下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施

1、下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施作者 : 時(shí)德 ( 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 )下肢深靜脈血栓形成（ Lower extremity Deep Vein Thrombosis， LDVT）是臨床常見的靜脈回流障礙性疾病。 雖然近年來對(duì)DVT的診斷、 治療和預(yù)防有了很大的進(jìn)步，但發(fā)病率仍呈逐年上升的趁勢(shì)1 . Aqulia 報(bào)道 2在美國各種疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸檢的72，每年因肺栓塞死亡的人數(shù)達(dá)50 000 200 000 ，在嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷員中，60并發(fā)下肢DVT。每年因患此病而喪失的勞動(dòng)力大約200 萬人。 Rathbun 等3統(tǒng)計(jì)美國每年新增DVT患者超過 60 萬人，

2、其中 DVT所致的死亡患者總數(shù)接近10 萬人。Heit 等 4 報(bào)道歐美國家對(duì)各自過去30 年人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 每年 DVT的發(fā)病率 1.01.6/1000 人。我國目前尚無 DVT相關(guān)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料，但有資料顯示，DVT有逐年增加的趨勢(shì)。徐寶立等 5 報(bào)道髖部骨折術(shù)后 DVT發(fā)生率達(dá) 16.7 ，呂厚山等 6報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT發(fā)生率為 47.1 。DVT嚴(yán)重時(shí)可引起致命性肺栓塞（Pulmonary embolism ， PE） 7-8， Kahn 等報(bào)道 50左右的 DVT最終發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成后遺癥（Post-thrombotic syndrome， PTS），可見 DVT危

3、害范圍廣且嚴(yán)重，因此，探討LDVT的危險(xiǎn)因素及預(yù)防顯得尤為重要9 。1 下肢深靜脈血栓形成發(fā)生的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的病理生理學(xué)主要包括三個(gè)相關(guān)因素，即Virchow 提出的三要素：（1）血管壁損傷；（2）血流緩慢；（3）血液高凝狀態(tài)。LDVT的危險(xiǎn)因素主要包括：年老、長期臥床、近期施行較大手術(shù)（尤其是下肢、盆腔等手術(shù)時(shí)的長時(shí)間仰臥、長時(shí)間截石位、長時(shí)間肢體制動(dòng)、長時(shí)間坐位）、腦中風(fēng)、惡性腫瘤、骨折、肢體制動(dòng)、妊娠、產(chǎn)褥期、各種慢性病、靜脈曲張、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、膿毒血癥、口服避孕藥、長時(shí)間乘座飛機(jī)、火車、汽車等?？鼓?、蛋白C 和蛋白S的缺乏，以及Vleiden突變導(dǎo)致的抗活化蛋白C

4、 現(xiàn)象所致的遺傳性促血栓因子。高半胱氨酸血癥、某些維生素類如B12、 B6 或葉酸的缺乏。此外，纖溶系統(tǒng)異常、纖維蛋白原缺乏，因子II突變和因子VIII水平的增高也是血栓形成的潛在原因。在某一個(gè)體常是以某一危險(xiǎn)因素為主，也常有其他因素的參與，因而分析主要危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。成年人發(fā)生DVT要具備 2 個(gè)危險(xiǎn)因素，而兒童則往往要具備4 個(gè)以上的危險(xiǎn)因素。Oger 等 10 報(bào)道65 歲以上，以前曾有靜脈血栓史；高危情況（最近3 個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史或下肢外傷史）；惡性腫瘤以及靜脈曲張等5 個(gè)因子是影響DVT發(fā)生的獨(dú)立變量。Virchow 提出靜脈血栓形成的三個(gè)相關(guān)因素，至今仍被各國學(xué)者所公認(rèn)。完整的

5、血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，一旦靜脈壁受到損傷，釋放促凝物質(zhì)，使血小板聚集，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致血栓形成。 內(nèi)膜損傷又可釋放凝血因子III 及其他組織因子， 啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，凝血酶原被激活， 繼而血小板和纖維蛋白以及各種血細(xì)胞共同形成血栓。任何原因?qū)ο轮铎o脈的熱損傷（如手術(shù)中局部滲血，用熱鹽水紗布的加壓）、機(jī)械性損傷（如術(shù)中的牽拉、壓迫）、感染性損傷（如術(shù)后深靜脈旁的軟組織感染）都會(huì)造成靜脈內(nèi)膜的損傷。臨床上常見的術(shù)中靜脈損傷，擠壓、靜脈注射刺激性的藥物如高滲性液體、某些抗癌藥、抗生素等，在同一靜脈處反復(fù)穿刺，靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管、 靜脈置管的各種有創(chuàng)性操作等。這些情況能引起靜脈收縮和內(nèi)膜損傷。

