脫疽(糖尿病足破潰期)中醫(yī)臨床路徑

1、脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)臨床路徑（2018年版）路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為糖尿病足破潰期住院患者。一、脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為脫疽（TCD編碼：BWC200）。西醫(yī)診斷：第一診斷為糖尿病性足?。↖CD-10編碼：E14.606）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1994年版）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議的討論和意見。2.分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可進(jìn)行分級。常用的分級方法為Wagner分級法。3.證候診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)周圍血管

2、病分會(huì)制定的周圍血管科常見疾病證候診治指南(2015)（河北中醫(yī)2016年第1期）。脫疽（糖尿病足破潰期）臨床常見證候：陰虛血瘀，脈阻陰瘍證濕熱瘀滯，脈絡(luò)毒腐證（三）治療方案的選擇參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的“脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)診療方案（2018年版）”1.診斷明確，第一診斷為脫疽（糖尿病足破潰期）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合脫疽（糖尿病足破潰期）的患者。2.糖尿病足破潰期符合wagner分級1-5級的患者。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.由肢體

3、動(dòng)脈硬化癥、血栓閉塞性脈管炎、自身免疫性疾病等引起的下肢動(dòng)脈病變者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集脫疽（糖尿病足破潰期）不同證候的主癥、次癥、舌、脈表現(xiàn)。重點(diǎn)觀察疼痛、潰瘍等主癥，注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝腎功能、血電解質(zhì)、血脂、心肌酶、凝血全項(xiàng)、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、血糖、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、胰島素+C肽、傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)+藥敏、心電圖、胸部及患足X線檢查、血管檢查（下肢血管彩超、雙下肢多普勒超聲血流測定、踝肱指數(shù)-ABI測定等）、神經(jīng)檢查（128HZ音叉及10g單絲檢查）、超聲

4、檢查（心臟、肝膽脾胰、泌尿系統(tǒng)B超）。2.可選擇的檢查項(xiàng)目根據(jù)病情需要，可選擇經(jīng)皮氧分壓、肌電圖（EMG）神經(jīng)傳導(dǎo)檢查、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）、降鈣素原、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）陰虛血瘀，脈阻陰瘍證：益氣養(yǎng)陰，活血托毒。（2）濕熱瘀滯，脈絡(luò)毒腐證：解毒透膿，利濕通脈。2.外治法3.運(yùn)動(dòng)康復(fù)4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.創(chuàng)面穩(wěn)定，感染控制，壞死局限。2.生命體征平穩(wěn)。3.無需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥/或合并癥。（十）變異及原因分析1.病情變化，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2.合并有

5、心、腦、腎、肺等并發(fā)癥，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。3.治療過程中發(fā)生了病情變化，如局部感染加重，需要截肢處理的，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：第一診斷為脫疽（糖尿病性足?。═CD編碼：BWC200、ICD-10編碼：E.14.606） 患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分 住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14天 實(shí)際住院日：天時(shí)間年月日（入院第1天）目標(biāo)初步診斷，評估病情，選擇治療方案。主要診療工作完成病史采集與體格檢查采集中醫(yī)四診信息西醫(yī)診斷

6、（病因、病理解剖、病理生理診斷等）中醫(yī)診斷（病名和證型）完成住院病歷和首次病程記錄初步擬定診療方案密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)向患者和（或）家屬交待病情簽署“委托書”和“病情告知書”上級醫(yī)師查房，明確診斷，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案中醫(yī)辨證施治防治并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄輔助檢查項(xiàng)目重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理糖尿病飲食記24小時(shí)出入量，測體重中藥湯劑辨證論治中醫(yī)治療瘡面治療外治法中藥靜脈注射劑口服中成藥飲食療法康復(fù)療法西藥胰島素增敏劑原劑量 劑量減少 劑量增加磺酰脲類原劑量 劑量減少 劑量增加雙胍類原劑量 劑量減少 劑量增加-葡萄糖苷酶抑制劑原劑量 劑量減少 劑量增加胰島素原劑量

