(yīng)探查至左右肝管，向下應(yīng)探查至膽管下端。發(fā)現(xiàn)結(jié)石即用取石網(wǎng)套取。如膽管內(nèi)結(jié)石較多，可先用腹腔鏡專用的轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)抓

23、鉗直接取石，較為便捷實(shí)用，最后再用膽道鏡探查取凈結(jié)石。    4）放置T管并縫合膽管切口：根據(jù)膽總管直徑選擇相應(yīng)粗細(xì)的T管，做成上臂5mm、下臂10mm的短小單壁T管。用4-0可吸收縫線先在T管上方縫合一針，T管下方間斷縫合23針?？拷黅管的一針應(yīng)縫合成V形，可有效地防止T管周圍漏膽汁。    5）切除膽囊：如前所述。取膽囊標(biāo)本時(shí)連同紗布一起裝袋取出。    6）沖洗手術(shù)野、放置腹腔引流管：充分沖洗手術(shù)野，仔細(xì)檢查有無出血和膽漏。經(jīng)右鎖骨中線戳口拉出T管并加壓注水檢查T管周圍有無膽汁滲漏。將腹腔引流管經(jīng)右

24、側(cè)腋前線戳口拉入腹腔置于T管周圍及肝腎間隙。    注意事項(xiàng)    1）出血：因不慎損傷變異的膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝動(dòng)靜脈所致。偶有門靜脈變異走行于膽總管之前，如既未沿膽囊管仔細(xì)解剖膽總管，又未先試行穿刺排除門靜脈之可能，一旦誤切實(shí)為門靜脈的“膽總管”即會(huì)導(dǎo)致大出血，危及病人生命。此外，用尖刀直刺膽總管易于貫通膽總管前后壁，甚至傷及膽總管后方的門靜脈。解剖膽管周圍如電鉤、電剪使用不當(dāng)也會(huì)損傷周圍重要血管，導(dǎo)致出血。    2）膽漏：主要原因有T管周圍縫合不緊、變異副膽管或迷走膽管損傷后未發(fā)現(xiàn)處理、膽管下端

25、結(jié)石殘留或狹窄。    3）膽管殘余結(jié)石：在急癥手術(shù)、膽管結(jié)石較多時(shí)膽管殘余結(jié)石的發(fā)生率較高。術(shù)后68周T管竇道形成完全后可行膽道鏡取石。    4）腹腔殘留結(jié)石：多因結(jié)石多發(fā)且易碎，又未在溫氏孔放置紗布、未能將取出的結(jié)石及時(shí)放入標(biāo)本袋所致。殘留于腹腔的結(jié)石可成為腹腔感染、腸粘連的主要病因。    5）內(nèi)臟損傷：易于損傷的周圍臟器有十二指腸、橫結(jié)腸、胃、肝臟、膈肌。主要原因有電刀使用不當(dāng)、腸道準(zhǔn)備不足、技術(shù)操作粗暴不規(guī)范。    二、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)    適應(yīng)證