6、導(dǎo)致管壁內(nèi)彈力板斷裂， 使血小板和纖維蛋白沉積，并網(wǎng)羅各種血細(xì)胞而形成血栓， Yanazak 等 11 報(bào)道在綜合醫(yī)院住院期間死于PE 的患者中， 75是因?yàn)槁圆∪缰酗L(fēng)、惡性腫瘤、心肌梗死、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肺部感染者，其肢體活動(dòng)減少，血流緩慢是主要因素。近年來研究表明，乘坐汽車、火車、飛機(jī)等旅行持續(xù)在6 小時(shí)，尤其是較長時(shí)間睡覺者， 由于下肢靜脈血液的滯緩，使靜脈血栓性疾病增加5 倍左右。惡性腫瘤、外傷或麻醉、 手術(shù)、卒中等使局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降。 將患者推向血液高凝狀態(tài)，繼而發(fā)生血栓形成。 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，術(shù)前運(yùn)動(dòng)量已明顯減少，甚至臥床，加之心肺功能下降，使下肢血流處

7、于相對(duì)緩滯狀態(tài)，在接受人工關(guān)節(jié)置換時(shí)還會(huì)因制動(dòng)、麻醉、止血帶的使用， 對(duì)深靜脈的擠壓， 進(jìn)一步加重大血液淤滯，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成12 。胸部、腹部、盆腔，下肢等較大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)可釋放大量組織因子、 凝血酶原、 使血液凝固增加，手術(shù)造成的失血，脫水也可導(dǎo)致血液濃縮。同時(shí)患者的自身因素如高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、心功能不全等可促使患者進(jìn)入高凝狀態(tài)13 。年齡作為 DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 已得到認(rèn)可，While 14 報(bào)道 15 歲人群 DVT發(fā)生率僅為 5/10 萬以下，而80 歲以上人群 DVT發(fā)生率高達(dá)450-600/10 萬。多數(shù)流得病學(xué)調(diào)查認(rèn)為女性口服避孕藥和雌激素治療等可使血液粘度

8、、纖維蛋白原、 X 因子、血小板粘附和聚集增加15。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)到最高峰， 體內(nèi)雌三醇總量可增加到非孕時(shí)的1000 倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生多種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加， 加重了血液高凝狀態(tài)，目的是使產(chǎn)后胎盤剝離面迅速止血，但這種變化也為靜脈血栓形成提供了機(jī)會(huì)16 。Fletcher研究發(fā)現(xiàn)，服用避孕藥者，發(fā)生靜脈血栓的機(jī)會(huì)，比正常婦女大五倍。 從解剖角度上來看，由于左髂總動(dòng)脈在左髂總靜脈前方越過，使左髂總靜脈部分受壓， 腰骶部的前凸使左髂總靜脈后方受壓，因而造成左下肢靜脈的回流較右下肢緩慢。 女性骨盆較寬， 左髂總靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈，造成左下肢

9、靜脈血流更較右下肢緩慢。某些血管相關(guān)性疾病，如血栓閉塞性脈管炎，腹主動(dòng)脈瘤、 下肢靜脈曲張等與DVT的相關(guān)性也逐漸被流行病學(xué)資料所證實(shí)21 ，這可能與這些相關(guān)的血管疾病在Virchow三大相關(guān)因素中扮演了不同的角色有關(guān)。高半胱氨酸與某些血管疾病患者發(fā)生DVT有關(guān)，因?yàn)楦甙腚装彼崮苡绊懩到y(tǒng)和內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血栓形成的阻力，并干擾一氧化氮的血管擴(kuò)張和抗血栓形成的能力。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道大約5的 DVT患者有遺傳因素存在22-24 ，這與體內(nèi)活體蛋白C、蛋白 S、抗凝血酶 -III 缺乏，以及凝血因子 V 基因 1691（ G-A）突變有關(guān)，后者是 DVT發(fā)生最重要的遺傳因素， 雜合子發(fā)生靜脈血栓形成的

10、相對(duì)危險(xiǎn)度是無凝血因子V突變的 3倍，而純合子發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度是無凝血因子V 突變的 80 倍 25 。我國人群 DVT發(fā)病率與遺傳因素的關(guān)系尚不明確。2 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施2.1主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：凡有高危因素者，應(yīng)告知使其認(rèn)識(shí)、了解LDVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及后果，認(rèn)真告知 LDVT的早期癥狀，如有不適應(yīng)及時(shí)就診。有危險(xiǎn)因素患者通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài)26 。大手術(shù)后的患者應(yīng)抬高雙下肢20- 30°，以利于靜脈血液回流，在無禁忌證的情況下應(yīng)早期下床活動(dòng)。有高危因素的以及麻醉未醒前進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，如足踝部?jī)?nèi)外翻，屈伸，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。 其中以主