7、劑量減少 劑量增加臨時(shí)醫(yī)囑必須檢查項(xiàng)目血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)及潛血試驗(yàn)肝腎功能血電解質(zhì)血脂心肌酶凝血全項(xiàng)血漿D-二聚體C反應(yīng)蛋白血糖血糖（空腹血糖+三餐后兩小時(shí)血糖）糖化血紅蛋白胰島素+C肽傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)+藥敏心電圖胸部X線檢查足部X線檢查雙下肢血管彩超下肢多普勒超聲血流測定踝肱指數(shù)（ABI）128HZ音叉及10g單絲檢查超聲檢查（心臟、肝膽脾胰、泌尿系統(tǒng)）主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹進(jìn)行入院健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng) 飲食指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)按照醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查生命體征監(jiān)測，出入量記錄病情變異記錄無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間年月日（第23天）年

8、月日（第47天）目標(biāo)完善相關(guān)檢查，針對疾病開展診療工作初步評估治療效果，調(diào)整治療方案主要診療工作上級醫(yī)師查房，明確診斷，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案完成病程記錄及主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄確認(rèn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施進(jìn)一步完善入院檢查防治并發(fā)癥中醫(yī)治療瘡面治療上級醫(yī)師查房完成查房記錄根據(jù)病情調(diào)整方案中醫(yī)治療瘡面治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理 糖尿病飲食記24小時(shí)出入量，測體重測血壓中藥湯劑辨證論治中醫(yī)治療瘡面治療外治法中藥靜脈注射劑口服中成藥西藥胰島素增敏劑原劑量 劑量減少 劑量增加磺酰脲類原劑量 劑量減少 劑量增加雙胍類原劑量 劑量減少 劑量增加-葡萄糖苷酶抑制劑原劑量 劑量減少 劑量增

9、加胰島素原劑量 劑量減少 劑量增加選用臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查長期醫(yī)囑外科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理 糖尿病飲食記24小時(shí)出入量，測體重測血壓中藥湯劑辨證論治中醫(yī)治療瘡面治療中藥靜脈注射劑口服中成藥西藥胰島素增敏劑原劑量 劑量減少 劑量增加磺酰脲類原劑量 劑量減少 劑量增加雙胍類原劑量 劑量減少 劑量增加-葡萄糖苷酶抑制劑原劑量 劑量減少 劑量增加胰島素原劑量 劑量減少 劑量增加選用心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常指標(biāo)主要護(hù)理工作完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育飲食指導(dǎo)安排陪護(hù)工作晨晚間護(hù)理、夜間巡視完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育飲食指導(dǎo)安排陪護(hù)工作晨晚間護(hù)

10、理、夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間時(shí)間年月日（第710天）年月日（第1114天內(nèi)，出院日）目標(biāo)鞏固治療效果安排出院主要診療工作住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房書寫病程記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案中醫(yī)治療瘡面治療上級醫(yī)師查房確定出院完成查房、出院記錄及出院診斷書評估療效出院后門診復(fù)診及藥物指導(dǎo)主管醫(yī)師擬定隨訪計(jì)劃如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案瘡面門診繼續(xù)治療通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理 糖尿病飲食記24小時(shí)出入量，測體重測血壓中藥湯劑辨證論治中醫(yī)治療瘡面治療外治法中藥靜脈注射劑口服中成藥西藥胰島素增敏劑原劑量 劑量減少 劑量增加磺酰脲類原劑量 劑量減少 劑量增加雙胍類原劑量 劑量減少 劑量增加-葡萄糖苷酶抑制劑原劑量 劑量減少 劑量增加胰島素原劑量 劑量減少 劑量增加選用臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常指標(biāo) 復(fù)查心電圖復(fù)查傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作生命體征的監(jiān)測、出入量記錄疾病進(jìn)展教育飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)治療教育晨晚間護(hù)理、夜間巡視出院宣教交代出院后注意事項(xiàng)藥物指導(dǎo)指導(dǎo)患者門診復(fù)診及治療幫助患者或家屬辦理離院手續(xù)病情變異記錄