11、動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用最強(qiáng)，預(yù)防作用最理想27 。按摩雙下肢腓腸肌和比目魚肌，以減少靜脈的淤滯和促進(jìn)靜脈的回流，清醒后鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)，多做深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血流回流。對(duì)于清醒的長期臥床者，若踝關(guān)節(jié)能主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，最能促使靜脈回流28-30。2.2間歇性充氣加壓泵（Intermittent Pneumatic Compression， IPC） IPC 能加速下肢靜脈血流速度， 改善靜脈血液淤滯狀態(tài)，由于 IPC 的增壓和減壓的機(jī)械作用，能產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過深靜脈，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。該方法可增加下肢靜脈血流240，增加下肢動(dòng)脈血流170，手術(shù)時(shí)間超過3

12、小時(shí)的病人，最好從手術(shù)臺(tái)上或手術(shù)當(dāng)天開始。2.3循序減壓彈力襪（Graduated compression scks， GCS）手術(shù)時(shí)間較長者，下肢GCS可限制靜脈過度擴(kuò)張對(duì)預(yù)防LDVT有效。長統(tǒng)彈 力襪（至大腿根部）較短統(tǒng)（膝下）效果佳。該方法可增加深靜脈血流量138，減少LDVT50。IPC 和 GCS方法禁用于以下患者：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；腿部有皮炎、壞疽等小腿皮膚異常情況。2.4藥物治療 31-322.4.1低分子量肝素（ LMWH）皮下注射 LMWH后較長的血漿半衰期（ 150min ）和比較完全的生物活性，每天皮下注射1-2 次，每次 0.3ml-0.4ml ，可

13、獲得預(yù)期的抗凝效果，對(duì)非手術(shù)的、有高危險(xiǎn)因素的患者可采用。使用LMWH不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，且比普通肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率低。施行普通大或中型手術(shù)的患者，術(shù)前不用LMWH，術(shù)中下肢用周圍性充氣加壓泵，術(shù)后12 小時(shí)開始使用LMWH，每日二次直至下床活動(dòng)為止。骨科大型手術(shù)臥床時(shí)間較長者，術(shù)后使用LMWH二周，以后改為口服抗凝藥物。拜阿斯匹林，為環(huán)氧化酶活性抑制劑，通過阻斷TXA2，抑制血小板聚集，常用劑量為 100-325mg。2.4.3鹽酸沙格雷酯（安步樂克）通過抗血小板5HT2 受體來抑制血小板聚集，它不抑制5HT1 和 5HT3 和 5HT4 受體，從而避免了藥物副作用，常用劑量100m

14、g qd-Bid 。2.4.4鹽酸氯吡格雷 （波立維） 能選擇性抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，間接抑制了纖維蛋白與糖蛋白受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集，常用劑量為75mgQD。2.4.5直接 X 因子抑制劑 （利代他班） 為直接 Xa 因子抑制劑， 將 FXa 作為抗凝靶點(diǎn)， 比 UHF和 LMWHS將凝血酶作為靶點(diǎn)是更有效的抗凝策略，一個(gè)分子的FX 能催化形成約 1000 個(gè)凝a血酶分子，常用劑量為10mg qd。2.5預(yù)防經(jīng)濟(jì)艙綜合征可采用以下方法：乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙或火車（硬座和軟座），汽車的旅客，應(yīng)采取以下措施預(yù)防：不要長時(shí)間睡覺，在座位上活動(dòng)雙下肢；多飲水；旅行超過3 4 小時(shí)以上，需預(yù)防性服用抗血小板聚集藥物，如拜阿斯匹林或鹽酸沙格雷酯，建議旅途中使用彈力襪。2.6駕駛?cè)藛T預(yù)防LDVT可采用以下措施：駕駛者尤其是自動(dòng)檔車的駕駛員，DVT多發(fā)生在左下肢， 一方面由于解剖的原因，左髂總靜脈受到左髂總動(dòng)脈從前方受壓，另一方面由于自動(dòng)檔車沒有了離合器，左下肢常處于屈曲、外展、外旋位，使下肢靜脈回流減慢。尸體解剖證明，座位時(shí)髖關(guān)節(jié)的屈曲和外展或內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)的屈曲，造成了腘靜脈的扭曲和折疊，使下肢靜脈回流減慢，因而易發(fā)生LDVT. 為預(yù)防駕車時(shí)發(fā)生LDVT可采用以下措施：在開車時(shí)應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)左